способ переднего спондилодеза

Формула изобретения

Способ переднего спондилодеза, включающий выполнение клиновидной резекции межпозвонкового диска, сопоставление раневых поверхностей тел позвонков с их последующим дозированным перемещением относительно друг друга до восстановления оси позвоночного столба и формирования межтелового клиновидного костного регенерата с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, отличающийся тем, что дополнительно производят поперечную остеотомию дуги позвонка у оснований симметричных суставных отростков, образующих дугоотростчатые суставы, расположенные в проекции резецируемого диска.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для стабилизации позвоночного столба при его заболеваниях и повреждениях.

Известные в настоящее время способы переднего спондилодеза предусматривают применение различных трансплантатов и имплантатов (кости, пластмасс, керамики, биополимеров, металлов, включая сплавы с памятью формы). Однако их использование не всегда позволяет достичь положительных результатов, что обусловлено низкими регенераторными (аллокость) и биомеханическими (биополимеры, керамика) свойствами этих материалов, нарушением контакта трансплантата (имплантата) и воспринимающего ложа в связи с резорбцией костной ткани, а также невозможностью создания полноценной фиксации оперированного отдела позвоночника до формирования стабильного костного блока тел позвонков [1, 2].

Известен также способ переднего спондилодеза тел позвонков [3], предусматривающий резекцию межпозвонкового диска, сопоставление раневых поверхностей и последующее восстановление оси позвоночного столба с образованием межтелового костного регенерата с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. Однако при использовании данного способа отмечается травматическое повреждение дугоотростчатых суставов на уровне формирования переднего костного блока, что в последующем приводит к развитию дегенеративно- дистрофических изменений в них и, как следствие, появлению болевого синдрома.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа переднего спондилодеза, обеспечивающего предупреждение травматического повреждения дугоотростчатых суставов в ходе формирования костного блока тел стабилизируемых позвонков.

Указанная задача решается тем, что в способе, включающем выполнение клиновидной резекции межпозвонкового диска, сопоставление раневых поверхностей тел позвонков с их последующим дозированным перемещением относительно друг друга до восстановления оси позвоночного столба и формирования межтелового клиновидного костного регенерата с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, дополнительно производят поперечную остеотомию дуги позвонка у оснований симметричных суставных отростков, образующих дугоотростчатые суставы, расположенные в проекции резецируемого диска.

Новым в предложенным способе является то, что дополнительно производят поперечную остеотомию дуги позвонка у оснований симметричных суставных отростков, образующих дугоотростчатые суставы, расположенные в проекции резецируемого диска. Отмеченное позволяет сделать вывод о соответствии заявленного способа критерию "новизна".

Анализ известных технических решений в области лечения патологии позвоночного столба показывает, что предложенный способ не является очевидным и не следует из достигнутого в данной области уровня знаний, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "изобретательский уровень".

Применение способа подтверждается фактом его успешного использования в РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова.

Способ осуществляется следующим образом.

Первым этапом операции под общим обезболиванием после обработки операционного поля осуществляют передний доступ к передне-боковым поверхостям стабилизируемых позвонков. Для этого на уровне этих и смежных с ними позвонков выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Тупым путем расслаивают мышцы, обнажают передне-боковые поверхности позвонков и удаляемый диск. Далее рассекают переднюю продольную связку выше и ниже удаляемого диска и производят его клиновидную резекцию вместе с костными замыкательными пластинками стабилизируемых позвонков. При этом вершина образуемого клиновидного диастаза должна быть направлена в сторону позвоночного канала и располагаться на уровне его передней стенки. Осуществляют тщательный гемостаз и послойно ушивают рану.

Вторым этапом осуществляют фиксацию компрессионно-дистракционным аппаратом стабилизируемого отдела позвоночного столба. Для этого фиксаторы проводят через тела и задние структуры позвонков, расположенных выше и ниже стабилизируемых сегментов (как минимум по два сегмента с каждой стороны). Концы фиксаторов закрепляют на внешних опорах, из которых формируют две подсистемы аппарата, каждая из которых фиксирует один из стабилизируемых позвонков. Подсистемы аппарата соединяют между собой с помощью шарнирных устройств. При этом основную пару шарниров устанавливают на уровне и в плоскости резецируемого диска. Вспомогательные шарнирные соединения устанавливают произвольно.

Третьим этапом производят поперечную остеотомию задних структур стабилизируемых позвонков. Для этого выполняют задний оперативный доступ к этим позвонкам. Разрез проводят в проекции верхушек остистых отростков. Распатором тупо отслаивают мышцы с обеих сторон от остистого отростка и дуги одного из позвонков. Остеотомию производят поперечно с обеих сторон по дуге позвонка у оснований симметричных суставных и остистого отростков до края межпозвонковых отверстий, образуемых стабилизируемыми позвонками. Затем выполняют гемостаз и послойно ушивают рану, оставляя в ней дренаж.

Оперативное вмешательство завершается сопоставлением раневых поверхностей тел позвонков, обращенных внутрь диастаза, до достижения плотного контакта по всей поверхности резецированных участков с образованием временной кифотической деформации, чем устраняют первоначально созданный между телами позвонков клиновидный дефект. При этом взаиморасположение суставных отростков в дугоотростчатых суставах, расположенных на уровне резецированного диска, не нарушается. Сопоставление резецированных поверхностей достигается путем перемещения подсистем аппарата относительно друг друга при помощи шарнирных устройств, что контролируется рентгенологически.

В раннем послеоперационном периоде, в течение 5-7 суток, осуществляют стабильную фиксацию оперированного отдела позвоночника аппаратом в достигнутом на момент сопоставления положении стабилизируемых позвонков с целью образования между ними первичной костной спайки. Затем выполняют дозированную дистракцию стабилизируемых позвонков до восстановления оси позвоночного столба, что сопровождается заполнением области резецированного диска межтеловым костным регенератом клиновидной формы. При этом остеотомированные фрагменты задних структур позвонка сопоставлялись.

Процесс формирования межтелового костного сращения заканчивается периодом фиксации, продолжительность которого определяется по результатам рентгенологического контроля.

Способ поясняется фиг. 1 и 2.

Для иллюстрации практической реализации способа приводим следующее наблюдение: собака N 1341; состояние после проникающего перелома L₅ позвонка. Для стабилизации L₅-L₆ позвонковых сегментов животное в состоянии наркоза уложили на правый бок. Осуществили левосторонний внебрюшинный доступ к передним и передне-боковым поверхностям тел L₅-L₆ позвонков. Для этого выполнили резекцию левого поперечного отростка L₅ позвонка, тупо распатором отслоили мягкие ткани от левой боковой и передней поверхностей деформированного диска, поперечно рассекли переднюю продольную связку на уровне диска с обеих его сторон. Осуществили тщательный гемостаз. Затем произвели клиновидную резекцию диска вместе с замыкательными пластинками тел L₅ и L₆ позвонков. Вершина образуемого при этом клиновидного диастаза располагалась на уровне передней стенки позвоночного канала. После проведения дискэктомии операционную рану ушили, оставив в ней дренаж.

Вторым этапом выполнили внешнюю фиксацию оперированного отдела позвоночника аппаратом. Для этого животное уложили на живот и в горизонтальной плоскости провели спицы через тела и задние структуры L₃, L₄, L₅, L₆, L₇ позвонков и таз. Задние структуры позвонков фиксировали, проводя по две перекрещивающиеся спицы через их остистые или остистые и одновременно суставные отростки. Таз фиксировали тремя спицами одновременно с L₇ позвонком. Для этого одну из них провели через крыло подвздошной кости, тело позвонка и крыло противоположной подвздошной кости. Две другие спицы провели через остистый отросток L₇ позвонка и обе подвздошные кости. Концы спиц после их натяжения прямо или опосредованно через кронштейны закрепили на внешних опорах (дугах). Из дуг сформировали две подсистемы аппарата: первую, - на которой были закреплены спицы, проведенные через L₃, L₄ и L₅ позвонки, вторую, - на которой закрепили спицы, проведенные через L₆, L₇ позвонки и таз. Подсистемы аппарата соединили между собой двумя парами шарнирных устройств. Центральную пару установили таким образом, чтобы ось вращения, проходящая через их центры, соответствовала вершине клиновидного дефекта.

Третьим этапом произвели поперечную остеотомию задних структур L₅ позвонка. Для этого выполнили задний оперативный доступ к L₅-L₆ позвонкам через разрез, проведенный в проекции верхушек их остистых отростков. Распатором тупо отслоили мышцы с обеих сторон от остистого отростка и дуги. Остеотомию произвели поперечно по дуге L₅ позвонка с обеих сторон у оснований симметричных суставных отростков, образующих дугоотростчатые суставы до края L₅-L₆ межпозвонковых отверстий. Затем выполнили гемостаз и послойно ушили рану, оставив в ней дренаж.

После выполнения контрольных рентгенограмм сопоставили сформированные раневые поверхности тел позвонков до полного их контакта. Для этого с помощью нейтральных шарниров произвели дозированный разворот подсистем аппарата между собой под углом друг к другу. Центральная пара шарниров служила осью вращения. При этом образовалась временная кифотическая деформация позвоночного столба. Вершина этой деформации соответствовала уровню стабилизируемого сегмента позвоночника. Между задними структурами L₅ позвонка образовался клиновидный диастаз по линии их остеотомии с углом, открытым в дорсальном направлении. Тем самым исключилось расхождение суставных отростков L₅-L₆ позвонков и соответственно - травматизация дугоотростчатых суставов на уровне выполненной дискэктомии. Выполнение данных манипуляций контролировали рентгенологически.

Преддистракционный период составил 7 суток. Далее в течение последующих 28 дней (с темпом 0,25 мм х 2 раза в сутки) осуществляли дозированную тракцию подсистем аппарата между собой до восстановления исходной оси позвоночника с формированием клиновидного дистракционного регенерата между резецированными поверхностями тел стабилизируемых позвонков. На спондилограммах определялся клиновидный дефект, который по вентральной поверхности к концу периода дистракции достигал высоты удаленного диска. Фрагменты задних структур ₅ позвонка сопоставлялись, а клиновидный диастаз между ними исчезал. После достижения исходной высоты стабилизируемого сегмента позвоночника аппарат перевели в режим фиксации, продолжительность которого составила 60 дней. Отдаленный срок наблюдения составил один год. Неврологических осложнений, а также изменений дегенеративно-дистрофического характера не отмечалось.

Предложенный способ обеспечивает получение стабильного межтелового костного сращения, исключая при этом травматизацию суставных отростков и образованных ими дугоотростчатых суставов, предупреждая тем самым послеоперационное осложнение.

Источники информации, принятые во внимание

1. Зильберштейн Б.М. Экспериментальные и клинические аспекты пластического восстановления опороспособности позвонка конструкциями из пористого никелида титана // Травматол., ортопед. России. - 1994. - N 3. - С. 22-29.

2. Пульбере О.П., Михайлов С.Г. Керамические эндофиксаторы шейного отдела позвоночника // V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов / Тезисы докладов. - Ч. 2. - Ярославль, 1990. - С. 200-202.

3. Шевцов В. И., Кирсанов К.П., Марченкова Л.0., Чиркова А.М. Экспериментальное обоснование способа переднего спондилодеза методом чрескостного остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. - 1995. - N 5. - С. 49-53.