способ лечения вторичной глаукомы

Формула изобретения

Способ лечения вторичной глаукомы, включающий воздействие на цилиарное тело, отличающийся тем, что сначала в двух точках цилиарного тела осуществляют эндолазерокоагуляцию цилиарного тела до фиксации его к склере, а затем между этими точками рассекают цилиарное тело с помощью Эрбий:ИАГ-эндолазера.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения тяжелых форм вторичной глаукомы.

В России больные глаукомой составляют 21,6% от общего офтальмологического контингента, из них отмечают 25 - 40% больных, страдающих различными формами вторичной глаукомы.

Существует ряд хирургических вмешательств, механизм гипотензивного действия которых направлен на уменьшение продукции водянистой влаги за счет ожога или отморожения отдельных участков цилиарного тела либо к тромбозу и выключению сосудов, питающих их (Микаэлян А.И. "Материалы по операции локальной диатермокоагуляции склеры при первичной глаукоме", автореф. дис. ... д. м.н., Свердловск, 1969; Смеловский А.С. "Диатермокоагуляция цилиарных артерий при глаукоме". Вести. Офтальм. - 1966. - N 1. - С. 36-42.). В основу диатермокоагуляции при глаукоме положен принцип воздействия на механизм образования влаги с целью снижения ВГД, что достигается двумя путями: повреждение (ожог) цилиарного тела - циклодиатермия и склерозирование, тромбоз или выключение некоторых сосудов, идущих к цилиарному телу - ангиодиатермия. Циклодиатермия, введенная в 1936 году Vogt, недолго использовалась офтальмологами, но принцип операции прочно вошел в хирургию глаукомы. Диатермокоагуция проста по выполнению в различных вариантах и модификациях и дает гипотензивный эффект в ранние сроки, но сопряжена с такими осложнениями, как кровоизлияние в стекловидное тело, а его помутнения встречали в 14% случаев (Kirkonnell W. et al. "Effect of criopexi on the vitreous" // Arch. Ophthalm. - 1965. - V. 74, - P. 399-402.) или вторичная отслойка сетчатки и помутнения хрусталика (Kelman Ch.D. et al. "Cryogenic ophthalmic surgery" // Amer. J. Ophthalm. - 1963. - V. 56, - P. 731-739.). Непродолжительный гипотензивный и анальгезирующий эффект, тяжесть осложнений заставили продолжить поиск способов для уменьшения продукции камерной влаги и получили удовлетворительный результат при непосредственном воздействии диатермического тока на цилиарное тело. Но технически эта операция сложна и манипуляции на обнаженном цилиарном теле, резко выступающем над поверхности при высоком ВГД, создает определенные трудности - обильное и длительное кровотечение, выпадение стекловидного тела, а также резкая гипертензия в ответ на диатермокоагуляцию цилиарного тела (Джалиашвили О.А., Жданова Л.В. "Новый хирургический метод лечения терминальной неоваскулярной глаукомы с болевым синдромом" // Офтальмохирургия. - 1993. - N 3. - С. 18-22). Терапевтические дозы локального применения холода обладают таким же действием, как и диатермический ток, но являются более щадящей для тканей глаза в связи со строгим дозированием криогенного воздействия (Mclean J. et al. "Cryosurgery of the ciliary body" // Tans. Amer. Ophthalm. Soc. - 1964. - V. 62, N 4. - P. 385-391). Этот способ был назван циклокриопексией. Однако и он имел побочные воздействия на глазное яблоко: отмечалось набухание склеральных волокон, разрушение клеточного состава и изменения в переднем отрезке в виде обильного кровенаполнения (особенно цилиарного тела), деструкция слоя пигментного эпителия, с кровоизлияниями в строму пигментных отростков (Абрамов В.Г. с соавт. "Применение холода в офтальмологии", Ярославль, 1973. - 136 с.; Егорова Э.В. "Морфологические обоснования применения низких температур в офтальмологии" // Автореф. дисс. ... канд. м.н. - М. 1968. - 20 с.). Затем предложена прямая циклокриопексия цилиарного тела (Джалиашвили О.А. с соавт. "Новый хирургический метод лечения терминальной неоваскулярной глаукомы с болевым синдромом" // Офтальмохирургия. - 1993. - N 3. - С. 18-22.). В 90,6% случаях ВГД отмечалась в пределах нормы и отсутствовал болевой синдром, но и в ней процент осложнений был огромно велик: 46% кровоизлияний в переднюю камеру, 2,1% - экспульсивной геморрагии, 50% - с фибринозным экссудатом в передней камере.

Разработали и внедрили лазерные методы лечения глаукомы (Краснов М.М. с соавт. "Лазергониопластика при глаукоме" // Вестн, офтальм. - 1972. - N 2. - С. 30-34). В основном лазер использовался для лечения первичной формы глаукомы, для лечения вторичных форм глаукомы он почти не применялся. С целью уменьшения продукции водянистой влаги больным с далекозашедшей стадией первичной и вторичной неоваскулярной глауком применяли лазерное воздействие на область цилиарного тела (где другие способы были неэффективны): транспупилярную циклофотокоагуляцию при вторичных глаукомах (Bechetoille A. et al. "La Gonioretraction au laser a argon" // J. Franc. Ophthalmol. - 1985. - V. 8. - N 1. - P. 19-27; Бакуткин B.B, Мамедов Н.Г, Сапрыкин П.И. "Лазерная транссклеральная хирургия "злокачественной" глаукомы"/ Офтальмохирургия. - 1990. - N 4, - С. 68-74. и др.) и использовали такой тип коагуляторов, как аргоновый, рубиновый, криптоновый, неодимиевый под контролем трехзеркальной линзы для точной лазеркоагуляции цилиарных отростков. Другие авторы избрали транссклеральный путь воздействия на цилиарное тело - через склеру на переднюю поверхность цилиарного тела. В зависимости от принципа доставки лазерного излучения к внутренним оболочкам глаза, транссклеральные методы подразделяют на контактные и бесконтактные. Транссклеральная неодим ИАГ-лазерная циклофотокоагуляция осуществлялась бесконтактным методом (Большунов А.В. "Новые технологии в разработке и совершенствовании лазерных методов лечения заболеваний переднего и заднего отделов глаза" // Автореф. дис. ... д-ра м.н. - М. , - 1994. - 54 с.; Balazsi G. "Noncontact thermal mode Nd: YAG - laser transscleral cyclocoagulation in the treatment of glaucoma. Intermediate follow - up" // Ophthalmology. - 1991. - V. 98. - N 12. - P. 1858-1863). При контактном методе лечения снижение ВГД гораздо эффективнее, однако, и здесь наибольший пик компенсации держался в течение 1-го месяца, и снижалась активность цилиарного тела с понижением внутриглазного давления (Краснов М.М. с соавт. "Морфологические исследования цилиарного тела при контактной транссклеральной циклокоагуляции на глазах у человека и кролика". Вестник офтальмологии - 1988. - Т. 104. - N 5. - С. 11-13; Schuman J.S. et al. "Contact transscleral continuos wave neodymium: YAG laser cyclophotocoagulation" // Opthalm. 1990. V. 97, N 5. - P. 571-580) - этот способ взят за аналог.

Способ лечения глаукомы, основанный на использовании фокусированного ультразвука высокой мощности, сравнительно недавно введен в терапию этого заболевания. Он напоминает циклокриотерапию, но позволяет создать более контролируемый по локализации участок атрофии, формирует не только транссклеральный отток камерной влаги, но и способствует активизации его увеасклерального пути (Калинина О.М. "Экспериментально-клиническая оценка гипотензивного действия высокочастотного фокусированного ультразвука в лечении глаукомы", М. - 1997, дис. к.м.н.). Однако и этот прогрессивный способ неинвазивной хирургии имеет ряд недостатков: контроль за воздействием не проводится и точка приложения выбирается только по данным ультразвукового А-сканирования цилиарного тела перед манипуляцией.

Таким образом, до настоящего времени предлагаемые способы обладают кратковременной эффективностью применения - в случаях транспупилярной циклофотокоагуляции и транссклеральной лазеркоагуляции цилиарного тела, имеют большой процент осложнений при крио- или диатермокоагуляции склеры над цилиарным телом, или собственно цилиарного тела в момент прямого воздействия, или могут быть осуществлены только при наличии специфической аппаратуры как при ультразвуковой циклосклеродеструкции и с трудно фокусированной наводкой УЗ-луча.

Техническим результатом способа является достижение стойкого гипотензивного эффекта без образования отслойки цилиарного тела.

Технический результат предложенного способа достигается тем, что предварительно эндолазером коагулируется в двух точках цилиарное тело с фиксацией его к склере и пересекается между ними Эрбий: ИАГ-эндолазером.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения клинического обследования и подтверждения диагноза - вторичная глаукома: в операционной на фоне гипотензивной подготовки больного к операции и соответственном обезболивании и обработке операционного поля - производят вскрытие глазного яблока в плоской части лимба. Операционный доступ возможен в двух вариантах: в квадранте зоны воздействия и в противоположном квадранте и зависит от того, будет ли использован эндоскоп. Применение внутриглазного эндоскопа не меняет тактику лечения. Если не применяется эндоскоп, то контроль осуществляется через трехзеркальную линзу. Через разрез в плоской части лимба вводится наконечник эндолазера (при первом доступе изогнутый, при втором прямой), который непосредственно касается цилиарного тела в точках фиксирующей коагуляции цилиарного тела к склере. Следующим этапом происходит замена эндолазерного коагулятора на Эрбий: ИАГ для проведения пересечения цилиарного тела в зоне между двумя точками фиксационных лазеркоагулятов.

Пример. Больной Маг-ов, 37 лет с диагнозом: ОС - вторичная постконтузионная глаукома. Из анамнеза: получил контузию левого глаза ударом кулака. Снижение зрения ОС сразу до светопроекции. ОС - тупая контузия левого глаза 2-3 степени с кровоизлиянием в переднюю камеру, надрыв сфинктера радужки с отрывом корня радужки в наружном квадранте и частичной сублюксацией хрусталика в стекловидное тело, острота зрения ОД/ОС = 0.8/0.05 н/к, ВГД ОД/ОС = 24/22 мм рт.ст. В стационарных условиях ему проведен курс кроворассасывающей терапии. Через 2 недели полностью исчезли гифема и частичный гемофтальм. В течение месяца после травмы зрение левого глаза восстановилось до 0.4, а ВГД держалось около 20 - 22 мм рт.ст. После перенесенного ОРЗ больной обратил внимание на постоянно гиперемированный левый глаз. Проведенное противовоспалительное лечение оказало частичное облегчение. При диспансерном обследовании впервые обнаружили ВГД ОС = 30 мм рт.ст. Проведенный курс гипотензивного лечения снижения данных ВГД не произвел. Через полгода после травмы выполнена антиглаукоматозная операция левого глаза на путях оттока, в результате - компенсация ВГД регистрировалась в течение 7 месяцев после операции. Еще через полгода, не получив компенсации от терапии, рекомендована лазеркоагуляция цилиарных отростков транспупилярно - эффект держался 3 месяца. С болями и ВГД ОС до 52 мм рт.ст. больной обратился в другую клинику, где ему проведено обследование и начат курс литической терапии для снижения ВГД ОС.

Объективные данные обследования: ОД - спокоен, ОС - раздражен, смешанная инъекция сосудов конъюнктивы, роговица с отечным компонентом, передняя камера мелкая, радужка с увеличенными сосудами с отрывом корня радужки на 16 часах и там же надрывом сфинктера, зрачок на свет реагирует вяло, хрусталик сублюксирован частично в стекловидное тело, в стекловидном теле мелкодисперсная взвесь, рефлекс с глазного дна выражен слабо. ДЗН бледный, сосудистый пучок изменен в калибре. Острота зрения ОС = 0.4, ВГД ОС = от 54 мм рт.ст. при первом обращении до 32 мм рт.ст. при госпитализации.

Через год и два месяца от момента травмы больной госпитализирован на фоне гипотензивной и поддерживающей терапии, после подготовки больного к операции и операционного поля вокруг левого глаза и в условиях операционной произведен разрез конъюнктивы в наружном квадранте и произведено вскрытие склеры в области плоской части лимба на 12 часах. В рану введен наконечник эндолазерного коагулятора и под контролем эндоскопа доведен до цилиарного тела нижнего квадранта. Там осуществлена фиксирующая эндолазеркоагуляция цилиарного тела на участке 17-30 и 18-30. Вторым этапом, не отводя наконечник эндолазера от зоны воздействия, смена коагулирующего излучателя на Эрбий: ИАГ и с его помощью пересечено цилиарное тело на 18 часах. В результате этой манипуляции достигается цель - циклорезекция без нарушения анатомического прилегания цилиарного тела. На рану склеры накладывают 3 узловых шва 8/00 и на рану конъюнктивы - непрерывный шов 8/00 с последующим введением раствора антибиотика под конъюнктиву. Повязка.

Через 2 дня после операции больной ощущал себя удовлетворительно. ОС - раздражен слабо, роговица сохраняет слабую отечность, передняя камера умеренной глубины и влага ее прозрачна, радужка спокойная, реакция зрачка без изменений. ВГД ОС = 26 мм рт.ст., острота зрения = 0.4.

По данным ультразвукового исследования: наружные оболочки сохраняют утолщение; отслойки сетчатки, сосудистой оболочки и цилиарного тела не наблюдается.

Через 3 месяца после операции у больного ОС спокоен, швы с конъюнктивы сняты, роговица спокойная, передняя камера не изменилась, реакция зрачка более живая, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения ОС = 0.6, ВГД ОС = 24 мм рт.ст. без гипотензивного лечения. По данным ультразвука ОС - имеет положительную динамику со стороны оболочек глазного яблока.

Через 5 месяцев после операции динамика та же. Рецидива повышения ВГД ОС не отмечено.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения данного способа достигается купирование высоких показателей ВГД при вторичной глаукоме. Эндолазеркоагуляционная фиксация цилиарного тела к склере позволяет избежать отслойки цилиарного тела после Эрбий: ИАГ-эндолазерного пересечения цилиарного тела.