способ лечения пареза мышц-разгибателей стопы

Формула изобретения

Способ лечения пареза мышц-разгибателей стопы после микронейрохирургического удаления грыжи диска L₃ - L₄, включающий ручное воздействие на смещенный позвонок сегмента, располагая основные фаланги пятых пальцев рук врача симметрично у основания остистого отростка смещенного позвонка, под углом до 40^o с усилием 0,3 - 0,5 кг/см², смещенный позвонок перемещают продольно относительно другого позвонка сегмента, после чего проводят деротацию смещенного позвонка упором ладони врача в гребень подвздошной кости со стороны углового смещения, а второй рукой врач поднимает ногу больного на стороне смещения в крайнее верхнее положение, затем ногу частично опускают и ладонью надавливают на гребень с усилием 0,4 - 0,6 кг/см², возвращая при этом ногу в крайнее верхнее положение, где ее горизонтально покачивают в секторе от 10 до 70^o.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к мануальной терапии, и может быть использовано для лечения пареза мышц-разгибателей стопы после микронейрохирургического удаления грыжи диска в позвоночно-двигательном сегменте L3-L4, который имеет продольное и угловое смещения позвонка.

Из практики известно, что после микронейрохирургического лечения пареза мышц-разгибателей стопы, удаления грыжи диска в позвоночно-двигательном сегменте L3-L4, двигательные функции полностью восстанавливаются у 93% пациентов (см., например, Х.А.Мусатов, А.Г.Аганесов "Хирургическая реабилитация корешковых синдромов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника", М., "Медицина", 1998 г.). Причиной послеоперационных неудач у остальных 7% пациентов является наличие в этом позвоночно-двигательном сегменте продольных и угловых физических смещений позвонка относительно оси позвоночника, которые передавливают корешки спинного мозга, что является механическим препятствием для прохождения нервных импульсов к функционально связанным разгибателям стопы.

Для лечения спондилолистеза используют методы мануальной терапии, описанные в патентах RU N 2000100 от 07.09.93 и 2040242 от 27.07.91, оба по кл. A 61 H 23/00, которые включают необходимую последовательность действий: в положении больного на животе, на твердой основе медицинской кушетки, межфаланговым суставом третьего пальца, который устанавливают под остистый отросток смещенного позвонка, встречно движению второй руки врача, палец которой установлен под остистый отросток сопряженного позвонка позвоночно-двигательного сегмента, или продольно, когда тенор-гипотенор другой руки, установленные на пястно-фаланговый сустав первой руки с опорой ее пальцев на тело больного, восстанавливают положение смещенного позвонка.

Мануальные действия на восстановление положения смещенного позвонка проводят с усилием 5...40 кг/кв.см в течение 5...25 сеансов.

К недостаткам указанных аналогов следует отнести болезненность давления манипуляций и возможный при этом травматизм, что недопустимо. По кинетической схеме разложения сил манипуляций доля нормальной относительно оси позвоночника составляющей сдвигающего усилия недостаточна для гарантированного подъема смещенного позвонка на естественный уровень в позвоночно-двигательном сегменте, поэтому увеличивают общее усилие мануального воздействия, но это чревато травматизмом и недопустимо в случаях, например, остеопороза, оперированных позвонков с частичной потерей цельности костной структуры и т. п. дефектов, так как при этих нагрузках возможна потеря целостности позвонка с необратимыми последствиями.

Более совершенным является способ лечения заболеваний позвоночника по а. с. N 13315096, A 61 H 23/00, 1987, по которому разделены мануальные действия на смещение позвонка к естественной оси позвоночника и ротации смещенного позвонка относительно оси позвоночника.

Этот способ включает приемы мануальной терапии позвоночника пациента, уложенного на живот на медицинскую кушетку, посредством пальцев кисти руки врача, установленных под остистый отросток смещенного позвонка, на которые воздействуют продольным сдвигающим усилием. Затем на смещенный позвонок воздействуют дозированным усилием ротации для того, чтобы позвонок занял свое естественное положение в структуре позвоночника, совершая угловое перемещение.

Однако недостатком известного способа является его ограниченная область применения из-за высоких удельных нагрузок и инерционных перегрузок ротации скручиванием на деформированный или хирургически оперированный позвонок.

Свежие травматические поражения позвоночника и состояние после операций на позвоночнике являются абсолютными противопоказаниями к проведению мануальной терапии для восстановления взаимостояния позвонков (см., например, А. Б. Ситель "Мануальная терапия", М., "Русь", "Издатцентр", 1998 г., с. 45). Однако грыжу диска позвоночно-двигательного сегмента по современной технологии удаляют методом микронейрохирургии с минимальным поражением костной структуры позвонков, что позволяет проводить последующие мануальные действия в щадящем режиме.

Задачей, на решение которой направлено настоящее изобретение, является повышение функциональной надежности лечения спондилолистеза и связанных с этим заболеванием внутренних органов и систем человека средствами и приемами мануальной терапии, в частности лечения пареза мышц-разгибателей стопы после микронейрохирургического удаления грыжи диска в позвоночно-двигательном сегменте L3-L4, который имеет смещение позвонка.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения пареза мышц-разгибателей стопы после микронейрохирургического удаления грыжи диска в позвоночно-двигательном сегменте L3-L4, который имеет смещение позвонка, проводят мануальное воздействие на смещенный позвонок в положении больного лежа на животе, располагая основные фаланги пятых пальцев кистей рук врача симметрично у основания его остистого отростка под углом 0...40 градусов, с усилием 0,3. ..0,5 кг/кв.см смещенный позвонок перемещают продольно относительно второго позвонка позвоночно-двигательного сегмента, после чего проводят деротацию смещенного позвонка следующим образом: ладонь руки врача опирают в гребень подвздошной кости в области крыла со стороны углового отклонения смещенного позвонка, а второй рукой поднимают ногу больного с той же стороны в крайнее верхнее положение, затем ногу больного частично опускают и ладонью руки надавливают на гребень подвздошной кости в области крыла с усилием 0,4-0,6 кг/кв. см, возвращая при этом ногу больного в крайнее верхнее положение, где ее горизонтально покачивают в секторе 10...70 градусов, причем эти действия проводят в объеме 1...2 сеансов до характерного щелчка.

Предложенная новая совокупность существенных признаков позволяет достичь полной реабилитации функций мышц-разгибателей стопы после микронейрохирургического лечения пареза по поводу удаления грыжи диска позвоночно-двигательного сегмента L3-L4, в котором имеется смещение позвонка, средствами мануальной терапии.

Осуществление мануальных воздействий на смещенный прооперированный позвонок позвоночно-двигательного сегмента посредством основных фаланг пятых пальцев кистей рук врача, размещаемых симметрично оси позвоночника с двух сторон у основания его остистого отростка, обеспечивает распределение давления на неравномерно нагруженные собственные мышцы и связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента L3-L4, а также на костную структуру смещаемого позвонка.

Руки врача, опирающиеся с двух сторон в основании остистого отростка посредством основных фаланг пятых пальцев сжатых кистей, с точки зрения механики представляют собой своеобразный пантограф, в котором демпфируются разные усилия сдвига, прилагаемые в шарнирных опорах рук. Это позволяет снизить давление на смещаемый позвонок, исключив костно-травматические повреждения, в том числе оперированных позвонков после микронейрохирургического удаления грыжи диска различной локализации.

Предложенная кинематическая схема приложения усилий манипуляций в доверительном технологическом диапазоне параметров гарантированно обеспечивает смещение позвонков в их естественное положение.

Приложение усилий сдвига под углом к оси позвоночника в диапазоне 0...40 градусов определено практически следующим. В случае гипермобильности сегментов воздействие на смещенный позвонок прикладывают параллельно оси позвоночника, то есть под нулевым углом, что достаточно для сдвига при минимальном усилии. Приложение усилий рук врача под углом 40 градусов гарантированно обеспечивает смещение позвонка с подъемом над вторым позвонком сегмента.

Нижний предел оптимизированного диапазона усилий смещения позвонка 0,3 кг/кв.см позволяет использовать мануальные воздействия для лечения заболеваний, функционально связанных с позвоночно-двигательным сегментом, имеющим послеоперационные нарушения костной структуры. При меньших усилиях невозможно преодолеть упругость собственных мышц и связочного аппарата сегмента.

Максимальное усилие сдвига не превышает 0,5 кг/кв.см, чтобы не нанести механических травм костной структуре позвонков в ослабленном оперативным вмешательством месте.

В связи с тем, что предварительно оперативно удален компремирующий агент - грыжа диска позвоночно-двигательного сегмента L3-L4, при долечивании пареза мышц-разгибателей стопы достаточно проведения 1...2 сеансов мануальной терапии для смещения позвонка с ротацией, реабилитирующих корешки спинного мозга по форме и функциям, и закрепления достигнутого при этом естественного физиологического положения позвоночно-двигательного сегмента в его соосности с позвоночником.

Предложенный способ ротации представляет собой сумму так называемых "короткого" и "длинного" рычагов, использование которых обеспечивает угловой поворот смещенного позвонка на естественное место, о чем свидетельствует характерный щелчок.

Горизонтальные покачивания ноги больного в крайнем верхнем положении - "длинный рычаг" при фиксированном положении другой руки врача ладонью на гребне подвздошной кости в области крыла - "короткий рычаг" (см, например, К. Левит, "Мануальная терапия в лечении суставной патологии", Лейпциг, 1983 г. , с. 548) обеспечивают сканирование вектора приложения усилия ротации относительно продольной оси смещенного позвонка для безболезненного его поворота в естественное физиологическое положение в структуре позвоночно-двигательного сегмента L3-L4.

Угол горизонтальных покачиваний ноги больного в крайнем верхнем положении в секторе более 70 градусов не повышает эффективности достигаемого результата ротации, но реакции при этом могут быть болезненными для пациента.

Угол сектора горизонтальных покачиваний "длинного рычага" меньше 10 градусов не гарантирует поворота смещенного позвонка, так как недостаточно передаваемой части прилагаемого усилия для преодоления упругости собственных мышц и связочного аппарата.

Усилие надавливания ладонью руки врача на гребень подвздошной кости в области крыла при ротации смещенного позвонка ("короткий рычаг") меньше 0,4 кг/кв. см не обеспечивает фиксации второго позвонка позвоночно-двигательного сегмента для достижения необходимости ротации смещенного его позвонка относительно продольной оси позвоночника.

При усилии надавливания ладонью руки врача на гребень подвздошной кости в области крыла более 0,6 кг/кв.см при деротации могут произойти повреждения связок (отрыв крестцово-подвздошной связки от остистого отростка смещаемого позвонка или от гребня подвздошной кости).

Следовательно, каждый существенный признак необходим, а их устойчивая взаимосвязь в совокупности являются достаточными для достижения новизны качества, не присущего признакам в разобщенности, нового сверхэффекта, а не суммы эффектов

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Больного укладывают животом на медицинскую кушетку, руки вытянуты назад вдоль тела, голова повернута в удобную для пациента сторону, мышцы конечностей и тела максимально расслаблены.

Врач располагается сбоку от пациента на уровне его таза, кисти рук, сжатые в кулаки, устанавливают с обеих сторон у остистого отростка смещенного позвонка позвоночно-двигательного сегмента L3-L4 с опорой основных фаланг пятых пальцев у его основания.

В зависимости от упругости реакций сопротивления сдвигающему усилию, которое прикладывают к смещенному позвонку, кисти рук врача поворачивают относительно оси позвоночника от 0 до 40 градусов.

Затем дозированным усилием 0,3...0,6 кг/кв.см позвонок смещают относительно второго неподвижного позвонка этого сегмента. При продольном смещении позвонка приподнимается над неподвижным позвонком и устанавливается в естественном положении, причем под действием несимметричной нагрузки связочного аппарата он занимает привычно наклоненное положение относительно оси позвоночника.

Для устранения этого дефекта положения далее проводят деротацию смещенного позвонка, для чего ладонь руки врача опирают в гребень подвздошной кости, в области крыла со стороны углового отклонения смещенного позвонка ("короткий рычаг"). Второй рукой врач за нижнюю треть бедра ноги больного с той же стороны поднимают ее в крайнее верхнее положение до максимального натяжения связок, затем ногу частично опускают и ладонью другой руки надавливают с усилием 0,4...0,6 кг/кв.см на гребень подвздошной кости в области крыла, возвращая ногу больного в крайнее верхнее положение ("длинный рычаг"). В этом положении проводят горизонтальные покачивания ноги больного в секторе 10...70 градусов.

Радиальная составляющая ротация смещенного позвонка относительно физически удерживаемого неподвижным второго позвонка позвоночно-двигательного сегмента L3-L4 определяется реактивным действием передней группы мышц бедра, косой мышцы брюшины соответствующей стороны, мышц брюшного пресса и глубоких мышц таза.

Описанные манипуляции проводят в объеме 1....2 сеансов. В результате суммарного действия "короткого" и "длинного" рычагов смещенный позвонок поворачивается относительно оси позвоночника и занимает свое физиологическое место взаимостояния в позвоночно-двигательном сегменте, о чем свидетельствует характерный щелчок. Манипуляции в отношении реабилитированного по описанному способу позвоночно-двигательного сегмента L3-L4 после этого заканчивают.

Сочетание описанных манипуляций устраняет механическое сдавливание корешков спинного мозга и, как следствие, их деформацию, что приводит к нормализации формы в поперечном сечении, где они были деформированы при смещении позвонка. Это обеспечивает нормальное прохождение нервных импульсов по корешкам, примыкающим к смещенному позвонку, в полном объеме, что влечет за собой восстановление функций связанных с ним мышц-разгибателей стопы пациента.

После устранения механического сдавливания корешков спинного мозга смещения позвонка с его ротацией, без компрессии ранее удаленной грыжи диска, разгибатели стопы устойчиво восстанавливают свои функции в течение 1...2 сеансов мануальной терапии по описанному способу.

Ниже приведены клинические примеры, иллюстрирующие сущность изобретения.

Пример 1. Больная Л., 21 год, поступила в МГНХЦ 13.11.96 переводом из ГКВ N 13 с жалобами на слабость тыльных сгибателей правой стопы.

Anamnesis morbi: данное состояние возникло резко в начале октября 1996 г., когда отметила слабость в дистальных отделах правой стопы, невозможность тыльного сгибания правой стопы.

Консервативная терапия успеха не имела.

St. nevrologicus ...парез тыльных сгибателей правой стопы высокой степени..., ахиловы рефлексы справа меньше, чем слева средней живости.

Локально: гипотрофия мышц правого бедра и голени.

Магнитно-резонансная томография от 31.11.96: грыжа межпозвонкового диска L3-L4 с задней его протрузией и компрессией дурального мешка.

После предоперационной подготовки 21.11.96 были выполнена флавотомия L3-L4 справа, удалена грыжа межпозвоночного диска. Постоперационный период - без осложнений. Жалобы на резкую слабость разгибателей правой стопы.

Вертебродиагностика 02.12.96, объективно: ротация S1 влево, смещение по оси кзади L2-L3, компенсаторные смещения Th5-L1.

Проведен сеанс мануальной терапии. Смещение и ротации устранены... Появились неясные ощущения "пробегания" по задней поверхности правого бедра.

03.12.96: состояние удовлетворительное, чувствительность по наружной поверхности правой стопы незначительно снижена... Амплитуда движений правой стопы и сила пальцев правой стопы увеличилась.

Объективно: незначительная ротация S1 влево.

Проведен сеанс мануальной терапии. Смещение и ротация устранены.

Больная выписана из клиники с субтотальным регрессом симптомов выпадения и натяжения.

Контрольный осмотр 07.05.97: ...ахиловы рефлексы слева и справа одинаковые, функции разгибателей правой стопы восстановлена полностью.

Пример 2. Больной Ш., 46 лет, поступил в МГНХЦ 23.07.97 с жалобами на боли в поясничной области, в ногах при физической нагрузке, частичную утрату функции левой стопы.

Из анамнеза: в ноябре 1993 года оперирован в НХО (МГНХЦ) ГВВ N 2 по поводу дискогенной компрессионной радикулоишемии S1 слева.

Удалена грыжа межпозвонкового диска L5-S1. Постоперационный период без осложнений. Выписан с субтотальным регрессом симптомов выпадения и натяжения. Однако в течение последнего (1996 г.) стал отмечать вышеуказанные жалобы. Поступил для обследования и возможного нейрохирургического лечения.

Status nevrologicus: в ясном сознании, адекватен, ориентирован, менингеальных знаков нет, ЧМН интактны. Сухожильные рефлексы с ног: слева меньше, чем справа. Слабоположительные симптомы натяжения слева.

St. localis: уплощение поясничного лордоза, сколиоза нет.

Заключение: у больного клиническая картина дискогенной компрессионной радикулопатии S1 слева, резидуальный период, состояние после удаления грыжи межпозвонкового диска L5-S1.

Дополнительные исследования от 01.08.96, позитивная поясничная миелография: сужение межтеловой щели L4-L5 и L5-S1. Резкое сужение дурального мешка в виде обширных дефектов наполнения по переднему контуру на уровне дисков L2-L3, L3-L4, L4-L5. Множественные грыжи дисков.

Корешки L4 не прослеживаются.

Из показаний к операции: ...миелография с омнипаком: дефекты наполнения, феномен "радикулярной ампутации" на уровне L3-L4, L4-L5.

Магнитно-резонансная томография: грыжи дисков L3-L4, L4-L5 без выраженного сужения позвоночного канала.

Оперирован 20.08.96. Произведена гемиляминэктомия L4, аркотомия L3, микрохирургическая декомпрессия дурального мешка и корешков L4, L5.

21.08.96 переведен в НХО из реанимации.

28.08.96 осмотр врача мануальной терапии Николаева С.Л.: состояние удовлетворительное, жалобы на быструю утомляемость нижних конечностей, боли в области крестцово-подвздошных сочленений. Частичный парез левой стопы с 1992 г.

Объективно: приведение обеих стоп неравномерно... Угол с голенью при приведении справа 90 градусов, слева - 125 градусов. Незначительная ротация L3, L5 - влево, L4 - незначительно отклонен вправо, L2 - смещен строго кзади.

Проведен сеанс мануальной терапии. Смещения и ротации устранены.

29.08.96. Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в поясничной области.

Объективно: . . .приведение стоп равномерно, справа меньше 90 градусов, слева меньше 90 градусов ...жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата нет. Проведен сеанс мануальной терапии. Незначительное смещение L2 устранено. Взаимостояние позвонков - по оси позвоночника.

30.08.96. Контрольный осмотр.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Взаимостояние позвонков - по оси. Приведение стоп: справа и слева одинаково; ахиловы рефлексы слева и справа одинаковы.

Больной был выписан с полным восстановлением функций стопы.

Сопоставительный анализ предложенного способа с выявленными аналогами уровня медицинской технологии показал, что он неизвестен и явным образом не следует для специалиста по мануальной терапии, лечение пареза мышц-разгибателей по Николаеву С.Л. может быть воспроизведено в клинических условиях, то есть изобретение соответствует критериям патентоспособности.

Изобретение позволяет средствами мануальной терапии долечивать парез мышц-разгибателей после микронейрохирургического удаления компремирующего агента - грыжи диска позвоночно-двигательного сегмента L3-L4 в случаях, когда наличествуют смещения позвонка. Реабилитация в этом случае полная.