способ удаления инородного тела из заднего отдела глаза

Формула изобретения

Способ удаления инородного тела из заднего отрезка глаза, включающий предварительную барьерную аргонлазеркоагуляцию сетчатки вокруг капсулы инородного тела и удаление инородного тела через плоскую часть цилиарного тела, отличающийся тем, что после аргонлазеркоагуляции производят подковообразный разрез сетчатки кнутри от зоны лазеркоагуляции, а после удаления инородного тела его капсулу фиксируют к ложу с помощью аргонлазеркоагуляции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления инородных тел, находящихся под сетчатой оболочкой заднего полюса глазного яблока.

Известно, что удаление инородных тел из заднего отдела глаза представляет большие трудности и часто приводит к отслойке сетчатки и гемофтальму. В связи с этим сделан вывод (Гундорова Р.А. и др. - Травмы глаза.// М., - Медицина, - 1986, - 310 с.), что лучше оставить его, чем производить удаление его из глаза, если позволяет положение инородного тела относительно сетчатки. Другой автор (Нероев В.В. - Рациональная тактика ведения и лечения больных с внутриглазными инородными телами заднего отдела глаза.// Дисс. ... канд. мед. наук, - М., - 1987, - 167 с.) также считает целесообразным оставлять инородные тела в глазу, если отсутствуют признаки металлоза и сам осколок покрыт плотной фибринозной капсулой.

Однако осколок, длительно находящийся внутри глаза, вызывает грозное осложнение - металлоз тканей глазного яблока: среди этого заболевания до 80% случаев встречается сидероз - процесс от воздействия продуктов окисления железа и в 20% случаев - халькоз при медьсодержащих инородных телах (Гундорова Р. А. - Профилактика, ранняя диагностика, клиника и лечение посттравматических осложнений, связанных с длительным пребыванием в глазу химически активных инородных тел. // Дисс. ... докт. мед. наук, - М., - 1968, - с. 103-134).

Для обнажения осколка (Гундорова Р. А. и др. - Травмы глаза.// М., - Медицина, - 1986, - 310 с.) предлагают производить рассечение капсулы, используя при этом ножи Грефе, Сато, после чего инородное тело удаляют цанговым пинцетом или магнитом-зондом.

При инкапсулированных осколках, локализующихся в оболочках заднего отдела, предлагают "оголять" инородное тело с помощью витреофага, после его захватывают цанговым пинцетом и удаляют. Однако во время выполнения указанных манипуляций возникают осложнения в виде тракционных отслоек сетчатки и кровоизлияний (Lagua H. - Extraction of an encapsulated of foreign bodies by means of pars plana vitrectomy.// Klin. Mbl. Augenheilk, - 1979, - Bd. 174, - H. 4, - S. 542-547).

Для удаления инкапсулированного осколка из заднего полюса глаза используют пинцет для обнажения осколка, а для профилактики отслойки сетчатки применяют циркляж с транссклеральной криопексией (Slusher M.M. et at. - Management of intraretinal foreign body.// Trans. Amer. Acad. Ophthalmol. and Otolaryng., - 1982, - V. 89, - N. 4, - P. 369-373).

Joondeph B.C. et al. (Management of subretinal foreign bodies with a cannulated extrusion needle.// Amer. J. Ophthalmol., - 1990, - V. 110, - N 3, - P. 250-253) разработали свою тактику удаления внутриглазного инородного тела с локализацией осколка за сетчаткой глаза. После выполнения витреотомии за сетчатку к инородному телу подводят эластичный наконечник, надетый на канюлю. Инородное тело сдвигают канюлей к разрыву в сетчатке и фиксируют пинцетом, которым потом удаляют инородное тело. После этого вокруг разрыва сетчатки проводят эндолазеркоагуляцию.

Была разработана тактика трансвитреального удаления инородных тел, локализующихся в заднем отделе глаза, включающая ИАГ-лазерное воздействие на капсулу инородного тела в виде радиального рассечения самой капсулы для обнажения осколка и профилактической барьерной аргонлазеркоагуляции для предупреждения тракционной отслойки сетчатки в ходе оперативного удаления инородного тела (Гундорова Р.А. и др. - Способ удаления инкапсулированных инородных тел из заднего полюса глаза.// М., - А.С. S.U. N 1451912, - 1988). Этот способ взят за ближайший аналог.

Известные способы хорошо себя зарекомендовали при удалении инородных тел из-за сетчатки. Однако почти все они являются травматичными по отношению к сетчатке и могут вызывать осложнения в виде кровотечений или отслойки сетчатой оболочки. В ряде случаев нарушить целостность плотной капсулы с неоваскуляризированными сосудами над инородным телом не представляется технически возможным, даже с помощью ударного ИАГ-лазерного воздействия.

Предлагаемый способ основан на том, что воздействие на сетчатку в зоне залегания инородного тела происходит вне ложа осколка с дополнительной профилактической аргонлазеркоагуляцией сетчатки, тем самым уменьшая риск возникновения отслойки сетчатки и кровотечений в момент операции и в постоперационный период.

Техническим результатом способа является уменьшение риска отслойки сетчатки и кровотечения в момент операции.

Технический результат достигается за счет предварительной фиксации сетчатки вокруг инородного тела с помощью аргонлазеркоагуляции по границе ложа инородного тела и обнажением инородного тела с помощью рассечения сетчатки вокруг капсулы инородного тела.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения клинического исследования с помощью рентгенлокализации, ультразвукового сканирования и офтальмоскопии и подтверждением наличия инородного тела под сетчаткой больного готовят к операции для удаления инородного тела.

На фоне максимального мидриаза, под местной анестезией инстиляцией раствора дикаина производят предварительную барьерную аргонлазеркоагуляцию сетчатки с помощью аргонкоагулятора под контролем контактной фундус-линзы типа Абрахама: вокруг инкапсулированного инородного тела наносят лазеркоагуляты в 3-4 мм от края в три ряда и в шахматном порядке. Через 5-7 дней больному в стационаре с помощью ИАГ-лазерного воздействия рассекают сетчатку по внутреннему краю барьерной аргонкоагуляции подковообразно под контролем контактной фундус-линзы. После этого, в операционной вскрывают ткани склеры в зоне плоской части цилиарного тела и в зависимости от природы инородного тела удаляют инородное тело либо пинцетом, либо магнитом. После удаления инородного тела в рану вводят наконечник эндолазеркоагулятора и производят дополнительную аргонлазеркоагуляцию лоскута сетчатки над ложем инородного тела и зоны залегания осколка. Рану зашивают и под коньюктиву вводят антибиотики.

Пример. Больной Тр-ев 44 лет поступил в стационарное офтальмоотделение с диагнозом: ОД - рубец роговицы после проникающего ранения, посттравматическая афакия, вколоченное внутриглазное инородное тело заднего полюса глазного яблока, покрытое сетчаткой. Острота зрения ОД/ОС: 0,05/0,8; ВГД ОД/ОС: 24/22 мм рт.ст. По данным ЭФИ - угнетение активности сетчатки ОД в 2,5 раза; по данным рентгенологических исследований - инородное тело в заднем отделе глаза (по условной схеме частично в оболочках глаза), по данным УЗ-сканирования - инородное тело находится в заднем отделе глаза в оболочках, покрытое сетчаткой.

Из анамнеза - семь лет назад получил проникающее ранение глазного яблока с внедрением металлического магнитного осколка во время обработки детали на токарном станке. В день повреждения по месту жительства производят первично-хирургическую обработку ранения роговицы с экстракцией травматической катаракты и отрицательной попыткой удаления инородного тела. После консервативного лечения острота зрения правого глаза с афакической коррекцией достигает 0,4, ВГД ОД в пределах 22-24 мм рт.ст.

В связи с ухудшением остроты зрения и изменением цвета радужной оболочки больной обратился в специализированное офтальмологическое учреждение. Там диагностируют наличие старого металлического осколка с явлениями металлоза. Больному предлагают удаление внутриглазного инородного тела из-за сетчатки. Однако при осмотре отмечают наличие плотной капсулы с неоваскулярными сосудами над осколком. Учитывая вероятность кровотечения при рассечении капсулы и тракционное движение плотной ткани предлагают использовать ИАГ-лазерное круговое рассечение сетчатки вокруг инородного с предварительной барьерной аргонкоагуляцией сетчатки ложа инородного тела.

Перед операцией, на фоне максимального мидриаза ОД, производят аргонлазерную барьерную коагуляцию в 4 мм от инородного тела в шахматном порядке в три ряда вокруг инородного тела в количестве 64 коагулята. Через 5 дней после воздействия проводят ИАГ-лазерное рассечение сетчатки в 1-2 мм вокруг инородного тела. Инородное тело обнажено почти полностью без кровотечения из неоваскулярных сосудов капсулы. В тот же день в операционной под местной анестезией удаляют инородное тело через плоскую часть цилиарного тела наконечником магнита из-за сетчатки. Тем же доступом вводят наконечник эндолазеркоагулятора и производят дополнительную лазеркоагуляцию лоскута сетчатки над ложем инородного тела и частично по краям сетчатки. Выпадения стекловидного тела в операционную рану не наблюдалось. Наложено 2 узловых швы на склеру и непрерывный шов 8-00 на коньюктиву. Под коньюктиву веден раствор антибиотика. Повязка.

Через 2 дня после операции состояние ОД удовлетворительное: незначительно раздражен, швы чистые, роговица спокойная, в стекловидном теле единичная взвесь. На глазном дне: ложе инородного тела чистое, окружено выраженными лазеркоагулятами. Часть отсеченной сетчатки фиксирована. Явлений кровоизлияний и отслойки сетчатки нет. Острота зрения ОД - 0,05, ВГД ОД - 24 мм рт.ст. По данным УЗИ - изменений нет.

Через 3 месяца после операции - ОД спокоен, швы сняты. Передний отрезок без изменений, кроме частичного восстановления цвета радужной оболочки. В стекловидном теле умеренная взвесь. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, сосуды спокойные, в области оперативного вмешательства участок сетчатки окружен пигментированными лазеркоагулятами. В центре него фиксирован подковообразный лоскут сетчатки. Сетчатка везде прилежит. Острота зрения ОД со сф. + 11,0 = 0,2, ВГД ОД - 22 мм рт.ст.

Показаниями способа являются операции, связанные с удалением инородного тела из-за сетчатки и возникновением отслойки сетчатки и кровотечений.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения данного способа возможно избежать тракционного воздействия на сетчатку при рассечении капсулы или самой сетчатки над инородным телом при удалении инородных тел, находящихся под сетчаткой, а также кровотечений из сосудов. Проведение эндолазерной коагуляции лоскута сетчатки над ложем инородного тела и вокруг после его удаления также обеспечивает прилегание сетчатки.