способ одномоментной тотальной эзофагопластики

Формула изобретения

Способ одномоментной тотальной эзофагопластики, включающий экстирпацию пищевода, формирование искусственного пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка, размещение его в заднем средостении и создание шейного эзофагогастроанастомоза, отличающийся тем, что формируют анастомоз между нижней третью желудочного трансплантата и отводящей частью тощей кишки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии.

Хирургическое лечение ожоговой стриктуры пищевода предполагает восстановление проходимости органа путем его замещения аутотрансплантатом.

В настоящее время для тотального замещения рубцово-измененного пищевода наиболее широкое применение получил способ эзофагопластики изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка.

Однако существует ряд противопоказаний, препятствующих проведению данного способа пластики пищевода. Одним из них является рубцовая стриктура выходного отдела желудка. В таких случаях приходится производить первым этапом дренирующую операцию на желудке в сочетании с гастростомией, вторым - эзофагопластику с использованием различных фрагментов кишечника [Черноусов А.Ф., Андрианов В. А., Чернявский А.А., Домрачев С.А. Пластика пищевода // Анналы НЦХ РАМН. - 1993. - N 2. - С. 7-43]. Способ эзофагопластики фрагментами кишечника имеет существенные недостатки: сравнительно частые патологические изменения в области шейного пищеводного анастомоза (несостоятельность швов, стриктуры), нарушение моторно- эвакуаторной функции трансплантата, интестинальная диспепсия, связанная с выключением илеоцекального угла и укорочением кишечной трубки и т.д. [Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Домрачев С.А., Богопольский П.М. Реконструктивная и восстановительная хирургия при раке и доброкачественных заболеваниях пищевода // Анналы НЦХ РАМН. - 1998. - N 7. - С. 154- 158].

Прототипом изобретения является операция - экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка [Черноусов А.Ф., Домрачев С.А. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой: Методические рекомендации - М., 1992. - 86 с.]. Удаление рубцово-измененного пищевода производят из живота и шеи. Желудок мобилизуют по большой и малой кривизнам с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии и отсекают от пищевода. Затем желудок выводят в операционную рану и прошивают параллельно большой кривизне аппаратами НЖКА - 60 (или УО - 60) от пилорического отдела до фундальной части. Малую кривизну резецируют. Сформированный эзофаготрансплантат представляет собой стебель шириной 2,5 см с диаметром орального отрезка (дно желудка) трансплантата 3,5 см, длина - от 46 до 50 см. Желудочный стебель укладывают в заднее средостение в изоперистальтическом направлении и выводят в шейную рану, где формируют эзофагогастроанастомоз. Однако выполнение данного способа эзофагогастропластики невозможно при наличии пилоростеноза или пилородуоденостеноза.

Технический результат - возможность одномоментной эзофагопластики изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка при наличии пилоро - и пилородуоденостенозов.

Способ одномоментной тотальной эзофагопластики патологически измененным желудком по разработанной нами методике осуществляется следующим образом. Пищевод выделяют до бифуркации трахеи из живота путем сагиттальной диафрагмотомии. Мобилизуют и отсекают от пищевода желудок, который выводят в операционную рану. Трансплантат формируют путем прошивания желудка аппаратами УО - 60, которые последовательно накладывают параллельно большой кривизне. Супрапилорическую часть трансплантата формируют следующим образом: из середины кассеты аппарата ушивателя органа извлекают танталовые скобки, тем самым создают отверстие над суженным пилорическим сегментом. В отверстие устанавливают зонд и эвакуируют содержимое из желудка. Впереди кивательной мышцы слева производят шейную верхнезаднюю медиастинотомию. В шейную рану выводят пищевод и резецируют. За нить держалку-укладывают в заднее средостение желудочный стебель в изоперистальтическом направлении. Формируют пищеводно-желудочный анастомоз на шее. В брюшной полости создают соустье между желудочным трансплантатом и тощей кишкой. Для этого через окошко брыжейки мезоколон проводят длинную петлю тонкой кишки и в ее отводящей части в продольном направлении вскрывают просвет органа напротив отверстия желудочного стебля. Анастомоз формируют 2 рядными узловыми швами. Затем накладывают межкишечное соустье (Брауновский анастомоз).

Пример 1.

Больной М., 58 лет. Диагноз: полная ожоговая стриктура пищевода. Диагноз подтвержден данными эзофаго - и рентгеноскопией. После лапаротомии установлен рубцовый пилоростеноз. Желудок несколько увеличен в размерах, в просвете органа жидкость. Пищевод и желудок мобилизованы по стандартной методике. Желудок выведен в операционную рану и параллельно большой кривизне сформирован трансплантат с созданием отверстия в супрапилорическом отделе, через которое зондом эвакуировано внутрижелудочное содержимое. После извлечения зонда в области отверстия наложен изогнутый мягкий кишечный зажим. Через верхнезаднюю медиастинотомию в шейную рану выведен пищевод. В заднее средостение уложен стебель из большой кривизны желудка. На шее сформирован эзофагогастроанастомоз. Через окошко мезоколон к нижней трети трансплантата подведена длинная петля тощей кишки. В отводящем отделе произведена продольная энтеротомия напротив отверстия в супрапилорической части желудочного стебля и сформирован гастроэнтероанастомоз 2 рядными узловыми швами. Между приводящим и отводящим отделами тощей кишки создано Брауновское соустье. Операция завершена дренированием шейного анастомоза, заднего средостения и брюшной полости. Послеоперационный период осложнился частичной несостоятельностью швов шейного пищеводного анастомоза. Дефект соустья не превышал 0,3 см, что не являлось противопоказанием для естественного питания. Свищ зажил вторичным натяжением. Гастроэнтероанастомоз свободно проходим для густой контрастной массы. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии без признаков механической дисфагии.

Пример 2.

Больной В. , 43 лет, поступил в плановом порядке с клинико-рентгенологической картиной протяженной ожоговой ригидной стриктурой грудного отдела пищевода (невозможность проведения бужа N 26) и пилоростеноза (0,3 - 0,4 см) с рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки. При ревизии брюшной полости желудок обычных размеров. Произведена сагиттальная диафрагмотомия. Пищевод выделен до бифуркации трахеи с парциальной перевязкой боковых связок. Желудок мобилизован по большой и малой кривизнам с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии, отсечен от пищевода и выведен в операционную рану. При первом аппаратном прошивании параллельно большой кривизне создано отверстие в супрапилорической части путем извлечения танталовых скобок из середины кассеты ушивателя органа. В шейную рану выведен пищевод и резецирован. В заднее средостение уложен желудочный стебель в изоперистальтическом направлении и сформировано соустье между культей пищевода и оральным отрезком трансплантата. Через окошко брыжейки мезоколон проведена петля тощей кишки. В отводящем отделе продольно вскрыт просвет кишки на уровне отверстия нижней трети трансплантата и сформирован гастроэнтероанастомоз "бок в бок" 2 рядными узловыми швами. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Естественное питание начато на 6 сутки. При рентгенконтрастном исследовании шейный пищеводный анастомоз 1,8 см, желудочный трансплантат и желудочно-кишечное соустье 2,5 см, свободно проходимы для густой контрастной массы.

Предлагаемый способ позволяет осуществить одномоментную тотальную эзофагопластику патологически измененным желудком у больных с ожоговой стриктурой пищевода, сочетающейся с пилоро- и пилородуоденостенозом. Отпадает необходимость выполнения многоэтапных восстановительных операций на пищеводе, требующих в первую очередь обеспечения адекватной эвакуации из желудка.