способ диагностики синдрома средней лестничной мышцы

Формула изобретения

Способ диагностики синдрома средней лестничной мышцы путем стимуляционной нейромиографии длинного грудного нерва и регистрации амплитуды М-ответа, отличающийся тем, что нанесение электрического импульса осуществляют в точке между средней и задней лестничными мышцами у основания шеи, М-ответ регистрируют на уровне V - VI ребра по средней аксилярной линии и при значении амплитуды М-ответа менее 1,23 мВ справа и 0,84 мВ слева, повышении коэффициента отношения амплитуды М-ответа здоровой к больной стороне более чем в 1,92, значении скорости прохождения импульса по нерву за пределами диапазона 49,30 - 63,40 м/с справа и 49,47 - 63,56 м/с слева, коэффициенте асимметрии более 7,06% диагностируют синдром средней лестничной мышцы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, конкретно к неврологии? и касается способов диагностики синдромов шейного остеохондроза.

Известен способ диагностики синдромов шейного остеохондроза путем стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ), позволяющий определить длительность латентного периода электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам нерва, величины электрического ответа мышцы на стимуляцию иннервирующего ее нерва и другие электрофизиологические показатели (1). Стандартное определение скорости прохождения импульса состоит в следующем. Стимулирующие импульсы прямоугольной формы длительностью 0.2 - 0.5 мс, имеющие силу тока на 30 - 50% больше той, которая вызывала максимальный электрический ответ мышц, наносят сначала на проксимальную точку исследуемого нерва, а затем на дистальную. Регистрируют М-ответы (вызванный потенциал мышцы), определяют латентные периоды этих ответов. Вычитая из первого времени второе, находят время прохождения импульса от проксимальной точки до дистальной. Измеряют расстояние между точками в миллиметрах и делят на полученное время в миллисекундах. Надлопаточный, подмышечный и другие нервы имеют топографическую особенность - одну точку для электростимуляции. Для этих нервов основной точкой стимуляции является точка Эрба (2). В таких случаях латентность М-ответа косвенно отражает скорость прохождения импульса (СПИ) по нерву, так как включает еще латентность по терминалям. Усредненный скоростной показатель оценивается как отношение расстояния между точкой стимуляции и точкой регистрации М-ответа к его латентности. Обычно М-ответ регистрируют с помощью поверхностных (накожных) электродов, которые более объективно и полно отражают суммарную активность мышцы и не вызывают травматизацию по сравнению с игольчатыми электродами. Амплитуду измеряют от негативного до позитивного пика. Вычисляют следующие показатели: СПИ - скорость прохождения импульса по нерву (м/с).

К_ас - коэффициент асимметрии определяется как отношение разности величины СПИ по одноименным нервам левой и правой (больной и здоровой) стороны к наименьшему из этих показателей, выраженное в процентах:

К_ас=(СПИ_макс-СПИ_мин)100/СПИ_мин (%);

Ам - амплитуда М-ответа (мВ);

Кп/л(з/б)-Ам - коэффициент отношения Ам правой к левой (здоровой к больной) стороне, показывающий соотношение показателя разноименных сторон.

Однако описанный способ не позволяет выявлять и проводить дифференциальную диагностику синдромов шейного остеохондроза, связанных с повреждением нервно-мышечного аппарата: длинный грудной нерв - передняя зубчатая мышца от различных заболеваний, проявляющихся болью в грудной клетке. К ним относятся: ишемическая болезнь сердца, проляпс митрального клапана, острый перикардит; несердечная грудная боль, связанная с заболеваниями пищевода, желудка; миодистонические и нейродистрофические синдромы шейного остеохондроза грудной локализации (лопаточно-реберный синдром, синдром передней грудной стенки, синдром малой грудной мышцы, межлопаточный болевой синдром).

Целью предлагаемого изобретения является устранение недостатков прототипа, а именно выявление и дифференциальная диагностика синдромов шейного остеохондроза, связанных с повреждением нервно-мышечного аппарата: длинный грудной нерв - передняя зубчатая мышца от различных заболеваний, проявляющихся болью в грудной клетке.

Поставленная цель достигается тем, что проводят стимуляционную нейромиографию длинного грудного нерва и регистрируют амплитуду М-ответа, причем нанесение электрического импульса осуществляют в точке между средней и задней лестничными мышцами у основания шеи с регистрацией М-ответа на уровне V-VI ребра по средней аксиллярной линии и при значении амплитуды менее 1,23 мВ справа и 0,84 мВ слева, повышении коэффициент отношения амплитуды М-ответа здоровой к больной стороне более чем в 1,92, значении скорости прохождения импульса по нерву за пределами диапазона 49,30-63,40 м/с справа и 49,47-64,56 м/с слева, коэффициенте асимметрии более 7,06 % диагностируют повреждение нервно-мышечного аппарата: длинный грудной нерв - передняя зубчатая мышца (табл. 1, 2).

Отличие предлагаемого способа от известного заключается в том, что при стимуляционной нейромиографии нанесение электрического импульса осуществляют в точке между средней и задней лестничными мышцами у основания шеи с регистрацией М-ответа на уровне V-VI ребра по средней аксиллярной линии и при значении амплитуды менее 1,23 мВ справа и 0,84 мВ слева, повышении коэффициента отношения амплитуды М-ответа здоровой к больной стороне более чем в 1,92, значении скорости прохождения импульса по нерву за пределами диапазона 49,30-63,40 м/с справа и 49,47-64,56 м/с слева, коэффициенте асимметрии более 7,06% диагностируют повреждение нервно-мышечного аппарата: длинный грудной нерв - передняя зубчатая мышца.

Отличительные признаки в заявляемой совокупности проявили новый неизвестный ранее положительный эффект: впервые обнаружено, что стимуляционная нейромиография при нанесении электрического импульса в точке между средней и задней лестничными мышцами у основания шеи с регистрацией М-ответа на уровне V-VI ребра по средней аксиллярной линии и при значении амплитуды менее 1,23 мВ справа и 0,84 мВ слева, повышении коэффициента отношения амплитуды М-ответа здоровой к больной стороне более чем в 1,92, значении скорости прохождения импульса по нерву за пределами диапазона 49,30-63,40 м/с справа и 49,47-64,56 м/с слева, коэффициенте асимметрии более 7,06% диагностируют повреждение нервно-мышечного аппарата: длинный грудной нерв - передняя зубчатая мышца.

С учетом вышеизложенного следует считать заявляемое изобретение соответствующим критерию "существенные отличия".

Сущность способа заключается в следующем: у пациента в положении сидя проводят стимуляционную нейромиографию с нанесением электрического импульса прямоугольной формы длительностью 0,1 мс в точке между средней и задней лестничными мышцами у основания шеи в месте выхода длинного грудного нерва силой тока на 30-50% больше той, которая вызывала максимальный электрический ответ мышц: регистрируют М-ответ передней зубчатой мышцы на уровне V-VI ребра по средней аксиллярной линии поверхностным пластинчатым отводящим электродом (ширина пластинки 5 мм, фиксированное межэлектродное расстояние 20 мм), расположенным по ходу нерва, проксимально - активный электрод; отводящий электрод пациент плотно прижимает противоположной рукой к зубчатой мышце или для плотного прижатия под фиксирующую резиновую ленту над электродом подкладывается тканевой валик толщиной 2-3 см, длина нерва замеряется линейкой типа штангенциркуля по кратчайшему пути от точки наношения стимула до отводящего электрода. Вычисляются показатели: амплитуда М-ответа от негативного до позитивного пика, СПИ по нерву, Кас, Кз/б-Ам и по их цифровым значениям диагностируют больного.

Для лучшего понимания сущности изобретения предлагаем конкретные примеры осуществления способа.

Пример 1. Больной М., 29 лет, обратился в неврологическое отделение с жалобами на тупые боли в плечевом суставе с иррадиацией в руку, лопатке справа, возникающие ночью во время сна, а также при нагрузке во время тренировок. Беспокоят около 1,5 месяцев. М. около 15 лет занимается скалалазанием и является кандидатом в мастера спорта. Статус при обращении: общее состояние удовлетворительное; артериальное давление 118/66, пульс 64. Мышечная система развита удовлетворительно. Движения в шейном отделе в полном объеме, безболезненны: сгибание 75^o, разгибание 75^o; наклон вправо 68^o, влево 66^o; поворот вправо 70^o, влево 70^o. Движения в плечевых суставах в полном объеме, однако, при отведении справа возникает боль в области сустава. Лопатки псевдокрыловидные: хорошо контурируются на фоне отсутствия подкожного жирового слоя при достаточной силе трапециевидных, ромбовидных, зубчатых мышц справа и слева. При определении силы зубчатой, дельтовидной мышцы возникает боль в плече. Напряжение передней, средней лестничной мышц 1 степени с незначительной болезненностью. Выраженная болезненность ключично-акромиального сочленения справа. Легкая болезненность мышц правого плеча, включая переднюю зубчатую мышцу. Поверхностная и глубокая чувствительность не изменена; сухожильные и периостальные рефлексы живые, симметричные; патологических кистевых и стопных рефлексов не отмечается. На рентгенограммах шейного отдела в прямой, боковой проекциях и при максимальном разгибании отклонений от нормы не выявлено. На рентгенограммах плечевых суставов отмечается остеофит большого бугорка плечевой кости справа. Результат ЭНМГ: СПИ длинного грудного нерва справа 55,8 м/с, слева 54,8 м/с, К_ас 1.82%, Ам справа 2,27 мВ, Ам слева 1,91 мВ, Кз/б-Ам 0,84 (смотри фиг. 1).

На основании жалоб на боли преимущественно в правом плече, болезненности мягких тканей правого плечевого сустава и ключично-акромиального сочленения, активно участвующих при пробах на силу мышц и служащих источником боли, рентгенологических данных за артроз сустава, отсутствия вертебрального синдрома, выставляется диагноз: "Посттравматический остеоартроз правого плечевого сустава 1 ст., остеофит большого бугорка плечевой кости, умеренно выраженный болевой синдром".

Явных клинических симптомов и нейромиографических данных за поражение зубчатой мышцы нет, показатели ЭНМГ соответствуют границам нормы (табл. 1, 2).

Пример 2.

Больная P. , 58 лет, поступила в неврологическое отделение 15.04.1999 с жалобами на боль в шее с иррадиацией в лопатки преимущественно слева, слабость в левой руке из-за боли в плече при ношении незначительной тяжести. Боль тупая, иногда приступообразная. Не интенсивные метеозависимые приступы длятся 1-3 дня. Боль в левом плече, лопатке беспокоит около 8 лет после перенесенного мелкоочагового инфаркта миокарда. Страдает шейным остеохондрозом с 35 лет. Статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное; внутренние органы без особых отклонений от нормы; артериальное давление 130/90, пульс 62, частота дыхания 15. Лопатки асимметричны - нижний угол слева плотно прилежит к грудной клетке. Поворот головы влево 68^o, вправо 45^o. Движения в левом плечевом суставе отведения, сгибания, разгибания в полном объеме, но при максимальном отведении незначительная тянущая боль в грудной клетке сбоку; заведение руки за спину - до уровня IV поясничного позвонка. Гипотрофия, уплотнение нижней порции и выраженная слабость передней зубчатой мышцы слева. Напряжение и болезненность средней лестничной мышцы 2 степени. Болезненность проекции места прикрепления передней лестничной слева в I межреберье 2 степени. Незначительная болезненность периартикулярных тканей левого плечевого сустава. Сухожильные рефлексы средней живости, симметричны. Патологических кистевых и стопных рефлексов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не изменена. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в прямой, боковой проекциях и при максимальном разгибании: лордоз отсутствует, снижена высота дисков CV-CVI-CVII с краевыми разрастаниями тел, субхондральным склерозом, унковертебральным артрозом и частичным обызвествлением связок. Легкая левосторонняя асимметрия среднешейного отдела. На рентгенограмме плечевых суставов остеопороз головки плечевой кости слева, краевые разрастания суставных впадин. ЭКГ - ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. ЭКГ в пределах возрастной нормы. Диффузные изменения левого желудочка. Анализ крови: Hb-137, Эр-4.5, Лейк-4.4, СОЭ-10, П/Я-3, С/Я-61, Л-29, М-4, ЭОЗ-3; АЛАТ-0.64, АСАТ-0.33. Заключение кардиолога: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1991). H1. Результат ЭНМГ: СПИ длинного грудного нерва справа 47,9 м/с, слева 51,4 м/с, К_ас 7.31%, Ам справа 1,2 мВ, Ам слева 0,44 мВ, Кз/б-Ам 2,73 (смотри фиг. 2).

На основании сложной клинической картины у больной определяется вертебральный синдром с миотонией передней и больше средней лестничных мышц и ограничением движений в шейном отделе, связанных с их растяжением. Данные мышцы болезненны, уплотнены за счет нейродистрофии, обусловленной длительным шейным остеохондрозом (более 20 лет), что также подтверждают выраженные рентгенологические изменения позвоночно-двигательных сегментов CV-CVI-CVII. Отмечается заинтересованность вегетативного аппарата тканей левого плеча, обусловленная ишемической болезнью сердца и шейным остеохондрозом. Дисфункция вегетативного аппарата проявляется остеопорозом головки плечевой кости, периартрозом тканей плечевого сустава с соответствующим ограничением движения (заведение руки за спину) и болезненностью, а также метеозависимостью беспокоящих болей. Гипотрофия передней зубчатой мышцы с элементами контрактуры, что выражается в уплотнении мышечных волокон и притягивании к грудной клетке нижнего угла лопатки, определяет ее слабость и ограничение движения в левой конечности, связанного с растяжением мышечных волокон данной мышцы. Органическое поражение передней зубчатой мышцы определяется при стимуляционной нейромиографии длинного грудного нерва, что особенно выражается в низкой Ам слева 0,44 мВ, сниженной в 2,73 раза по сравнению со здоровой стороной по Кз/б-Ам. Таким образом, диагноз больной: "ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, H1; синдром средней лестничной мышцы с преимущественной контрактурой передней зубчатой мышцы в сочетании с плечелопаточным периартрозом слева, обусловленные шейным остеохондрозом CV-CVI-CVII с краевыми разрастаниями тел, субхондральным склерозом и унковертебральным артрозом. Остеопороз головки плечевой кости, краевые разрастания суставных впадин. Незначительный болевой синдром. Хроническое медленно-прогрессирующее течение" (табл. 1, 2).

Пример 3.

Б-ой Я., 29 лет рост 189 см, вес 86 кг, поступил в неврологическое отделение 7.04.1997 с жалобами на тупую боль в шее, грудной клетке, плечевом суставе, лопатке слева, слабость в руке, возникающая при ношении тяжести. Острые приступы начинаются с чувства жара, сопровождаются потливостью, затруднением дыхания. Самочувствие несколько улучшается после приема нитроглицерина через 30-40 минут, но боли в шее и плече не проходят длительное время. Острые приступы возникали дважды за время заболевания, были спровоцированы ездой в транспорте. Периодическая боль в шейном отделе позвоночника беспокоит около 3-х лет. Обращался к врачу кардиологу, однако подозрение на заболевание сердца не подтвердилось, показатели ЭКГ были в пределах нормы. Последнее обострение отмечает 3 месяца назад, по поводу чего лечился в неврологическом отделении с незначительным улучшением. Статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное; внутренние органы без особых отклонений от нормы; артериальное давление 130/80, пульс 70, частота дыхания 17. S-образный сколиоз 1 степени с левосторонней асимметрией в грудном отделе, наклон головы влево. Ограничение движений в шейном отделе за счет натяжения преимущественно средней лестничной мышцы слева: поворот вправо 30^o, влево 35^o, наклон вправо 40^o, влево 70^o. Крыловидная лопатка слева легкой степени. Гипотрофия ромбовидной, зубчатой мышцы слева с выраженной слабостью. При вращении плечевыми суставами круговое движение затруднено, определяется ключично-реберный щелчок слева. Напряжение лестничных мышц слева 2 степени, болезненность средней лестничной 3 степени. Напряжение и болезненность большой грудной мышцы слева 2 степени. Черепно-мозговые нервы в норме. Патологических рефлексов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не изменена. На рентгенограммах шейного отдела в прямой и боковой проекциях кифоз среднешейного отдела на уровне CIII, снижение высоты CVI-CVII, унковертебральный артроз CV-CVI, CVI-CVII, утолщение поперечных отростков CVII. Анализ крови: Hb-148, Эр-4.9, Лейк-6.6, СОЭ-5, П/Я-2, С/Я-61, Л-30, М-5, ЭОЗ-2. ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси. Результат ЭНМГ: СПИ длинного грудного нерва справа 73,5 м/с, слева 67,6 м/с, К_ас 8.82%, Ам справа 6,54 мВ, Ам слева 0,77 мВ, Кз/б-Ам 8,49 (смотри фиг. 3).

У пациента предполагается поражение передней зубчатой мышцы по типу пареза с развитием крыловидной лопатки и выраженной слабостью, что отчетливо выявляется при ЭНМГ исследовании по низкой Ам слева 0,77 мВ и очень высокому Кз/б-Ам 8,49.

Диагноз больного: "Синдром средней лестничной мышцы с парезом передней зубчатой мышцы, пекталгией слева, обусловленные шейным остеохондрозом сегментов CV-CVI, CVI-CVII с унковертебральным артрозом. Утолщение поперечных отростков CVII, S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника 1 ст. с кифозированием среднешейного отдела. Хроническое редко рецидивирующее течение, затянувшееся обострение. Умеренный болевой синдром" (табл. 1, 2).

Пример 4.

Б-ая Ч. , 41 лет. Обратилась в неврологическое отделение 24.11.1998 с жалобами на боли в правой половине грудной клетки. 28 октября 1998 года, вечером, после длительного неприятного ощущения в надключичной области возникла острая сжимающая боль в правом плечевом суставе с иррадиацией в лопатку. Боль провоцировалась дыханием, резким движением руки и поворотом туловища, вынуждала занимать положение стоя. После вызова скорой помощи и инъекции анальгина с димедролом состояние улучшилось на 2 часа. Через 3-4 дня боль стала менее острой и сохраняется до настоящего времени. Боль в межлопаточной области беспокоит около 10 лет. В период беременности в 1973 году страдала токсикозом и нефропатией. 1,5 года назад был диагностирован хронический тиреоидит. Статус при обращении: общее состояние удовлетворительное; внутренние органы без особых отклонений от нормы; артериальное давление 118/80, пульс 68. Не смотря на выраженность подкожно жирового слоя, отмечается легкая степень крыловидной лопатки справа, псевдоопухоль Ковтуновича. Наклон головы вправо. Ограничение движений в шейном отделе за счет натяжения лестничных мышц справа: поворот вправо 60^o, влево 55^o, наклон вправо 44^o, влево 38^o. Также наблюдаются асимметричные изменения со стороны мышц следующего характера: выраженная атрофия, болезненность 3 степени и слабость передней зубчатой мышцы в аксиллярной области справа, напряжение и болезненность подлопаточной мышцы, выраженное напряжение с болезненностью 3 степени средней лестничной мышцы с иррадиацией в лопатку. Глубокие рефлексы с правой руки несколько повышены. Патологических кистевых и стопных рефлексов нет, поверхностная и глубокая чувствительность не изменена. На рентгенограммах шейного отдела в прямой, боковой проекциях и при максимальном разгибании: лордоз сглажен, уменьшена высота диска CV-CVI, спондилез, спондилоартроз CIV, CV, CVI. Ротация позвонков среднешейного отдела влево. S-образная асимметрия шейно-грудного отдела позвоночника с латерализацией среднешейного отдела вправо. Результат ЭНМГ: СПИ длинного грудного нерва справа 65.3 м/с, слева 61,2 м/с, К_ас 6,7 %, Ам справа 0,45 мВ, Ам слева 1,8 мВ, Кз/б-Ам 4 (смотри фиг. 4).

На основании острого начала болевого синдрома справа, связанного в острый период с мышцами лопатки, плеча, предполагается их вазонейральный патогенез поражения за счет компрессионного влияния средней лестничной мышцы на длинный грудной нерв и поперечную артерию шеи (3). Не случайно острая боль провоцировалась растяжением волокон мышцы, которое возможно как при дыхании, так и при движении туловища, руки (мышца прикрепляется от внутреннего края лопатки ко II-IX ребру и участвует в удержании лопатки при этих движениях). Напряжение и нейродистрофия средней лестничной мышцы с формированием отечности, лимфостаза надключичной области (псевдоопухоль Ковтуновича) обусловлена хроническим процессом - остеохондрозом CV-CVI, о чем говорят анамнез межлопаточного болевого синдрома около 10 лет и выраженные рентгенологические изменения со стороны шейных позвонков в виде спондилеза, спондилоартроза. Поражение зубчатой мышцы справа отчетливо выявляется при ЭНМГ длинного грудного нерва по низкой Ам справа 0,45 мВ и высокому Кз/б-Ам 4.

Диагноз больной: "Синдром средней лестничной мышцы с выраженной атрофией передней зубчатой мышцы справа, обусловленные остеохондрозом CV-CVI, спондилезом, спонилоартрозом. Острая стадия, фаза регресса" (табл. 1, 2).

Исследования проводили на 33 больных с болями в области лопатки, грудной клетки, группа контроля составила 11 человек. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Результаты исследований приведены в таблицах 1, 2. В таблице 1 показано, что средняя СПИ по нерву достоверно не отличалась как между группами больных и здоровых, так и в группе больных между больной и здоровой и в группе здоровых между правой и левой стороной. Однако у больных К_ас-СПИ был достоверно выше, чем у здоровых (P < 0,01), что может указывать на разные функциональные состояния нерва, отражающие стадию ирритации или компрессии, а также на разные виды нейропатии - демиелинизирующая или аксональная. Более низкий показатель Ам у здоровых слева (P < 0,05) показывает имеющуюся функциональную асимметрию развития нервно-мышечного аппарата: длинный грудной нерв - передняя зубчатая мышца. У больных было получено значительное снижение амплитуды М-ответа с больной стороны (0,760,10 мВ) по сравнению с группой здоровых (P < 0,01), а также с противоположной стороной (P < 0,05). На одностороннее снижение Ам у больных указывает более высокий Кз/б (P < 0,05). Таким образом, при стимуляционной элекронейромиографии нервно-мышечного аппарата (длинный грудной нерв - зубчатая мышца) основными параметрами оценки являются: СПИ, К_ас, Ам, Кз/б-Ам. По этим средним показателям группы здоровых с учетом показателей группы больных составлен диапазон норм (по 1-ому сигмальному отклонению) (смотри табл. 2).

Таким образом, предлагаемый способ позволяет выявлять синдромы шейного остеохондроза, связанные с повреждением нервно-мышечного аппарата: длинный грудной нерв - передняя зубчатая мышца, а также проводить их дифференциальную диагностику с различными заболеваниями, проявляющимися болью в грудной клетке (ишемическая болезнь сердца, проляпс митрального клапана, острый перикардит; несердечная грудная боль связанная с заболеваниями пищевода, желудка; миодистонические и нейродистрофические синдромы шейного остеохондроза грудной локализации: лопаточно-реберный синдром, синдром передней грудной стенки, синдром малой грудной мышцы, межлопаточный болевой синдром).

Список литературы:

1. Кипервас И. П., М.В.Лукьянов. Периферические туннельные синдромы. - Москва, - 1991, С. 31.

2. Бадалян Л. О. , Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. - Москва: Медицина, - 1986, С. 48.

3. Попелянский Я.Ю. Скаленусно-вазонейральный механизм развития синдрома Персонейдж-Тернера // Казанский мед. журнал, - 1996, Т77, N 4, С.269-273.