способ лечения переломов лодыжек голени с подвывихом стопы

Формула изобретения

Способ лечения переломов лодыжек голени с подвывихом стопы, включающий устранение подвывиха стопы, репозицию отломков, наложение гипсовой повязки, динамический контроль состояния венозного кровообращения, отличающийся тем, что используют гипсовую повязку, состоящую из двух лонгет, причем одну из них, подошвенную, накладывают с перекрытием пяточного бугра до кончиков пальцев стопы, а вторую - в проекции лодыжек с подошвенной поверхности с перекрестом на передней поверхности в нижней трети голени и переходом на переднебоковые поверхности голени до мышелков, а динамический контроль состояния венозного кровообращения осуществляют с помощью ультразвуковой флебографии в области задней поверхности голени.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применен для лечения больных с переломами лодыжек голени с подвывихом стопы.

Проблема выбора метода лечения переломов лодыжек консервативными и оперативными методами остается нерешенной до настоящего времени. Иными словами в каждом отдельном случае правомочным является применение любого из вышеуказанных методов. При правильном выполнении приемов классических методов лечения переломов лодыжек голени с подвывихом стопы нежелательные отрицательные результаты лечения, по нашим данным, практически всегда связаны с игнорированием состояния венозного кровообращения сосудов голени как на сегментарном, так и на микроциркуляторном уровне.

Известен способ лечения больных с переломами лодыжек голени с подвывихом стопы (А.В. Каплан. "Повреждения костей и суставов". М., 1979 г., стр 505-517) путем репозиции отломков, устранения подвывиха стопы и наложения лонгетно-циркулярной гипсовой повязки сроком на 8-10 недель.

Однако в известном способе наложенная гипсовая повязка, осуществляя сдавление мягких тканей, приводит в 40% случаев к повреждению глубоких вен голени и стопы. Результатом является преждевременное рассечение и/или снятие гипсовой повязки, возникает вторичное смещение отломков. Неправильно сросшийся перелом или замедленная консолидация в результате нарушения кровообращения сегмента приводит в свою очередь к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава и инвалидизации больного до 34% случаев. Нередко отмечается возникновение синдрома Зудека, лечение которого может продолжаться годами.

Известен способ лечения переломов лодыжек голени с подвывихом стопы (Патент РФ N 2119309, кл. МКИ: A 61 B 17/56, 1998 г.) путем репозиции отломков, устранения подвывиха стопы и наложения гипсовой повязки с использованием репозиционного аппарата. Давление, которое оказывает аппарат на анатомические выступы голени, по мнению автора, обеспечивает повышение фиксирующего действия гипсовой повязки и сохранение сроков консолидации перелома.

Однако механическое внешнее, продолжительное по времени, сдавление сегмента аппаратом, а затем повязкой, безусловно, вызывает дополнительное сдавление сосудистого пучка, усугубляет или вызывает отек конечности и нередко вызывает флеботромботические осложнения и/или синдром Зудека, лечение которого может длиться годами.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения переломов лодыжек голени с подвывихом стопы (В. К. Савельев и соавт. Юбилейный сборник науч/практ. работ сотрудников ГКБ СМП им. Н.В. Соловьева. Ярославль, 1997, стр. 75-77) путем устранения вывиха стопы, подвешивания поврежденного сегмента с применением сетчатого бинта на раме Беллера в течение 3-10 дней до спадения отека, последующей репозиции отломков и наложения гипсовой повязки типа сапожок. Проводят визуальный динамический контроль состояния венозного кровообращения.

Однако в известном способе не решена задача предупреждения тромбоза глубоких вен голени, особенно по задней поверхности голени и ранней инструментальной диагностики состояния венозного кровообращения сегмента. Отсроченное наложение повязки также может вызывать вторичное сдавление сосудистого пучка, усугублять лимфовенозную недостаточность, возникающую в результате перелома. Местные сосудистые расстройства могут приводить к грозным восходящим венозным осложнениям вплоть до тромбоэмболии.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа лечения переломов лодыжек голени с подвывихом стопы, позволяющего предупредить такие осложнения, как флеботромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболию легочной артерии, получить более выраженный терапевтический эффект.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения переломов лодыжек голени с подвывихом стопы, включающем устранение подвывиха стопы, репозицию отломков, наложение гипсовой повязки, динамического контроля состояния венозного кровообращения, используют гипсовую повязку, состоящую из двух лонгет, причем одну из них - подошвенную, накладывают с перекрытием пяточного бугра до кончиков пальцев стопы, а вторую - в проекции лодыжек с подошвенной поверхности с перекрестом на передней поверхности нижней трети голени и переходом на переднебоковые поверхности голени до мыщелков, а динамический контроль состояния венозного кровообращения осуществляют с помощью ультразвуковой флебографии в области задней поверхности голени.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным. Он позволяет практически в 100% случаев предупредить тромбофлеботические и тромбоэмболические осложнения. Предупреждает развитие таких последствий, как несращения и неправильно сросшийся перелом. Особенности повязки, обеспечивая необходимую стабилизацию отломков, позволяют осуществлять инструментальный динамический контроль состояния кровообращения сегмента. Ранняя диагностика нарушений кровообращения, особенно лимфовенозного, позволяет рано начать лечение и предупредить развитие флеботромбоза.

Использование способа практически не имеет противопоказаний и может быть использовано для лечения больных любой возрастной категории и сопутствующей соматической патологией.

Авторами впервые установлено следующее.

Исследование состояния венозного кровотока, проведенное на клинических базах кафедры Травматологии РМА путем ультразвуковой флебографии в раннем периоде после травмы голеностопного сустава, показало, что при двух- и трехлодыжечном переломах, сопровождающихся подвывихом/вывихом стопы, особенно наружным и/или задним, практически всегда имеет место пристеночный тромбоз задней большеберцовой вены. В условиях традиционного консервативного лечения с наложением гипсовой повязки типа "сапожок" патологический процесс усугубляется, что проявляется в виде выраженного длительно не проходящего отека стопы и голени, фликтен и т.д. В последующем, возможно нарушение репаративного остеогенеза за счет нарушения микроциркуляции в силу нарушенного венозного оттока, а также возникновение острого или хронического флеботромбоза или тромбофлебита. Вышеуказанная циркулярная гипсовая повязка не позволяет проводить полноценный инструментальный динамический контроль за состоянием венозного кровообращения поврежденного сегмента, что приводит к поздней констатации уже возникших флеботромботических осложнений и нежелательным последствиям травмы голени.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному осуществляют первичную репозицию с устранением вывиха стопы и накладывают специальную гипсовую повязку. При наличии отека поврежденной конечности последнюю предварительно подвешивают по методике ярославского медицинского института на балканской раме. Используют специальную гипсовую повязку, состоящую из двух лонгет, которые накладывают через 3-4 дня, одновременно устраняя остаточное смещение фрагментов. Фиксацию специальной гипсовой повязкой осуществляют следующим образом: накладывают подошвенную лонгету с захватом и перекрытием пяточного бугра до кончиков пальцев стопы. Вторую лонгету накладывают в проекции лодыжек с подошвенной стороны с перекрестом лонгеты на передней поверхности в н/з голени и переходом на переднебоковые поверхности голени до мыщелков большеберцовой кости. Таким образом, задняя поверхность голени (область икроножных мышц) остается полностью открытой и зона расположения a. et v. tibialis post. и ее ветвей оказывается доступной для инструментального исследования. До отвердевания повязки осуществляют удержание сегмента в правильном положении. Производят контрольное исследование состояния венозного кровообращения поврежденного сегмента методом ультразвуковой флебографии и в случае имеющихся нарушений лимфовенозного оттока проводят лечение с использованием антикоагулянтов, специальной лечебной физкультуры (изометрические, статические и идеомоторные комплексы упражнений) и т. п. Через 4-6 недель повязку снимают, осуществляют рентгенологический контроль стояния фрагментов и стопы и фиксируют конечность брейсом голеностопного сустава, например, НПЦ "Огонек" с обязательным ношением обуви с супинаторами для поперечно-продольного плоскостопия. Больной нагружает конечность, занимается лечебной физкультурой. Еще через 4 недели брейс снимают.

Способ применен у 47 больных с переломами лодыжек голени с подвывихом стопы в базовых клиниках кафедры травматологии РМАПО: 15 ГКБ и др. лечебных учреждениях Москвы и РФ. Из них в возрасте от 17 до 69 лет было 23 женщины и 24 мужчины. В результате способ обеспечил положительный клинический результат, заключавшийся в том, что в средние физиологические сроки 8-10 недель отмечено сращение перелома у всех наблюдавшихся больных. Ни у одного больного не возникли такие нарушения, как флеботромбоз, тромбофлебит, несращения в области поврежденного сегмента.

Клинические примеры.

Пример 1. Больной П. 41 г. находился на стационарном лечении по поводу перелома обеих лодыжек правой голени, заднего края большеберцовой кости со смещением и подвывихом стопы кнаружи с 15.11.99 г. При поступлении произведена блокада голеностопного сустава 1% раствором новокаина, подвешивание на сетчатом бинте по методике ярославского мед. института, закрытая репозиция отломков и устранение подвывиха стопы. 18.11.99 г. произведена ультразвуковая флебография сосудов голени аппаратом HDI-5000. Диагностирован пристеночный тромб в просвете задней большеберцовой вены правой голени на уровне голеностопного сустава. 19.11.99 г. - не снимая сетчатого бинта с одновременным устранением остаточного смещения фрагментов, на поврежденную конечность наложена гипсовая повязка по предложенной методике. Для чего была наложена подошвенная лонгета с захватом и перекрытием пяточного бугра до концов пальцев стопы. Вторая лонгета наложена в проекции лодыжек с подошвенной стороны с перекрестом лонгеты на передней поверхности в н/з голени и переходом на переднебоковые поверхности голени до мыщелков большеберцовой кости. Таким образом, задняя поверхность голени (область икроножных мышц) осталась полностью открытой, а зона расположения a. et v. tibialis post. и ее ветвей оказывалась доступной для инструментального исследования. Осуществляли динамический контроль состояния венозного кровообращения методом ультразвуковой флебографии в области задней поверхности голени с помощью любого аппарата, предназначенного для этих целей, например доплер HDI-5000. До отвердевания повязки осуществляли удержание сегмента в правильном положении. На контрольных рентгенограммах - стояние отломков удовлетворительное. По поводу диагностированного флеботромбоза больной получал: гепарин, аспирин, инфузии глюкозо-новокаиновой смеси. Выписан на амбулаторное долечивание через две недели с момента травмы. Через два месяца гипсовая повязка была снята. Клинически и рентгенологически перелом сросся в правильном положении, отека стопы практически нет. Объем движений в голеностопном суставе - 30 град.

Пример 2. Больная М., 49 лет находилась на стационарном лечении по поводу закрытого перелома обеих лодыжек правой голени, заднего края большеберцовой кости и подвывиха стопы кнаружи (смещение стопы на 1/2 суставной поверхности) с 6.12.99 г. При поступлении произведена репозиция путем подвешивания стопы сетчатым бинтом. Бедро уложено на шину Беллера. Через три дня наложена гипсовая повязка по предложенной схеме (X-образная со стопой). На контрольной рентгенограмме - стояние фрагментов удовлетворительное. Отека голени практически нет. Жалоб не предъявляла. Через два месяца с момента травмы гипсовая повязка снята. На контрольных рентгенограммах - стояние стопы правильное, перелом сросся. Клинически болевого синдрома нет. Отека конечности нет. Объем движений в суставе практически полный. Больная ходит с полной нагрузкой на конечность.