способ хирургического лечения первичной глаукомы

Формула изобретения

Способ хирургического лечения первичной глаукомы, предусматривающий образование конъюнктивального лоскута, поверхностного склерального лоскута, иссечение под ним участка фиброзной капсулы глаза, содержащего трабекулу и склеральный синус, периферической иридэктомии и введение дренажа между слоями склеры, отличающийся тем, что в качестве дренажа используют полиакриламидный гидрогель, 0,02 - 0,03 мл которого вводят между слоями склеры, а 0,04 - 0,06 мл дополнительно вводят в субтеноново пространство над склеральным лоскутом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается хирургического лечения глаукомы.

Глаукома является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии, так как медико-социальные последствия этого тяжелого заболевания органа зрения связаны с ростом инвалидизации и необратимой слепоты, наблюдаемых в большинстве стран мира.

Хирургическое вмешательство занимает важное место в комплексном лечении глаукомы. Однако у части больных в различные сроки после операции наблюдаются рецидивы повышения внутриглазного давления. Частота нарушения компенсации внутриглазного давления после антиглаукоматозных операций колеблется от 1,7 до 53% (Бабушкин А.Э. Повторные антиглаукоматозные фистулизирующие операции //Вест. офтальмол. - 1990 г. - N 2. - с. 74 -77). В повторных хирургических вмешательствах нуждается от 3,2 до 30% больных (Нестеров А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. О повторных фистулизирующих операциях при открытоугольной глаукоме // Вест. офтальмол. - 1990 г. - N 1. - с. 7-10.). Одной из основных причин гипотензивной неэффективности подобных операций является избыточное рубцевание зоны вмешательства.

Было предложено множество способов решения этой проблемы. Так, А.А. Каспаровым и П.И. Мусаевым был предложен "Способ проведения операции при глаукоме" (а.с. СССР N 1152585., БИ N 16, 1985 г., A 61 F 9/00), который предусматривает проведение антиглаукоматозных операций в сочетании с интрасклеральной капсулопластикой. Недостатками предложенного способа являются сложности, связанные с использованием донорского материала (задней капсулы хрусталика), а именно: проблемы хранения, консервирования, возможность развития аллергических реакций на чужеродную ткань, а также достаточно быстрое рубцевание созданных путей оттока внутриглазной жидкости.

Известен "Способ лечения открытоугольной глаукомы" (П.И.Лебехов, С.С. Сапоровский, С.С. Астахов, С.Ю. Науменко, З.П. Пухова, а.с. СССР N 1532034, БИ N 48, 1989 г., A 61 F 9/00) путем имплантации дренажа в виде "гребенки" из коллагена между слоями склеры. Недостатками данного метода являются сложность конструкции дренажа, возможность развития гипотонии в раннем послеоперационном периоде и рецидивов повышения внутриглазного давления в последующем, связанных с рубцеванием тканей глаза вокруг дренажа.

Наиболее близким техническим решением, избранным в качестве прототипа, является способ хирургического лечения глаукомы с применением дренажа (Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.Э., Копаева С.В. Эффективность глубокой склерэктомии с применением дренажа из гидрогеля в отдаленном периоде наблюдения // Офтальмохирургия - 1998 г. - N 2. - с. 28- 31.). Данный способ предусматривает образование конъюнктивального лоскута, поверхностного склерального лоскута, иссечение под ним участка фиброзной капсулы глаза, содержащего трабекулу и склеральный синус, периферической иридэктомии, а также введение дренажа между слоями склеры. Дренаж представляет собой изогнутую пластину прямоугольной формы, изготовленную из гидрофильного гидрогеля. В ходе операции один конец дренажа фиксируют к склере, а противоположный - имплантируют в переднюю камеру. Недостатком данного способа является избыточное рубцевание тканей глаза по ходу формирующихся путей оттока, нарушение оттока внутриглазной жидкости и повышение внутриглазного давления, а также развитие пролежней тканей глаза вокруг дренажа в связи с несоответствием размеров и конфигурации склерального вместилища и дренажа в каждом конкретном случае и локальным механическим давлением последнего на окружающие ткани.

Целью настоящего изобретения является предупреждение процессов избыточного рубцевания и нормализация внутриглазного давления после проведения антиглаукоматозных операций.

Указанная цель достигается путем образования конъюнктивального лоскута, поверхностного склерального лоскута, иссечения под ним участка фиброзной капсулы глаза, содержащего трабекулу и склеральный синус, периферической иридэктомии и введения 0,02-0,03 мл полиакриламидного (в дальнейшем ПАА) гидрогеля между слоями склеры и 0,04-0,06 мл ПАА гидрогеля в субтеноново пространство над склеральным лоскутом.

ПАА гидрогель, введенный между слоями склеры и в субтеноново пространство, приводит не только к механическому разобщению вышеназванных тканей, но и способен фильтровать внутриглазную жидкость из одной биологической среды в другую. Таким образом, создаются условия для формирования надежных путей оттока водянистой влаги без угрозы их заращения и достигается стойкий гипотензивный эффект.

Введение ПАА гидрогеля по ходу формирующихся путей оттока внутриглазной жидкости значительно уменьшает риск развития пролежней, так как отсутствует локальное механическое давление дренажа на окружающие ткани.

По данному способу проведены оперативные вмешательства на 10 глазах 5 кроликов. Последующие морфологические исследования продемонстрировали стабильное положение ПАА гидрогеля в зоне введения, отсутствие токсико-аллергических реакций со стороны окружающих тканей, формирование надежных путей оттока внутриглазной жидкости.

Способ осуществляют следующим образом. Пациенту проводят акинезию и местную анестезию 1% раствором лидокаина ретробульбарно. Верхнюю прямую мышцу берут на шов-держалку. Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы производят в области 12 часов, отступив от лимба на 6-7 мм, концентрично лимбу, длиной 5 мм. Лоскут конъюнктивы отсепаровывают до лимба. Из поверхностных слоев склеры на половину ее толщины выкраивают треугольный лоскут со сторонами по 5 мм, основанием к лимбу и отсепаровывают. Под склеральным лоскутом двумя надрезами длиной по 3 мм, отстоящими друг от друга на расстоянии 0,5-0,7 мм, обозначают проекцию зоны трабекулы на поверхности склеры. Разрез постепенно углубляют до вскрытия камеры. Иссекают участок фиброзной капсулы, ограниченный надрезами и содержащий склеральный синус и трабекулярную ткань. Производят базальную иридэктомию. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют тремя узловыми швами. После чего, используя предварительно заполненный ПАА гидрогелем 1,0 мл шприц с тупоконечной микрохирургической канюлей диаметром 0,5 мм, производят введение ПАА гидрогеля между слоями склеры в количестве от 0,02 до 0,03 мл до легкого приподнятия склерального лоскута. На конъюнктиву и тенонову капсулу накладывают непрерывный шов. Далее заводят канюлю того же шприца между швами в конъюнктиве и вводят от 0,04 до 0,06 мл ПАА гидрогеля в субтеноново пространство над склеральным лоскутом. По завершению операции с профилактической целью вводят раствор антибиотика и кортикостероида. В послеоперационном периоде пациенту проводят местное лечение в виде кортикостероидов и антибактериальных капель.

Положительные результаты экспериментальной части работы позволили применить предлагаемый способ в клинике.

Пример N 1. Больная Ю., 64 года. Диагноз: Первичная открытоугольная терминальная с высоким внутриглазным давлением (ВГД) глаукома правого глаза. Левый глаз - здоров. Острота зрения ОД = 0; острота зрения OS = 1,0. ВГД ОД = 36-43 мм р.т.ст.; ВГД OS == 18 - 20 мм.рт.ст. Тонографические показатели ОД: Р0 - 50,9; С - 0,20; F - 8,18; КБ - 254. Тонографические показатели OS в пределах нормы. Произведена операция по предлагаемому способу на правом глазу. После местной анестезии произведен разрез конъюнктивы и теноновой капсулы на 12 часах концентрично лимбу, в 7 мм от него, длиной 5 мм. Конъюнктивальный лоскут отсепарован. Из поверхностных слоев склеры выкроен треугольный лоскут со сторонами по 5 мм, основанием к лимбу. Лоскут отсепарован до лимба. В области проекции трабекулы и шлеммова канала произведено иссечение полоски фиброзной капсулы 3 х 0,5 мм. Проведена базальная иридэктомия. На склеральный лоскут наложены три узловых шва. С помощью 1,0 мл шприца и тупоконечной канюли, заведенной между слоями склеры, введен ПАА гидрогель в количестве около 0,02 мл. Непрерывный шов на конъюнктиву и тенонову капсулу. В субтеноново пространство над склеральным лоскутом введено около 0,05 мл ПАА гидрогеля. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей. После операции ВГД ОД - 18 мм рт.ст.; тонографические показатели нормализованы: Р0 - 19,5; С - 0,50; F - 4,75; КБ - 39.

Пример N 2. Больной В., 59 лет, с диагнозом: Первичная открытоугольная далекозашедшая с умеренно высоким внутриглазным давлением, глаукома правого глаза. Левый глаз - здоров. Острота зрения ОД = 0,9; острота зрения OS = 1,0. Поле зрения правого глаза сужено с верхне-носовой стороны до 5 от точки фиксации. Поле зрения левого глаза - в пределах нормы. ВГД ОД - 27-29 мм.рт. ст. Тонографические показатели ОД: Р0 - 22,3; С - 0,03; F - 0,37; КБ - 743. Гидродинамика левого глаза не страдает. Проведена операция по предлагаемому способу на правом глазу. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей. После вмешательства зрительные функции глаза остались прежними, ВГД нормализовано (20-21 мм рт.ст.), тонографические показатели стабилизированы: Р0 - 17,3; С - 0,50; F - 3,05; КБ - 35.

По предлагаемому способу прооперированно 15 пациентов. Наблюдение за больными показало нормализацию внутриглазного давления и стабилизацию тонографических показателей в 100% случаев.

Таким образом, можно сказать, что введение полиакриламидного гидрогеля в область формирующихся путей оттока внутриглазной жидкости в ходе антиглаукоматозных операций предупреждает развитие процессов избыточного рубцевания и обеспечивает стойкий гипотензивный эффект подобных вмешательств.