способ уретеропиелопластики

Формула изобретения

Способ уретеропиелопластики, включающий поясничный разрез, обнаружение почки, диссекцию и резекцию пиелоуретального сегмента, продольное рассечение мочеточника по латеральной стороне, резекцию лоханки, наложение анастомоза, закрытие раны лоханки и наложение швов, отличающийся тем, что резекцию лоханки осуществляют двумя Z-образными разрезами, при этом создают дефект лоханки ромбической формы и два треугольных лоскута, причем длины сторон и углы полученных ромбического дефекта и треугольных лоскутов соответственно равны, а величина острых углов составляет 60^o, затем в нижнебоковом треугольном лоскуте дополнительно резецируют сегмент треугольной формы высотой, соответствующей размеру продольного разреза мочеточника, после этого ромбовидный дефект лоханки закрывают путем бокового перемещения сформированных лоскутов и далее совмещают края раны мочеточника и треугольного дефекта лоханки, образованного после транспозиции лоскутов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и касается способов хирургического лечения гидронефроза. Несмотря на множество существующих способов хирургического лечения гидронефроза, процент осложнений и неудовлетворительных результатов еще значителен и составляет от 7 до 36%. Поэтому остается актуальным разработка новых эффективных методов хирургического лечения данной патологии.

Известен способ лечения гидронефроза путем Y-пластики по Фолею, заключающийся в создании из лоскута лоханки воронкообразного расширения на месте стриктуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте (Оперативная урология. Руков-во для врачей. Л., 1986, с. 49). Однако данный метод пиелопластики дает большой процент осложнений и может применяться только при внутрипочечном типе лоханки.

Известен способ лечения гидронефроза путем расчленяющей пиелопластики (операция Андерсона-Гайнеса). Производят поясничный разрез. Обнажают почку, выделяют лоханку и дугообразным разрезом производят ее иссечение. Резецируют патологический мочеточник и накладывают анастомоз между нижним углом раны лоханки и мочеточником, далее закрывают верхний угол раны лоханки (Atlas of pediatric urologi"c surgery /by Frank Hinman/ 1994, p. 123-127.).

Однако данный способ обладает существенным недостатком, заключающимся в том, что при его реализации не обеспечивается достаточная пропускная эффективность пиелоуретерального анастомоза, так как имеется неполное соответствие геометрии сопрягающихся раневых краев лоханки и мочеточника, что может вызывать несостоятельность анастомоза, обструктивный синдром, более того в последующем, данный механизм уростаза формирует рецидив гидронефроза.

Целью изобретения является снижение количества осложнений за счет предупреждения несостоятельности лоханочно-мочеточникового анастомоза и повышения эффективности хирургического лечения гидронефроза.

Поставленная цель достигается тем, что осуществляют люмботомию, резекцию лоханки и патологического лоханочно-мочеточникового сегмента, анастомозируют лоханку и мочеточник.

Принципиально новым в достижении технического результата является двойная ромбовидная Z-пластика лоханки, заключающаяся в том, что резекцию лоханки производят двумя Z-образными разрезами, при этом создают дефект лоханки ромбической формы и два треугольных лоскута. Причем длины сторон и углы полученных ромбического дефекта и треугольных лоскутов соответственно равны, а величина острых углов составляет 60^o. Далее, в нижнебоковом треугольном лоскуте дополнительно резецируют сегмент треугольной формы с высотой, соответствующей размеру продольного разреза мочеточника. Затем ромбовидный дефект лоханки закрывают путем бокового перемещения сформированных лоскутов и далее совмещают края раны мочеточника и треугольного дефекта лоханки, образованного после транспозиции лоскутов.

Таким образом, заявляемый способ уретеропиелоластики соответствует критерию изобретения "новизна".

Осуществление двойной Z-пластики лоханки обеспечивает динамическую устойчивость и защиту уретеропиелоанастомоза от разупрочняющих факторов (например, в фазу ортостаза или воспалительного инфильтрата), так как перемещенные и зафиксированные лоханочные лоскуты конформно восстанавливают дефект лоханки. Кроме этого, двойная Z-пластика способствует сохранению высоких прочностных и упругих свойств по линии создаваемого анастомоза, поскольку лоханочные лоскуты перемещают в оптимальную позицию для заживления раны, более того, идентичный раневой профиль сохраняет достаточную пропускную способность уретеропиелоанастомоза при каудальном и ротационном смещении почки в ортостазе. Оптимальное расположение уретеропиелоанастомоза по одному из сегментов заключительной линии шва лоханки создает условия для нормальной уродинамики в послеоперационном периоде. Новая совокупность признаков обеспечивает достижение высокого положительного эффекта, заключающегося в предупреждение несостоятельности лоханочно-мочеточникового анастомоза. Данный способ может быть использован в урологических стационарах.

Следовательно, данное техническое решение и соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Способ уретеропиелопластики осуществляют следующим образом. Производят поясничный разрез (смотри приложение к описанию, фиг.1), обнажают почку фиг. 1 (1) и выполняют диссекцию пиелоуретерального сегмента фиг.1 (2). Затем производят двойную ромбовидную Z-пластику лоханки: ромбовидно иссекают лоханку фиг.1 (3) вместе с патологическим лоханочно-мочеточниковым сегментом. Из конечных точек короткой диагонали ромбовидного дефекта лоханки продолжают Z-образные разрезы фиг. 1 (4) одинаковой длины, равной стороне ромба, но противоположного направления, под углом 60^o с образованием треугольных лоскутов. Мочеточник ниже уровня обструкции продольно рассекают по латеральной стороне, максимально сохраняя кровоснабжение на протяжении 1,5 - 2 см, т.е. на длину будущего анастомоза фиг.1 (5). В нижне-боковом лоханочном лоскуте дополнительно резецируют сегмент фиг.1 (6) треугольной формы с высотой, соответствующей продольному размеру раны мочеточника. Ромбовидный дефект лоханки фиг. 1 (3) закрывают путем бокового перемещения сформированных лоскутов фиг. 2 (1), далее совмещают края раны мочеточника фиг. 1 (5) и треугольного дефекта лоханки фиг.1 (6), образованного после транспозиции лоскутов, после чего накладывают узловые швы (викрил 6/00), создавая триангулярный лоханочно-мочеточниковый анастомоз фиг.2 (2). В паранефрий через контрапертуру в поясничной области устанавливают аспирационный дренаж ("Редон"), а рану послойно ушивают.

Сущность предложенной уретеропиелопластики поясняется рисунками. Фиг.1.: 1 - почка, 2 - мочеточник, 3 - ромбовидный дефект лоханки после ее резекции, 4 - Z-образные разрезы лоханки, 5- треугольный профиль рассеченного мочеточника, взятого на лигатурные держалки 6 - резецированный участок треугольной формы нижне-бокового лоскута лоханки. Фиг.2: 1 - окончательная линия шва лоханки после перемещения лоскутов, 2 - лоханочно-мочеточниковый анастомоз.

Пример. Мальчик К.С. 14 лет. Диагноз: левосторонний гидронефроз 3 степени. Хронический пиелонефрит. N и./б. 2274. 02.07.1997 г. Под общим обезболиванием выполнена операция - люмботомия слева. При ревизии лоханочно-мочеточникового сегмента обнаружен протяженный стеноз до 3 см. Ромбовидно иссечена лоханка вместе с патологическим лоханочно-мочеточниковым сегментом. Из конечных точек короткой диагонали ромбовидного дефекта лоханки продолжили Z-образные разрезы одинаковой длины, равной стороне ромба, но противоположного направления, под углом 60^o с образованием треугольных лоскутов. Мочеточник ниже уровня обструкции продольно рассечен по латеральной стороне, максимально сохраняя кровоснабжение на протяжении 1,5 см, т.е. на длину анастомоза. В нижне-боковом лоханочном лоскуте дополнительно резецирован сегмент треугольной формы с высотой, соответствующей продольному размеру мочеточника. Ромбовидный дефект лоханки закрыт путем бокового перемещения сформированных лоскутов края раны мочеточника и треугольного дефекта лоханки, образованного после транспозиции лоскутов, совмещены, между ними наложены узловые швы (викрил 6/00), создан триангулярный лоханочно-мочеточниковый анастомоз. В паранефрий через контрапертуру в поясничной области устанавливают аспирационный дренаж ("Редон"), а рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на третьи сутки, заживление раны первичным натяжением. Уродинамика восстановлена на девятые сутки, а на двенадцатые пациент выписан из стационара. Контрольный осмотр через шесть месяцев. Жалоб нет, при УЗ-исследовании гидронефроза нет, имеются признаки вторичного хронического пиелонефрита, каликоэктазия до 14 мм. На экскреторной урограмме - пиелоуретральный сегмент проходим, смещение почки в ортостазе на длину I-го поясничного позвонка. Экскреторная функция почки в удовлетворительном состоянии. Предлагаемым способом уретеропиелопластики оперировано 9 больных с гидронефрозом III ст. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Отдаленные результаты прослежены от 6 мес до 2 лет. Отмечено восстановление уродинамики, улучшение экскреторной функции оперированных почек, отсутствие обострений хронического пиелонефрита.

Таким образом, предложенный способ уретеропиелопластики предупреждает несостоятельность лоханочно-мочеточникового анастомоза и улучшает результаты хирургического лечения гидронефроза.