способ склероукрепляющего лечения близорукости у детей с повышенным риском ее прогрессирования

Формула изобретения

Способ лечения высокой прогрессирующей близорукости у детей группы риска, включающий проведение склероукрепляющей инъекции на одном глазу и склероукрепляющей операции на другом, отличающийся тем, что оба вмешательства проводят одновременно, а через один год вмешательства повторяют, при этом на глазу с ранее проведенной склероукрепляющей операцией выполняют склероукрепляющую инъекцию, а на глазу с ранее проведенной склероукрепляющей инъекцией - склероукрепляющую операцию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения высокой прогрессирующей близорукости у детей группы риска.

Склероукрепляющие вмешательства представляют собой патогенетически обоснованный и наиболее эффективный метод лечения прогрессирующей близорукости и профилактики ее осложнений (Э.С. Аветисов, Е.П. Тарутта, Е.Н. Иомдина и др. Укрепление склеры у детей с повышенным риском прогрессирования близорукости. Методические рекомендации. М., 1990, 7 с.).

Основной целью склероукрепляющих воздействий при прогрессирующей близорукости является стабилизация рефракции. Показано, что стабилизация миопии в течение первого года после склеропластики наблюдается в 96% оперированных глаз и в 66% парных глаз. В то же время в отдаленном послеоперационном периоде прогрессирование миопии у детей и подростков отмечено в 43-68% случаев (В. С. Беляев, В.В. Кравчинина, В.И. Барашков и др. Современные методы хирургической профилактики прогрессирующей близорукости. В кн.: Близорукость. Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений: Материалы международного симпозиума. М., 1990, с. 127-129; А.П. Нестеров, Н.Б. Либенсон, О.А. Воропай. Отдаленные результаты оперативного лечения прогрессирующей близорукости // Офтальмол. журн., 1976, 6, с. 338- 339; В.И. Савиных, Г.Н. Татарникова, О.В. Столяренко. Отдаленные результаты простой склеропластики при прогрессирующей близорукости // Офтальмол. журн., 1988, 8, с. 459-461; Е.П. Тарутта. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков: Дис. докт. мед. наук. М., 1993, 424 с.). После инъекции склероукрепляющей (ИСУ) стабилизация миопии наблюдается в 79.6% случаев в течение первого года и в 52,9% - в отдаленном периоде (Е.П. Тарутта. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков: Дис. докт. мед. наук. М., 1993, 424 с.).

Таким образом, у значительной части детей стабилизирующее действие склероукрепляющих вмешательств носит временный характер. Обобщая накопленный мировой опыт, следует сказать, что в настоящее время не существует метода, способного прекратить раз и навсегда прогрессирование близорукости у детей в период активного роста и повышенного риска развития миопического процесса. Очевидно, речь должна идти не о методе, а о системе повторных склероукрепляющих воздействий (Э.С. Аветисов, Е.П. Тарутта, Е.Н. Иомдина. Система склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков. В кн.: Материалы научно-практической конф. "Актуальные проблемы детской офтальмологии". М., 1997, с. 180-183).

Предложенная ранее система хирургического лечения прогрессирующей близорукости у детей включала склеропластику на одном глазу, а через год - на другом глазу при прогрессировании миопии выше 1,0 Дптр в год. Повторное вмешательство (ИСУ) проводили через 1-2 года после операции при выявлении дальнейшего прогрессирования близорукости: сначала на одном глазу, через 0.5-1 год - на втором. Если годичный градиент прогрессирования (ГГП) увеличивался вновь до 1,0 Дптр и более, проводили повторную склеропластику.

Основной недостаток описанной системы в том, что она заранее предполагает отрицательную динамику рефракции в течение всего периода лечения, поскольку повторное вмешательство производят только при наличии прогрессирования.

Известно, что имплантированная в ходе склеропластики (или ИСУ) аллоткань подвергается дезорганизации, резорбции и замещается новообразованной соединительной тканью реципиента. В ходе этого процесса наблюдается местная клеточная и тканевая реакция, выброс вазоактивных веществ и тканевых факторов. Эта реакция приблизительно через один год после операции завершается полным замещением трансплантата собственной тканью и, таким образом, утолщением склеры в месте расположения трансплантата. При этом стихает сосудистая реакция, вызванная выбросом вазоактивных веществ, запустевают и редуцируются новообразованные сосуды склеры, возвращаются почти к исходному уровню гемодинамические и функциональные показатели оперированных глаз. Увеличение толщины и плотности склеры остается практически единственным результатом склеропластики в отдаленные сроки. Однако и этот эффект может ослабевать со временем (Е.П. Тарутта. Выбор метода склеропластики при прогрессирующей близорукости у детей // Вестн. офтальмол., 1992, 2, с. 10-13).

Так, отмечено снижение биофизических характеристик склеры оперированных глаз в отдаленные сроки после склеропластики. Это соответствует и гистологическим данным, свидетельствующим о частичной редукции новообразованной соединительной ткани.

При обосновании целесообразности и выработке тактики повторных склероукрепляющих вмешательств мы исходили из следующих предположений.

Если реактивные процессы в глаза после трансплантации аллоткани тормозят прогрессирование близорукости в течение какого-то времени, целесообразно вызвать их повторение. С другой стороны, если проведенная склеропластика не позволила достичь необходимого уровня биомеханической устойчивости склеры, следует усилить этот эффект повторным вмешательством.

Техническим результатом предлагаемого способа является получение стойкой стабилизации миопии у детей с повышенным риском ее прогрессирования. Технический результат достигается за счет одновременных повторных склеропластических воздействий, которые дополняют склероукрепляющий эффект, повышают биомеханическую устойчивость склеры и тормозят ее растяжение, вызывают повторение тканевых, клеточных, сосудистых реакций, что и оказывает стабилизирующее воздействие на процесс прогрессирования близорукости.

Способ осуществляется следующим образом. Первым этапом проводят одновременно склеропластику на одном глазу и ИСУ на другом. Через год проводят II этап лечения: повторные склероукрепляющие вмешательства на обоих глазах. При этом на глазу после ИСУ выполняют склеропластику, а после склеропластики - ИСУ.

Склеропластику выполняют, например, по известной методике (Э.С. Аветисов, Е.П. Тарутта, Е.Н. Иомдина и др. Укрепление склеры у детей с повышенным риском прогрессирования близорукости. Методические рекомендации. М. 1990, 7 с.). Трансплантат выкраивают из наружной половины донорского глаза от нижнего лимба через внутренний край нижней прямой мышцы, зрительный нерв, внутренний край верхней прямой мышцы до верхнего лимба. Продолжением разреза по лимбу отсекают роговицу.

Вторым разрезом от нижнего лимба до нижней косой мышцы формируют ножку шириной 5 мм, далее в задне-наружном отделе ее расширяют до 12 мм, а затем суживают кверху до 7 мм. Разрез начинают снизу и завершают, не доходя 5-6 мм до верхнего края. Получается трансплантат, состоящий из двух частей. По лимбальному краю лоскута делают 3-4 надреза для лучшей его конгруэнтности к поверхности экватора глаза пациента. После стандартной обработки лоскута в растворе антибиотиков его погружают в свежеприготовленный раствор пенокомпозиции (состав для инъекции склероукрепляющий без добавления активатора) на 15-20 минут, затем трансплантат тщательно отжимают и размещают на поверхности склеры пациента в зоне, соответствующей той, из которой он был выкроен.

Указанная обработка повышает упруго-прочностные свойства самого трансплантата, улучшает его адгезию и фиксацию к поверхности склеры пациента, стимулирует приживление, синтез коллагена и формирование единого ИСУ на втором глазу проводят по следующей методике. Через небольшой разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в верхне-наружном квадранте с помощью изогнутой канюли вводят 0.15 мл пенокомпозиции с добавлением активатора. На конъюнктиву накладывают шов.

Склероукрепляющее лечение по разработанной методике проведено в группе детей с повышенным риском прогрессирования миопии. Данную группу, выделенную на основании прогнозирования результатов склеропластики по значению комплексного показателя состояния больного, составили 102 человека с врожденной, рано приобретенной и школьной близорукостью высокой степени, преимущественно с отягощенным наследственным анамнезом. Средняя величина близорукости в начале наблюдения составила 7,6 дптр, ГГП - в среднем 1,75 дптр.

Эффективность склеропластики в данной группе оказалась достоверно выше, чем ИСУ - соответственно 100% против 93,1% в течение 6 месяцев и 95% против 60% - в течение года. При этом в течение первых 6 месяцев после склеропластики в 79,4% случаев наблюдалось уменьшение рефракции в среднем на 0,7 дптр, а после ИСУ - в 6,9% в среднем на 0,5 дптр.

Проведение первого этапа укрепления склеры практически у всех больных вызвало стабилизацию близорукости в течение первого года после склеропластики и резкое снижение темпов ее прогрессирования после ИСУ. Средняя величина ГГП в последнем случае снизилась в 3 раза и составила 0,5 дптр.

Проведение второго этапа укрепления склеры вновь вызвало торможение прогрессирования близорукости. Через год после II этапа (и через 2 года после начала лечения) рефракция соответствовала исходной в 91,2% глаз при последовательности операций "ИСУ-склеропластика" и в 92,2% глаз, оперированных по схеме "склеропластика - ИСУ".

Через 3 года рефракция оставалась стабильной в 71,8% и 73,2% глаз соответственно. В остальных 28,2% и 26,8% случаев среднее увеличение рефракции составило 0,8 дптр за 3 года с колебаниями этого показателя от 0,5 до 2,0 дптр.

В группе больных, не получавших лечения (52 пациента той же возрастной группы с аналогичными показателями рефракции, также принадлежащие к группе повышенного риска прогрессирования близорукости), уже через 6 месяцев наблюдения отмечалось увеличение рефракции в 89,4% случаев в среднем на 0,8 дптр, колебания усиления рефракции составили от 0,5 до 1,0 дптр. В течение 3 лет прогрессирование наблюдалось в 100% случаев с ГГП в среднем 1,2 дптр. За 3 года среднее увеличение рефракции достигло 3,7 дптр.

Полученные результаты показали, что проведение одномоментных повторных склероукрепляющих воздействий по вышеописанному способу у детей в период активного роста и быстрого прогрессирования миопии (т.е. у детей группы риска) снижает темпы прогрессирования миопии в среднем в 4 раза и обеспечивает ее полную стабилизацию в течение 3 лет у 72% больных.

Пример 1. Больной Б. , 1985 года рождения. Диагноз: Врожденная миопия высокой степени OU, прогрессирующая, осложненная периферической витреохориоретинальной дистрофией (круговой ретиношизис). Миопический астигматизм. ГГП = 1,5 дптр. Авторефрактометрия: OD - sph -11,0 Д cyl - 3,0, OS - sph - 11,5 cyl -2,0 D. Острота зрения с данной коррекцией OD = 0,6, OS = 0,6.

Проведена ИСУ OD и склеропластика OS по описанной выше методике.

В различные сроки после вмешательства проводили осмотр глаз, оценивали состояние рефракции и зрительных функций.

Через 6 месяцев после I этапа лечения имеются послеоперационные рубцы конъюнктивы. Острота зрения и состояние глазного дна без отрицательной динамики. На OS отмечено понижение рефракции на 0,5 дптр, повышение запасов относительной аккомодации на 1,0 дптр. OD - без динамики.

Через год: прогрессирование близорукости на OD после ИСУ - 0,5 дптр, OS - без отрицательной динамики. Проведен второй этап операции: OD - склеропластика, OS - ИСУ. Через 1,5 года после начала лечения и 0,5 года после II этапа: на OD ослабление рефракции на 0,75 дптр, OS - уменьшение рефракции на 0,25 дптр. Повышение запасов относительной аккомодации OU на 1,0 дптр. Через 2 года после начала лечения (и через 1 год после II этапа): OU - без отрицательной динамики (острота зрения, рефракция и состояние глазного дна), увеличение запасов относительной аккомодации на 0,5 дптр. Через 2,5 года после начала лечения и 1,5 года после II этапа: OU без отрицательной динамики. Через 3 года после начала лечения и 2 года после II этапа: OD без отрицательной динамики, OS - отмечено прогрессирование близорукости на 0,25 дптр.

Пример 2. Больной Н. 1983 года рождения. Диагноз: OU Миопия высокой степени, прогрессирующая. Авторефрактометрия: OD sph - 6,5 дптр, OS sph - 6,0 дптр. Острота зрения с данной коррекцией 1,0. Глазное дно: без патологических изменений.

I этапом проведена OD - склеропластика и OS - ИСУ.

Через 6 месяцев: OD - имеются послеоперационные рубцы конъюнктивы. Острота зрения и глазное дно без отрицательной динамики. Отмечено уменьшение рефракции на 0,5 дптр. OS - острота зрения и глазное дно без отрицательной динамики. Уменьшение рефракции на 0,25 дптр, увеличение запасов относительной аккомодации на 1,0 дптр. Через 1 год: OD без отрицательной динамики. OS - увеличение рефракции на 0,25 дптр. Проведен II этап лечения: OS - склеропластика, OD - ИСУ. Через 1.5 года после начала лечения и 0,5 года после II этапа: острота зрения, рефракция и состояние глазного дна без отрицательной динамики. OS - отмечено уменьшение рефракции на 0,5 дптр, повышение запасов относительной аккомодации на 1,0 дптр. Через 2 года после начала лечения и 1 год после II этапа: OU острота зрения, рефракция и состояние глазного дна без отрицательной динамики. Через 2,5 года после начала лечения и 1,5 года после II этапа: острота зрения, рефракция и состояние глазного дна без отрицательной динамики. Через 3 года после начала лечения и 2 года после II этапа острота зрения, рефракция и состояние глазного дна без отрицательной динамики.

Таким образом, предлагаемый способ лечения обеспечивает стабилизацию миопического процесса у детей с повышенным риском ее прогрессирования.