способ прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда

Формула изобретения

Способ прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда путем определения сократительной способности левого желудочка по значению фракции выброса, отличающийся тем, что дополнительно определяют индекс нарушения локальной сократимости, причем фракцию выброса и индекс нарушения локальной сократимости определяют по меньшей мере дважды в течение первой недели инфаркта миокарда, и при повышении значений фракции выброса и отсутствии снижения индекса нарушения локальной сократимости прогнозируют развитие сердечной недостаточности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки прогноза развития сердечной недостаточности (СН) у больных инфарктом миокарда (ИМ).

Одной из главных целей медикаментозной терапии больных ИМ является профилактика осложнений, в том числе сердечной недостаточности, приводящая к увеличению выживаемости. Необходимость выявления группы пациентов высокого риска, проведения этим больным более активных лечебных мероприятий требует оценки прогноза течения раннего постинфарктного и отдаленного периодов. Определение риска развития сердечной недостаточности и предписание соответствующих прогнозу лечебных программ представляется наиболее актуальным на этапе стационарного лечения больных инфарктом миокарда (до 21-го дня), которое проводится в специализированных кардиологических отделениях.

Известно, что степень дисфункции левого желудочка (ЛЖ) у больных, перенесших ИМ, позволяет выделить пациентов, предрасположенных к осложнениям, включающим застойную СН, и является важнейшим фактором последующей выживаемости. Наиболее информативным параметром глобальной сократимости ЛЖ считается фракция выброса, определенная по модифицированному методу Simpson, в то время как выраженность нарушений локальной сократимости традиционно оценивается по индексу нарушения локальной сократимости (ИНЛС).

Известен способ прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда путем определения сократительной способности левого желудочка по значению ИНЛС, определенного в ранние сроки инфаркта миокарда (1-6 сутки). Высокое значение ИНЛС, полученное при эхокардиографическом (ЭХО-КГ) исследовании в ранний постинфарктный период, является неблагоприятным прогностическим фактором, предиктором развития СН (Abrams O.S., Starling M. R., Crowford M.H., O"Rourke R.A. Value of noninvasive techniques for predicting early complications in patients with clinical class II acute myocardial infarction // Am. Coll. Cardiol. - 1983. - N 2. - P. 818-825).

Известен способ прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда путем определения сократительной способности левого желудочка по значению фракции выброса (Visser C.A., Kan G., Metzler R.S., Koolen J.J., Dunning A.J. Incidence, timing and prognostic value of left ventricular aneurysm formation after acute myocardial infarction: a prospective, serial echocardiographic study of 158 patients // Am. J. Cardiol. - 1986.- N 57. - P. 729-732). Было показано, что сниженная глобальная систолическая функция ЛЖ с фракцией выброса в госпитальный период меньше 40%, формирование аневризмы ЛЖ и раннее расширение зоны инфаркта являются неблагоприятными прогностическими факторами для развития СН.

Однако оценка сократительной способности в очень ранние сроки после ИМ может неадекватно отражать тяжесть повреждения. В качестве возможной причины указанного несоответствия отмечается наличие компенсаторной гиперкинезии нормально перфузируемого миокарда, которое сказывается на глобальной сократительной способности ЛЖ в ранний постинфарктный период. В случае гиперкинезии невовлеченных сегментов степень выраженности нарушения локальной сократимости на их фоне преувеличивается, а показатели глобальной сократительной способности могут быть завышенными. С уменьшением локальной гиперкинезии в течение нескольких недель обнаруживается реальное влияние ИМ на глобальную и регионарную систолическую функцию. Вторым моментом, затрудняющим оценку сократимости, является станнирование миокарда по периферии участка некроза, вследствие которого изначальный размер зоны инфаркта преувеличивается из-за преходящей потери механической функции жизнеспособными миоцитами. Таким образом, ультразвуковое исследование, выполненное в ранние сроки ИМ, не позволяет отличить временные нарушения сократимости, вызванные ишемией, от последствий некроза. Однократное исследование функции ЛЖ в ранние сроки ИМ может исказить степень повреждения вследствие расширения зоны гипокинезии за счет станнированного миокарда с одной стороны и компенсаторного гиперкинеза невовлеченных сегментов с другой. Влияние данных феноменов на результаты оценки глобальной и локальной сократимости зависит от баланса между двумя указанными факторами. Из литературных данных (Van Reet R.E., Quinones M.A., Pouner L.R., Nelson J.G., Waggoner A.D., Kanon D., Lubetkin S. J. , Pratt C.M., Winters W.L.Jr. Comparison of two-dimensional echocardiography with gated radionuclide ventriculography in the evaluation of global and regional left ventricular function in acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. - 1984. - N 4. - P. 243-251) известно, что у части пациентов степень нарушений сократимости, обнаруженных на ранних сроках ИМ, уменьшается при повторных исследованиях, в то время как примерно у 20% пациентов нарастает, и лишь у 49% пациентов сохраняется неизмененной. У 1/3 пациентов в этом исследовании имело место значительное изменение ФВ через 6 недель. У 19% больных с последующим ухудшением функции левого желудочка исходная ФВ была выше, чем предполагалось по выраженности дефекта перфузии (компенсаторная гиперкинезия). 16% пациентов с последующим улучшением функции левого желудочка имели меньшие дефекты перфузии при непропорционально низких исходных значениях ФВ (эффект станнирования). Исследователи полагают, что ни выраженность ранних нарушений локальной сократимости, ни степень ухудшения глобальной функции ЛЖ недостаточно показательны в отношении прогноза развития СН. Таким образом, требуют уточнения количественные критерии прогноза и оптимальные сроки проведения исследований, так как характер приспособительных компенсаторно-адаптационных реакций оказывает существенное влияние на абсолютные значения большинства эхокардиографических параметров.

В основу изобретения положена задача создать способ прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда, учитывающий характер приспособительных компенсаторно-адаптационных реакций за счет оценки соотношения показателей локальной и глобальной сократимости левого желудочка и динамики этого соотношения.

Поставленная задача решается тем, что в способе прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда путем определения сократительной способности левого желудочка по значению фракции выброса, согласно изобретению дополнительно определяют индекс нарушения локальной сократимости, причем фракцию выброса и индекс нарушения локальной сократимости определяют, по меньшей мере, дважды в течение первой недели инфаркта миокарда, и при повышении значений фракции выброса и отсутствии снижения индекса нарушения локальной сократимости, прогнозируют развитие сердечной недостаточности.

Определение фракции выброса и индекса нарушения локальной сократимости ЛЖ, по меньшей мере, дважды в течение первой недели инфаркта миокарда позволяет учитывать как соотношение показателей локальной и глобальной сократимости, так и динамику этого соотношения, и дать критерии развития сердечной недостаточности с учетом основных компенсаторно-адаптационных реакций в острый период ИМ.

Способ прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных инфарктом был разработан на основании годового проспективного наблюдения за 62 пациентами, перенесшими ИМ. Среди них - 42 мужчины (68%) и 20 женщин (32%). Возраст пациентов от 36 до 73 лет (средний возраст - 579,8 лет). Гипертоническая болезнь имела место у 45 больных (72,5%). Инфаркт миокарда в анамнезе имели 11 человек (18%).

Ежедневно в течение первых семи суток инфаркта миокарда, затем на 14-е, 21-е, 28-е сутки от начала заболевания и на амбулаторном этапе через 3, 6, 9, 12 месяцев после ИМ по стандартной методике на приборе "Vingmed CFM-800" (Sonotron) выполняли ультразвуковое исследование. Определяли функциональные параметры: фракция выброса ЛЖ по методу Simpson, индекс нарушения локальной сократимости.

Статистическую обработку полученных данных производили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ BMDP. Оценку количественных показателей сократимости миокарда производили на компьютере "Macintosh" с помощью пакета специализированных программ EchoPAC.

Обследованные больные не получали активной фибринолитической терапии и не имели на момент исследования клинически выраженных проявлений сердечной недостаточности. Всем пациентам назначали нитраты пролонгированного действия и аспирин. Больные, не имеющие значительного снижения фракции выброса, при отсутствии противопоказаний получали -адреноблокаторы. В течение года после ИМ осуществляли проспективное динамическое наблюдение за больными с оценкой динамики клинических и эхокардиографических показателей. К концу срока наблюдения в соответствии с критериями нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) у 41 больного (66%) были обнаружены признаки СН, причем у 36 человек (58%) определялись признаки СН I-II функционального класса, а у 5 человек (8%) была диагностирована СН Ill-IV функционального класса. На основании этих данных были определены критерии прогноза.

Способ осуществляют следующим образом.

На стационарном этапе лечения проводят эхокардиографическое исследование, по меньшей мере, дважды: на 1-2-е и 3-7-е сутки заболевания. Регистрацию изображения производят в М-, В-, импульсно-волновом и постоянно-волновом режимах на магнитно-оптический диск с синхронной записью ЭКГ. Эхо-кардиографическое исследование производят из парастернального доступа по длинной и короткой осям левого желудочка, в верхушечных 4-камерной и 2-камерной позициях, в апикальной позиции по длинной оси ЛЖ. Расчет систолического и диастолического объемов ЛЖ производят по методу дисков. Для вычисления объема ЛЖ используют изображения в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: в апикальной 4-камерной и в апикальной 2-камерной позициях. В обеих проекциях ЛЖ делят на 20 равных по высоте дисков; площади дисков суммируют, сумму умножают на длину ЛЖ. Для расчетов объемов ЛЖ используют формулу



где a_i - ширина основания диска в апикальной 2-камерной позиции,

b_i - ширина основания диска в апикальной 4-камерной позиции,

L -длина полости ЛЖ.

Фракцию выброса (LVEF) ЛЖ вычисляют по формуле



где КДО - конечно-диастолический объем,

КСО - конечно-систолический объем.

Состояние локальной сократимости оценивают в двухмерном режиме при визуализации сердца из парастернального доступа по длинной и короткой осям левого желудочка и в апикальной 2- и 4-камерной позициях. Для выявления и определения выраженности локальных нарушений сократимости оценивают амплитуду движения миокарда, степень его систолического утолщения, соотношение сократимости различных отделов ЛЖ, учитывают эхоструктуру миокарда. Для описания выявленных нарушений локальной сократимости и количественного их выражения используют предложенное Американской ассоциацией кардиологов деление миокарда на 16 сегментов. Сократимость каждого сегмента оценивают в баллах:

Нормальная сократимость - 1 балл

Гипокинезия - 2 балла

Акинезия - 3 балла

Дискинезия - 4 балла

Аневризматическое расширение - 5 баллов

Недостаточно четко визуализирующиеся сегменты не оценивают. Сумму баллов делят на общее число исследованных сегментов и получают индекс нарушения локальной сократимости - ИНЛС. Критерием развития сердечной недостаточности является повышение значений фракции выброса и отсутствие снижения индекса нарушения локальной сократимости в течение первой недели инфаркта миокарда.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной К. , 59 лет, острый трансмуральный ИМ в области передней стенки ЛЖ от 24.04.1996 г. При эхокардиографическом исследовании 24.04.1996 г. фракция выброса составила 41%, ИНЛС - 1,76. Исследование 26.04.1996 г. : ФВ - 46%, ИНЛС -1,8. Динамика показателей - повышение значений фракции выброса и повышение значений ИНЛС в течение первой недели ИМ свидетельствует о возможности развития СН, что подтвердилось при амбулаторном наблюдении за больным. Исследование 30.08.1996 г. - ФВ-31%, ИНЛС - 1,92. По данным клинического и инструментального исследований - признаки сердечной недостаточности III функционального класса по NYHA.

Пример 2. Больной А., 42 лет, острый трансмуральный ИМ в области передней стенки ЛЖ и верхушки от 08.11.1995 г. При эхокардиографическом исследовании 08.11.1995 г. фракция выброса составила 37%, ИНЛС - 1,7. Исследование 11.11.1995 г.: ФВ - 48%, ИНЛС - 1,3. Динамика показателей фракции выброса - повышение на 4-е сутки и ИНЛС - снижение на 4-е сутки, свидетельствует о благоприятном прогнозе. Последующее амбулаторное наблюдение за пациентом подтвердило правильность прогноза. Исследование 16.04.1996 г. - ФВ - 49%. ИНЛС - 1,25. По данным клинического и инструментального исследований - без признаков сердечной недостаточности.

Использование предложенного способа позволяет прогнозировать развитие сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда с учетом характера приспособительных компенсаторно-адаптационных реакций за счет оценки соотношения показателей локальной и глобальной сократимости левого желудочка и динамики этого соотношения.