способ резекции прямой кишки по поводу рака

Формула изобретения

Способ резекции прямой кишки по поводу рака, включающий брюшно-анальную резекцию прямой кишки, демукозацию анального канала, низведение ободочной кишки на промежность, отличающийся тем, что прямую кишку мобилизуют до мышц тазового дна, вводят в нее эластичную гофрированную трубку, фиксируя на ней максимально низко мобилизованную прямую кишку, для чего обвязывают ее длинной нитью, выводя концы нити на промежность, прямую кишку на небольшом участке, равным примерно 1/4 части длины окружности, рассекают на границе слизистой и перианальной кожи, формируя тоннель в малый таз, со стороны промежности инструментом захватывают вышеназванную нить и осуществляют тракцию трубки, к которой фиксирована прямая кишка, подтягивают на промежность слизистую анального канала, на слизистую оболочку на границе верхней и средней трети анального канала накладывают кисетный шов и производят демукозацию оставшейся части анального канала, сохраняя большую часть слизистой невредимой.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкопроктологии, и может быть использовано для хирургического лечения больных раком нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки.

Известен способ резекции прямой кишки по поводу рака (Атлас онкологических операций /Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. -М.: Медицина, 1987. - С. 414-422.), при котором, после перевязки магистральных сосудов на соответствующем уровне, производят мобилизацию сигмовидной и прямой кишок до мышц тазового дна вместе с опухолью. Со стороны промежности растягивают анальный сфинктер, "ножницами рассекают слизистую оболочку прямой кишки по всей ее окружности чуть выше гребешковой линии. По мере рассечения на низводимый отдел кишки проксимальнее линии рассечения слизистой накладывают 5-6 зажимов. Потягивая за них, тупо пальцем заходят за слизистую оболочку и постепенно разделяя мышечные волокна, проходят через всю толщу кишечной стенки. По всей окружности ножницами пересекают стенку кишки на уровне рассечения слизистой оболочки. Кишку с опухолью протягивают наружу через заднепроходной канал. Дистальный сегмент низведенной кишки вместе с опухолью отсекают и удаляют". Низведенную кишку фиксируют путем подшивания к коже промежности 4-5 одиночными швами.

Недостатками известного способа являются невозможность обеспечить ровную линию разреза слизистой ножницами, высокая вероятность нарушения целостности слизистой оболочки, работа на открытом просвете кишки в начале рассечения слизистой оболочки. Невозможность обеспечить ровную линию разреза слизистой оболочки связана, во-первых, с техническими трудностями рассечения слизистой в глубине анального канала, и, во-вторых, с использованием для рассечения достаточно грубого инструмента - ножниц. Отсутствие линейной раны слизистой приведет к ухудшению процессов приживления низведенной кишки и, кроме того, к неоправданному нарушению целостности рефлексогенной зоны. Высокая вероятность нарушения целостности слизистой оболочки обусловлена грубостью самого метода, предлагаемого для этой цели - отслаивание пальцем. Нарушение целостности слизистой оболочки приведет к инфицированию раны анального канала и малого таза. Работа на открытом просвете кишки, которая начинается от момента циркулярного рассечения слизистой оболочки и заканчивается пережатием отмобилизованной слизистой прямой кишки зажимами, приведет к имплантации опухолевых клеток из просвета кишки в ране анального канала и малом тазу, инфицированию раны анального канала и малого таза.

Известен способ резекции прямой кишки по поводу рака (Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. - М.: Медучпособие, I960. -С. 254-256), при котором, после перевязки магистральных сосудов на соответствующем уровне, производят мобилизацию сигмовидной и прямой кишок до мышц тазового дна вместе с опухолью. Со стороны промежности "края анального отверстия захватываются клеммами Алиса в 4-х симметричных местах и разводятся в стороны, благодаря чему обнажается слизистая анального канала, вплоть до гребешковой линии. По окружности этой слизистой, отступая на 1/2 см от гребешковой линии, хирург делает скальпелем или ножницами неглубокий циркулярный разрез. Захватив справа края этого разреза малым зажимом Бильрота, хирург осторожно то ножницами, то маленьким марлевым тупфером отпрепаровывает от сфинктера кверху слизистую оболочку прямой кишки по всей ее окружности, захватывая постепенно ее края зажимами Бильрота. Стенки образующейся таким путем манжетки соединяются продольно и захватываются совместно зажимами Бильрота, закрывающими таким путем просвет кишки. Края анальной раны вместе со сфинктером растягиваются в стороны крючками Фарабефа, и хирург, потягивая на себя и в стороны цилиндр слизистой, отпрепаровывает его кверху глазными ножницами на высоту в 2,5-3 см. На этом уровне хирург куперовскими ножницами и пальцем разделяет кнаружи по всей окружности прямой кишки ее мышечную и соединительно-тканные оболочки, попадая справа и слева в ишеоректальное пространство. Приподняв кверху отпрепарованную стенку кишки хирург рассекает сзади копчиково-заднепроходную связку и прилегающие отделы поднимателя заднего прохода (диафрагмы таза). Передав удерживающие кишку зажимы Бильрота ассистенту, хирург вводит в рану диафрагмы таза указательный палец левой руки и рассекает по окружности прямой кишки подниматель заднего прохода, отступя как можно дальше от ее стенки. Волокна леватора разрезаются после предварительного наложения зажимов для остановки мышечного кровотечения. Разделив волокна поднимателя заднего прохода, хирург входит пальцами в полость малого таза, где ранее прямая кишка была освобождена по всей окружности, за исключением передней, примыкающей к влагалищу. Ассистент растягивает кверху и в стороны анальную рану, в то время как хирург, оттягивая кишку на себя и книзу, осторожно отпрепаровывает с помощью ножниц и, главным образом, тупфера переднюю стенку прямой кишки от влагалища (у мужчин от предстательной железы). Освободив переднюю стенку кишки на всем протяжении, хирург низводит через расширенное крючками анальное отверстие полностью выделенную прямую кишку и сигму до уровня опознавательных швов. На 3-4 см дистальнее этих швов кишка передавливается поперек жестким зажимом; на месте образовавшейся борозды она перевязывается толстым шелком и отсекается дистальнее лигатуры. Затем рана сфинктера подшивается 4-5 кетгутовыми швами к серозе прилегающей сигмы по всей окружности, причем игла прокалывает сфинктер в поперечном направлении (по ходу его волокон), а серозу кишки - в продольном".

Недостатками известного способа являются невозможность обеспечить ровную линию разреза слизистой оболочки, высокая вероятность нарушения целостности слизистой оболочки, работа на открытом просвете кишки в начале рассечения слизистой оболочки. Невозможность обеспечить ровную линию разреза слизистой оболочки связана с техническими трудностями рассечения слизистой в глубине анального канала. Отсутствие линейной раны слизистой с одной стороны может привести к ухудшению процессов приживления низведенной кишки, а с другой - к неоправданному нарушению целостности рефлексогенной зоны. Высокая вероятность нарушения целостности слизистой оболочки обусловлена тем, что хирург отпрепаровывает слизистую оболочку, которая имеет складки, в тех случаях, когда слизистая оболочка не растянута на каком-либо предмете, можно нарушить ее целостность из-за пересечения складки. Нарушение целостности слизистой оболочки приведет к инфицированию раны анального канала и малого таза. Работа на открытом просвете кишки, которая начинается от момента циркулярного рассечения слизистой оболочки и заканчивается пережатием отмобилизованной слизистой прямой кишки зажимами, может привести как к имплантации опухолевых клеток из просвета кишки в ране анального канала и малом тазу, так и инфицированию раны анального канала и малого таза.

Известен способ резекции прямой кишки по поводу рака (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под редакцией Федорова В. Д. , Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. -432 с.), при котором, после перевязки магистральных сосудов на соответствующем уровне, производят мобилизацию сигмовидной и прямой кишок до мышц тазового дна вместе с опухолью. Со стороны промежности "хирург производит незначительную дивульсию сфинктера, захватывает клеммами Алиса в четырех симметричных местах кожно-слизистую складку заднего прохода и растягивает его в разные стороны, чтобы был виден верхний край анального канала. Затем рассекают круговым разрезом слизистую оболочку прямой кишки выше зубчатой линии на 1-1,5 см, захватывая ее края зажимами Бильрота и слегка подтягивая. Ножницами отсепаровывают слизистую оболочку прямой кишки кверху на 2 см. Края слизистой оболочки захватывают зажимами, рассекают ножницами мышечную стенку кишки по периметру и фиксируют зажимами таким образом, чтобы закрыть просвет кишки. После этого над зажимами перевязывают кишку тесьмой. Далее, проникая в клетчатку, производят окончательную мобилизацию дистального отдела прямой кишки без повреждения волокон леватора. После полного выделения прямой кишки с опухолью хирург со стороны промежности протаскивает ее через анальное кольцо и удаляет". Производят промывание полости малого таза раствором антисептиков, его дренирование, "и только после этого низводят подготовленную сигмовидную кишку", которую фиксируют "к верхнему краю анального канала узловыми кетгутовыми швами, а избыток ее отсекают на 12- 14-й лень после вмешательства при гладком течении послеоперационного периода".

Недостатками известного способа, выбранного в качестве прототипа, являются невозможность обеспечить ровную линию разреза слизистой оболочки, высокая вероятность нарушения целостности слизистой оболочки, работа на открытом просвете кишки в начале рассечения слизистой оболочки. Невозможность обеспечить ровную линию разреза слизистой оболочки связана с техническими трудностями рассечения слизистой в глубине анального канала. Отсутствие линейной раны слизистой может привести к ухудшению процессов приживления низведенной кишки, а кроме того, приведет к неоправданному нарушению целостности рефлексогенной зоны. Высокая вероятность нарушения целостности слизистой оболочки обусловлена тем, что хирург отпрепаровывает слизистую оболочку, которая имеет складки. В тех случаях, когда слизистая оболочка не растянута на каком либо предмете, можно нарушить ее целостность из-за пересечения складки. Нарушение целостности слизистой оболочки приведет к инфицированию раны анального канала и малого таза. Работа на открытом просвете кишки, которая начинается от момента циркулярного рассечения слизистой оболочки и заканчивается перевязкой тесьмой над зажимами отмобилизованной слизистой прямой кишки, может привести как к имплантации опухолевых клеток из просвета кишки в ране анального канала и малом тазу, так и инфицированию раны анального канала и малого таза.

В основу изобретения поставлена задача повышения функциональной полноценности способа, уменьшения вероятности инфицирования и имплантации опухолевых клеток в ране анального канала и малого таза при выполнении резекции прямой кишки по поводу рака.

Поставленная задача решается тем, что сохраняют большую часть слизистой анального канала, являющейся рефлексогенной зоной, обеспечивают целостность слизистой оболочки при демукозации анального канала, демукозацию верхней трети анального канала осуществляют при закрытом просвете прямой кишки.

Суть способа заключается в том, что прямую кишку мобилизуют до мышц тазового дна, вводят в нее эластичную гофрированную трубку, фиксируя на ней максимально низко мобилизованную прямую кишку, для чего обвязывают ее длинной нитью, выводя концы нити на промежность, после этого со стороны промежности прямую кишку на небольшом участке, равном примерно 1/4 части длины окружности, рассекают на границе слизистой и перианальной кожи, формируя тоннель в малый таз, после формирования тоннеля, со стороны промежности инструментом захватывают вышеназванную нить и осуществляют тракцию трубки, к которой фиксирована прямая кишка, подтягивают на промежность слизистую анального канала, после чего на слизистую оболочку на границе верхней и средней трети анального канала накладывают кисетный шов и производят демукозацию оставшейся части анального канала, сохраняя большую часть слизистой невредимой.

Новым в заявляемом способе является то, что рассечение слизистой оболочки анального канала производят после ее эвагинации, демукозацию оставшейся части анального канала осуществляют при закрытом просвете кишки на гофрированной трубке.

Эвагинация слизистой анального канала на промежность позволяет осуществлять рассечение слизистой оболочки и демукозацию оставшейся части анального канала в благоприятных, с точки зрения технического удобства и видимости, условиях. Фиксация прямой кишки к зонду, с одной стороны, позволяет осуществлять эвагинацию слизистой, а с другой - закрывает просвет кишки и делает невозможным проникновение опухолевых клеток и кишечного содержимого в рану анального канала и малый таз. Выполнение демукозации на трубке позволяет исключить повреждение слизистой анального канала в результате рассечения ее складок.

Сущность изобретения иллюстрирована на фиг, 1-6, где приняты следующие обозначения.

Фиг. 1. Прямая кишка мобилизована до мышц тазового дна, где

1 - прямая кишка;

2 - сфинктер;

3 - трубка;

4 - направление мобилизации прямой кишки.

Фиг. 2. Сечение органов малого таза во фронтальной плоскости, где

1 - прямая кишка;

2 - сфинктер;

3 - трубка;

5 - лигатура.

Фиг. 3. Сечение органов малого таза в сагиттальной плоскости, где

1 - прямая кишка;

2 - сфинктер;

3 - трубка;

5 - лигатура;

6 - влагалище.

Фиг. 4. Сечение органов малого таза во фронтальной плоскости в момент эвагинации прямой кишки, где

1 - прямая кишка;

2 - сфинктер;

3 - трубка;

5 - лигатура;

7 - кисетный шов;

8 - направление тракции.

Фиг. 5. Сечение органов малого таза в сагиттальной плоскости в момент эвагинации прямой кишки, где

1 - прямая кишка;

2 - сфинктер;

3 - трубка;

5 - лигатура;

6 - влагалище;

7 - кисетный шов;

8 - направление тракции.

Фиг. 6. Вид малого таза после низведения кишки, где

2 - сфинктер;

9 - низведенная кишка.

Способ осуществляют следующим образом. Со стороны промежности в прямую кишку вводят эластичную гофрированную трубку. Со стороны брюшной полости, после перевязки магистральных сосудов, мобилизуют сигмовидную и прямую кишку до мышц тазового дна. Формируют трансплантат из толстой кишки для низведения на промежность. Максимально низко фиксируют мобилизованную прямую кишку к трубке длинной лигатурой. Со стороны промежности на небольшом участке по задней полуокружности рассекают слизистую оболочку анального канала на границе с перианальной кожей на участке, равном примерно 1/4 части длины окружности. Отслаивают слизистую оболочку анального канала на этом участке, формируя подслизистый тоннель до уровня верхнего края внутреннего сфинктера. Выше уровня внутреннего сфинктера пересекают мышечный и адвентициальный слои стенки прямой кишки, проникая таким образом в малый таз. Инструментом захватывают концы лигатуры и выводят их на промежность. Одновременной тракцией за трубку и лигатуру эвагинируют слизистую анального канала на промежность. На границе средней и верхней трети анального канала накладывают на слизистую оболочку кисетный шов, которым фиксируют слизистую анального канала к трубке. Циркулярно рассекают слизистую оболочку скальпелем и под контролем зрения, на трубке, производят демукозацию верхней трети анального канала, пересекают мышечный и адвентициальный слои стенки прямой кишки, леваторы. Низводят на промежность прямую кишку с опухолью, сигмовидную кишку. Выше опухоли кишку пересекают. Пресакральное пространство дренируют через контраппертуру вакуум-дренажом. Низведенную кишку фиксируют к перианальной коже узловыми швами. Избыток низведенной кишки отсекают на 12-14 лень после операции на уровне верхней части анального канала.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная К., история болезни N 121377, поступила в проктологическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра 01.08.99 года. Диагноз - рак среднеампулярного отдела прямой кишки II стадия. 09.08.99 года произведена операция - резекция прямой кишки по заявляемой методике. Со стороны промежности в прямую кишку ввели эластичную гофрированную трубку. Со стороны брюшной полости, после перевязки магистральных сосудов, мобилизовали сигмовидную и прямую кишку до мышц тазового дна. Сформировали трансплантат из толстой кишки для низведения на промежность. Максимально низко префиксировали мобилизованную прямую кишку к трубке длинной лигатурой. Со стороны промежности на небольшом участке по задней полуокружности рассекли слизистую оболочку анального канала на границе с перианальной кожей на участке, равном примерно 1/4 части длины окружности. Отслоили слизистую оболочку анального канала на этом участке, сформировав таким образом подслизистый тоннель до уровня верхнего края внутреннего сфинктера. Выше уровня внутреннего сфинктера пересекли мышечный и адвентициальный слои стенки прямой кишки, проникая таким образом в малый таз. Инструментом захватили концы лигатуры и вывели их на промежность. Одновременной тракцией за трубку и лигатуру эвагинировали слизистую анального канала на промежность. На границе средней и верхней трети анального канала наложили на слизистую оболочку кисетный шов, которым зафиксировали слизистую анального канала к трубке. Циркулярно рассекли слизистую оболочку скальпелем и под контролем зрения, на трубке, произвели демукозацию верхней трети анального канала, пересекли мышечный и адвентициальный слои стенки прямой кишки, леваторы. Низвели на промежность прямую кишку с опухолью, сигмовидную кишку. Выше опухоли кишку пересекли. Пресакральное пространство дренировали через контраппертуру вакуум-дренажом. Низведенную кишку фиксировали к перианальной коже узловыми швами. Избыток низведенной кишки отсекли на 12 день после операции на уровне верхней части анального канала. Выписали 25.08.99 года, осложнений не было.

Предлагаемый способ использован в Донецком областном противоопухолевом центре с 1998 года у 9 больных раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Опухоль локализовалась от 4 до 8 см от ануса. Распространение опухолевого процесса соответствовало T₃N_1-0M₀. Гистологически у всех больных была аденокарцинома различной степени дифференцировки. Возраст больных колебался от 48 до 62 лет. Осложнений, связанных с выполнением разработанной резекции, не наблюдалось.