способ профилактики и лечения отслойки сосудистой оболочки и цилиарного тела при хирургической обработке проникающих ранений склеры и диасклеральном удалении инородных тел

Формула изобретения

Способ профилактики и лечения отслойки сосудистой оболочки и цилиарного тела при хирургической обработке проникающих ранений склеры и диасклеральном удалении инородных тел, включающий фиксацию сосудистой оболочки и цилиарного тела к склере, отличающийся тем, что фиксацию осуществляют со стороны внутренней поверхности склеры с помощью эндолазерной коагуляции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано как для лечения, так и для профилактики отслойки сосудистой оболочки при первично-хирургической обработке проникающих ранений склеральной оболочки или при диасклеральном удалении внутриглазных инородных тел.

Образование серозной отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки выявил в результате проникающего ранения глаза (Hudson А.С. "Serous detachment of the choroid and ciliary body as an accompaniment of perforating lesion of the eyeball. " London Ophthalmol. Hosp. Rep., 1913, V. 19, P. - 301-309), связал возникновение отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки с тупой травмой глазного яблока (Collins Е.Т. "An experimental investigation as to some of the effects, of the hypotomy in rabbits eyes." Trans. Ophth. Soc. U. K. , 1918, V. 38. P. 217-227.), особо отмечала роль правильной обработки ранений склеры с адекватностью наложения швов и криопексией или диатермокоагуляцией склеры вокруг раны (Гундорова Р.А. с соавторами "Травмы глаза" М., 1986. 230 с.) - этот способ принят за ближайший аналог.

Однако эти способы малоэффективны при обширных ранениях склеры, выраженной гипотонии глазного яблока, обильной потере стекловидного тела и начавшейся отслойке сосудистой оболочки и цилиарного тела, поскольку не могут предотвратить дальнейшее распространение процесса в начальной стадии и не обеспечивают анатомического прилегания оболочек при развитии тракционного процесса в зоне склерального рубца (Б.Н. Алексеев, "Эхографическая диагностика отслойки цилиарного тела". Вестник офтальмологии, 1973, N 4, - С. 20 - 27; Р.А. Гундорова "Реанимация глаза, дальнейшие пути и направления работ по проблеме травм органа зрения" в кн. "Клиника, диагностика и лечение тяжелых травм органа зрения", 1978).

Техническим результатом предлагаемого способа является фиксация сосудистой оболочки к склере со стороны стекловидного тела и достижения анатомического прилегания с единовременной фиксацией сосудистой оболочки или цилиарного тела в случаях наличия отслоенных оболочек.

Технический результат достигается тем, что прижимают сосудистую оболочку к склере и коагулируют эндолазером со стороны стекловидного тела.

Способ осуществляют следующим способом:

Больному проводятся исследования - ультразвуковая диагностика состояния сред и внутренних оболочек глазного яблока, рентгенодиагностика - наличие и локализация инородных тел, электрофизиология сетчатки и комплексное обследование: острота зрения, внутриглазное давление, поля зрения и пр. Полученные данные решают тактику ведения. При оперативных показаниях - в операционной подготавливают больного: анестезия по состоянию больного (местная или наркоз), обработка операционного поля. Для удаления инородного тела разрезается склеральная оболочка над расположением инородного тела соответственно данным рентгенлокализации, подтвержденным данными УЗИ перед вмешательством, а при обработке ранения склеры сначала очищается доступ к ране - обнажается склера из-под коньюктивы и иссекается выпавшее стекловидное тело. В момент использования эндолазера состояние на операционном поле одинаково в любом случае: коньюктива отведена от краев склеральной раны на 5-10 мм. Наконечник крючкообразной формы вводят в рану склеры и прижимают сосудистую оболочку по краям раны со стороны стекловидного тела с одновременной лазеркоагуляцией сосудистой оболочки. В таком случае достигается анатомическое прилегание оболочек и плотная фиксация их на всем протяжении по краям раны.

Пример. Больной К. 22 лет поступил с диагнозом: ОД - свежее проникающее ранение склеры наружного квадранта с выпадением оболочек. Острота зрения ОД/ОС= 0.2 н/к /1.0, ВГД ОД/ОС= Тн пальпаторно (1-)/ 22 мм рт.ст. При УЗ-исследовании: наружные оболочки ОД не утолщены, отслойка сосудистой оболочки в зоне ранения, сетчатка прилежит, стекловидное тело имеет единичные плавающие помутнения. При рентгеновском исследовании инородные тела не определялись. Больной взят в операционную с предварительной подготовкой. После проведения анестезии проведена ревизия склеральной раны, выпавшее стекловидное тело иссечено ножницами Ваннаса. Попытка криокоагуляции краев раны склеры эффекта не оказала - отслойка сосудистой оболочки сохранилась (подтверждена УЗИ). Подготовлен эндолазеркоагулятор. Наконечник изогнутой формы введен в стекловидное тело через рану и прижал сосудистую оболочку до контакта со склерой, произведена барьерная коагуляция сосудистой оболочки, начиная от ближней периферии и заканчивая краями раны. В результате воздействия оболочка прилегла. Наложено 5 узловых швов 8-00 на склеру. Тургор восстановлен физиологическим раствором. Швы на коньюктиву и под нее введен раствор антибиотика. Повязка.

При осмотре через 2 дня после операции: ОД слабо раздражен, швы чистые, передний отрезок спокоен, в стекловидном теле единичная взвесь, рефлекс с глазного дна розовый, выражен равномерно. По УЗИ - оболочки не утолщены, отслойки сосудистой оболочки нет. Острота зрения ОД - 0.2, ВГД - норма.

Через 3 месяца после операции - динамика положительная: острота зрения ОД=0.6, по УЗИ - без патологических изменений.

Пример 2. Больной Т. поступил с диагнозом: ОД - внутриглазное магнитное инородное тело (приоболочечно) стекловидного тела 2-летней давности, неоваскуляризация оболочек. Острота зрения ОД/ОС = 0.1/1.0. ВГД ОИ - норма. При УЗ-исследованиях: ОД - оболочки утолщены, в стекловидном теле равномерная взвесь с фиксированными помутнениями в зоне залегания инородного тела, отслойка сетчатки не определяется. Рентген локализация инородного тела: осколок металлической плотности размером 1,5х1,2х2,4 мм располагается на меридиане 5 часов 20 минут - 6 часов 10 минут в 10-12 мм от плоскости лимба и 10-12 мм от анатомической оси, т.е. приоболочечно в нижнем квадранте. Учитывая данные локализации и сроки залегания, изменения со стороны оболочек глаза предложена операция - диасклеральное удаление магнитного инородного тела с эндолазеркоагуляцией сосудистой оболочки.

Произведена операция ОД в условиях операционной под наркозом. Обработка операционного поля стандартная. С помощью УЗИ и электролокации подтверждены данные рентгенлокализации инородного тела. После вскрытия коньюктивы инородное тело спроецировано на склеру (соответствует нижнему квадранту). После разреза склеры измененная сосудистая оболочка вскрыта шпателем. Жидкое стекловидное тело вставилось в рану и ножницами Ваннаса иссечено. Наконечник эндолазеркоагулятора изогнутой формы введен в раскрытую операционную рану и, прижав его к сосудистой оболочке, произведена эндолазеркоагуляция ее поверхности со стороны стекловидного тела по всей окружности вокруг краев раны. Инородное тело удалено магнитом с первой попытки. Вновь выпавшее стекловидное тело повторно иссечено ножницами Ваннаса. При визуальном контроле и УЗИ в момент операции отслойки сосудистой оболочки не отмечено. На рану склеры наложены швы. Тургор восстановлен воздухом. Повязка.

Через 2 дня после операции - ОД гиперемия коньюктивы умеренная, швы чистые, передний отрезок глаза спокоен, в стекловидном теле взвесь без изменений, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. При контрольном УЗИ ОД: изменений со стороны сосудистой оболочки и сетчатки не выявлено.

При осмотре через 3 месяца после операции - динамика положительная. ОД - спокоен, передний отдел спокоен, в стекловидном теле единичная взвесь, неоваскуляризация оболочек почти не отмечается. Острота зрения ОД = 0.3 н/к, ВГД ОД - 24 мм рт.ст. УЗИ ОД - норма.

При анализе состояния данного больного - риск возникновения отслойки сосудистой оболочки достигал 90%.

Показанием способа являются случаи при удалении инородных тел диасклеральным способом из переднего и среднего отдела глазного яблока и при обработке проникающих ранений склеры.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения данного способа возможно достичь анатомического прилегания и фиксации сосудистой оболочки или цилиарного тела при отслойке этих структур или фиксировать их в целях профилактики отслойки при обработке ранений склеры или удаления инородных тел диасклеральным доступом. Наконечник эндолазеркоагулятора служит в двух функциях - механический фиксатор сосудистой оболочки к склере и как коагулятор.