способ диагностики ишемии сетчатки при диабетической ангиоретинопатии

Формула изобретения

Способ диагностики ишемии сетчатки, отличающийся тем, что проводят определение содержания L-аргинина в слезной жидкости больного глаза и при выявлении его уровня равным или меньше 3,5% от общего количества аминокислот слезной жидкости диагностируют ишемию сетчатки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для диагностики ишемии сетчатки при диабетической ангиоретинопатии.

В этиопатогенезе диабетической ангиоретинопатии (ДРП) в качестве ведущего механизма рассматривается процесс нарушения проницаемости ретинальных капилляров и прогрессирующая облитерация ретинальной капиллярной сети с неизбежным последующим развитием ишемии сетчатки. Появление ишемических неперфузированных зон сетчатки приводит к стимуляции синтеза различных факторов роста и пролиферации и образованию неоваскулярных сосудов, что в свою очередь ведет к развитию грозных осложнений ДРП (Л.А.Кацнельсон и др. "Сосудистые заболевания глаз", М. Мед. 1990, стр. 55-57).

Проблема диагностики ишемии сетчатки занимает важное место при решении вопроса о дальнейшей терапевтической тактике. Заподозрить наличие ишемических зон возможно при проведении детальной офтальмоскопии и обнаружении очагов "мягкого" и "твердого" экссудата, вен четкообразного вида, дилятированных венозных петель и, наконец, неоваскулярных комплексов (Л.А.Кацнельсон и др. "Сосудистые заболевания глаз", М.: Мед. 1990, стр. 50-52). Однако далеко не всегда удается четко распознать офтальмологические признаки ишемии и определить степень ее тяжести. Часто клиническая картина не соответствует степени выраженности метаболических нарушений в сетчатке. Наиболее достоверным и единственным на сегодняшний момент способом диагностики ишемии сетчатки является флуоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ) (там же, стр. 54). При обнаружении неконтрастируемых флуоресцеином зон сетчатки можно судить о степени выраженности и распространенности ишемического процесса. Однако в ряде случаев проведение ФАГ не представляется возможным. Непрозрачность оптических сред (катаракта, гемофтальм или его последствия и др.), наличие противопоказаний к введению флуоресцеина (бронхиальная астма, тромбофлебит нижних конечностей, недавно перенесенный инфаркт миокарда, аллергические реакции и нек. др.), невозможность достижения достаточного мидриаза, дороговизна исследования или просто отсутствие необходимого оборудования делают этот метод не всегда доступным. Простых и неинвазивных лабораторных методов диагностики ишемии сетчатки в настоящее время не имеется.

В последние годы большой интерес в качестве исследуемого материала для диагностики различных заболеваний глаз приобретает слезная жидкость. Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных ученых было показано, что слезная жидкость отражает характер метаболических процессов в тканях глаза, имеет сложный многокомпонентный биохимический состав и исследование ее состава является таким же важным диагностическим методом при заболеваниях глаз, как и исследование крови и мочи при соматических заболеваниях (Е.Е. Сомов "Слеза. Физиология, методы исследования, клиника" 1994, стр. 3, 4, 21-25, 62-65). В настоящее время исследования слезной жидкости успешно используют для диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения при таких заболеваниях глаз, как увеиты различной этиологии, травмы, ожоги и некоторые другие. Имеются работы по изучению иммунологических показателей слезной жидкости при ДРП.

В настоящее время известно, что при ДРП повышенный уровень глюкозы в крови и нарушение ее утилизации клетками эндотелия хориоидальных и ретинальных сосудов приводит к активации полиолового пути обмена глюкозы, повышению синтеза диацилглицерола, активации протеинкиназы C и накоплению конечных продуктов гликолиза. Это в свою очередь приводит к потери перицитов, нарушению стенки капилляров и развитию микроаневризм (Roufail E. at all. Diabetologia. 1998. Vol. 41. P. 1419-25). На моделях экспериментального диабета было показано, что ведущее значение в этих процессах играет окись азота (NO) (Hans-Peter Hammes at all. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991. Vol. 88. P. 11555-115587). NO - это простейшее химическое соединение непрерывно продуцируется ферментативным путем в организме и выполняет функции универсального регулятора клеточного и тканевого метаболизма. Считается доказанным, что NO регулирует сосудистый тонус, ингибирует агрегацию тромбоцитов и их адгезию к клеточной стенке, функционирует в центральной и вегетативной нервной системе, обладает цитотоксическим действием (А.Ф. Ванин. Биохимия. М., 1998. Т. 63. Вып. 7. С. 867-868.).

Исследования последних лет показали, что ишемия сетчатки тесно связана с повышением активности глутаматовых рецепторов и активизацией синтеза NO (Adachi K. at all. Graefes. Arch. Clin. Ophthalmol. 1998. Vol. 236. N 10. P. 766-74). Синтез NO происходит из L-аргинина при участии ферментов NO-синтаз (эндотелиальная, нейрональная, индуцибельная). При активации синтеза NO в тканях глаза повышается утилизация этой аминокислоты. Было показано, что при гипоксии млекопитающих уровень L-аргинина в сыворотке крови резко снижался (Реутов В.П., Сорокина Е.Г. и др. // Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих. М., 1998. С. 108-112.).

Вышеизложенные данные позволили нам дать теоретическое обоснование результатам наших исследований.

Техническим результатом предлагаемого способа является выявление ишемических изменений сетчатки на различных стадиях их развития до появления клинических и ангиографических признаков, упрощение и удешевление диагностической процедуры, снижение травматичности исследования и получение необходимых данных для определения дальнейшей тактики лечения.

Технический результат достигается за счет использования слезы как диагностической жидкости и определения в ней аминокислоты L-аргинина.

Определение аминокислотного состава слезной жидкости возможно, например, с помощью метода жидкостной хроматографии.

Проведенные нами исследования аминокислотного состава слезной жидкости выявили, что среди 23 аминокислот, определяемых в слезе, статистически достоверные изменения были обнаружены только в содержании L-аргинина и орнитина. Но поскольку изменения уровня орнитина возможны и при других патологических процессах, происходящих в глазу, он не может служить диагностическим критерием для ишемии сетчатки. Уровни остальных аминокислот у больных с ишемией сетчатки существенно не отличались от группы контроля. Это позволило нам сделать заключение, что именно уровень L-аргинина является диагностическим показателем для ишемии сетчатки.

Способ осуществляется следующим образом:

Забор слезы проводят общепринятым способом с помощью груши и меланжера в количестве 50-100 мкл. Пробы слезы (каждую по отдельности) помещают после предварительной обработки (депротонизации, концентрирования, обессоливания и т. д.) в жидкостной хроматограф, где происходит фракционирование аминокислот на йоннообменных хроматографических колонках и определение концентрации всех аминокислот, входящих в состав слезы, преобразованные в электрический сигнал они записываются в виде выходной кривой (хроматограммы). Концентрации аминокислот в нМ высчитываются по величине амплитуды кривой, соответствующей каждой аминокислоте. После этого высчитывают общее содержание аминокислот (NH₃ в расчет не берут) в слезе и определяют процентное содержание каждой аминокислоты. Нормальным показателем уровня L-аргинина в слезе является от 3,5% до 10,5%. При выявлении уровня L-аргинина равным или меньше 3,5% диагностируют ишемию сетчатки.

Примеры:

Больной К., 1942 г.р., сахарный диабет 1-го типа в течение 15 лет; OU - пролиферативная диабетическая ангиоретинопатия; Visus: OD - 0,7; OS - 0,6; глазное дно - большое количество микро- и макроаневризм, твердый экссудат, геморрагии и неоваскулярные комплексы по ходу верхней и нижней сосудистых аркад, ФАГ - обширные ишемические зоны в бассейне верхней и нижней височной артерий. Уровень L - аргинина в слезной жидкости 2,2%.

В этом случае данные методов обследований (клинического, ангиографического и биохимического) подтверждают наличие у больного тяжелых ишемических изменений в сетчатке, которые требуют немедленного проведения лазеркоагуляции с последующей консервативной терапией.

Больной Д., 1972 г.р., сахарный диабет 1-го типа в течение 20 лет; OU - пролиферативная диабетическая ангиоретинопатия; Visus: OD - 0,08; OS - 0,03; OD - почти зрелая осложненная катаракта, глазное дно - ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие, детали глазного дна не офтальмоскопируются; OS - несвежий тотальный гемофтальм, глазное дно за флером. Проведение ФАГ невозможно. Уровень L - аргинина в слезной жидкости 0,83%.

В данном случае офтальмоскопическое и ангиографическое обследование не позволяют судить о степени выраженности ишемических изменений в сетчатке. Уровень L-аргинина в данном случае является объективным показателем, служит диагностическим и прогностическим критерием метаболических нарушений в сетчатке и является показанием для проведения антигипоксической терапии.

Больной М. , 1956 г. р., сахарный диабет 2 типа в течение 7 лет, OU - препролиферативная ангиоретинопатия, Visus: OD - 1,0; OS - 0,9; глазное дно - небольшое количество микро- и макроаневризм, немногочисленные глыбки твердого экссудата в парацентральной зоне, ФАГ - увеличение аваскулярной зоны в макулярной области, микро- и макроаневризмы. Уровень L-аргинина в слезе 1,9%.

В данном случае офтальмоскопические и ангиографические данные свидетельствуют об относительно благоприятном течении ДРП, не требующем немедленных действий. Однако сниженный уровень L-аргинина в слезе говорит об уже имеющихся на этой ранней стадии заболевания метаболических нарушений, которые при отсутствии лечения могут привести к прогрессированию процесса. Это является объективным показанием для проведения консервативной терапии и строгого динамического наблюдения.

Таким образом, данный способ диагностики ишемии сетчатки при ДРП позволяет выявить нарушения на ранних стадиях развития до появления четких клинических и ангиографичесих признаков ишемии, позволяет судить о степени выраженности патологических изменений в сетчатке при невозможности проведения других методов обследования, является простым, неинвазивным, атравматичным и сравнительно недорогим методом исследования, данные которого являются показанием для определения дальнейшей тактики лечения.