способ детоксикации при синдроме полиорганной недостаточности у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости

Формула изобретения

Способ детоксикации при синдроме полиорганной недостаточности у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости, включающий гемофильтрацию в непрерывном экстракорпоральном контуре, отличающийся тем, что дополнительно перед гемофильтрацией в экстракорпоральный контур подают раствор гипохлорида натрия в объеме 800 - 1000 мл и концентрации 600 50 мг/л, в соотношении с объемом крови 1 : 30 - 40 соответственно, причем время смешивания полученной композиции выбирают 1,5 - 2 с.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к методам эфферентной медицины в хирургии.

Известен способ внутривенного введения раствора гипохлорида натрия для достижения детоксикационного эффекта (Гостищев В. К., Долина О.А., Федоровский Н.М. "Методика непрямой электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации. - Вестник интенсивной терапии. - М. - 1993. - стр. 4).

Однако недостатком способа является то, что общая доза вводимого раствора ограничена 1/10 объема циркулирующей крови из-за нарушений свертывающей системы крови и гипогликемией в связи с воздействием гипохлорида натрия не только на компоненты плазмы, но и повреждающим действием на клетки.

Известен способ детоксикации при гнойно-септических заболеваниях, включающий гемофильтрацию крови в непрерывном экстракорпоральном контуре. При этом способе кровь от больного за счет действия роликового насоса со скоростью не менее 150 мл/мин в непрерывном режиме поступает по экстракорпоральному контуру на гемофильтр, где за счет создаваемого другим роликовым насосом трансмембранного давления 300 - 350 мм рт. ст. происходит на мембране гемофильтра отделение ультрафильтрата. В кровь после гемофильтра (методика постдилюции) в объеме адекватном удаленному ультрафильтрату непрерывно вводится сбалансированный полиэлектролитный раствор, образующаяся смесь по экстракорпоральному контуру возвращается обратно пациенту. Длительность процедуры 5-6 ч, объем гемофильтрации 20-25 л (Ватазин А.В., Лобаков А. И. , Фомин А.М. "Гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом" - М. 1997. - с. 115). Детоксикационный эффект реализуется за счет конвекционного переноса вместе с ультрафильтратом веществ, ответственных за эндотоксикоз, а также других низкомолекулярных соединений, в том числе и электролитов. Данный способ принят нами за прототип.

Недостатком этого метода является то, что для достижения необходимого детоксикационного эффекта процедура должна проводиться длительное время (5-6 ч), во время которой для осуществления экстракорпорального кровотока необходимо постоянное введение гепарина, обеспечивающего снижение свертывания крови, что в свою очередь требует контроля за показателями свертывания крови в связи с угрозой развития кровотечения либо наоборот - тромбоза гемофильтра. Для восполнения большего количества ультрафильтрата требуется адекватное количество полиэлектролитной смеси, что в значительной степени усложняет систему. Циркуляция больших количеств жидкости может привести к дизэквилибриум-синдрому, коррекция которого затруднительна. Помимо этого вместе с ультрафильтратом из организма теряются необходимые ему важные химические соединения: альбумин, аминокислоты, гормоны, витамины, лекарственные препараты и др. Вместе с тем высокомолекулярные эндотоксины с молекулярным весом выше 10 тыс. дальтон не удаляются. Это ограничивает длительность процедуры и объем гемофильтрации.

Задача, поставленная авторами, - устранить указанные недостатки за счет предварительного электрохимического окисления компонентов плазмы под воздействием гипохлорида натрия и их последующим удалением на гемофильтре, что позволяет существенно увеличить объем и время воздействия гипохлорида натрия и увеличить детоксикационный эффект гемофильтрации при снижении ее продолжительности и объема.

Для этого в способе детоксикации при синдроме полиорганной недостаточности у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости, включающем гемофильтрацию крови в непрерывном экстракорпоральном контуре, предложено дополнительно перед гемофильтрацией в экстракорпоральный контур подавать раствор гипохлорида натрия в объеме 800 - 1000 мл и концентрации 600 50 мг/л, в соотношении с объемом крови 1:30-40 соответственно, причем время смешивания полученной композиции необходимо выбирать равным 1,5-2 с.

Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости путем снижения клинико-лабораторных проявлений синдрома полиорганной недостаточности и устранения недостатков, присущих гемофильтрации.

На чертеже изображена схема экстракорпоральной детоксикации путем электрохимического окисления крови в сочетании с гемофильтрацией.

Способ осуществляется следующим образом.

Раствор гипохлорида натрия готовится на отечественной установке ЭДО-4 (ЭДО-3М) из 0,89% раствора хлорида натрия путем электрохимического окисления в течение 30 мин при силе тока 5,0 0,25 А.

Кровь от больного посредством роликового насоса 1 по магистралям экстакорпорального контура поступает на смеситель 2, куда одновременно подается насосом 3 до 800-1000 мл раствора гипохлорида натрия в концентрации 60050 мг/л в соотношении с кровью 1:30-40 при времени прохождения смеси от смесителя до гемофильтра 4 в течение 1,5-2 с. На гемофильтре образующийся ультрафильтрат 5 удаляется с помощью роликового насоса 6 при трансмембранном давлении 350 мм рт.ст., а форменные элементы крови и белковые составляющие плазмы поступают на воздушную ловушку 7, куда подается роликовым насосом 8 полиэлектролитная смесь 9 в объеме, адекватном объему удаленного ультрафильтрата 5.

Для оценки эффективности применения гибридного способа экстракорпоральной гемокоррекции, включающего электрохимическое окисление крови и гемофильтрацию, учитывалось состояние свертывающей системы крови (показатели коагулограммы, свертываемость крови, длительность кровотечения, время активированного свертывания крови) до процедуры, а также после процедуры и ежесуточно до 5-7 суток. Контролировался уровень гликемии до экстракорпоральной детоксикации и во время процедуры каждые 30-40 мин. Клинически значимых нарушений свертывания крови не выявлено. При увеличении объема 0,6% гипохлорида натрия более 1100 - 1200 мл отмечено удлинение времени свертывания крови до 15 мин, понижение фибриногена менее 2,0 г/л. Уровень гликемии не опускался ниже границы физиологической нормы. Устойчивый уровень гликемии объясняется тем, что при гемофильтрации постоянно вводится замещающий раствор с нормоконцентрацией глюкозы.

Детоксикационный эффект оценивали по динамике клинических проявлений, изменению лейкоцитарного индекса интоксикации, степени токсичности крови, уровню среднемолекулярных пептидов до сеансов экстракорпоральной гемокоррекции, после сеанса, на 3-5 и 7-9 сутки. При сохраняющихся явлениях интоксикации повторяли сеансы экстракорпоральной детоксикации с интервалом 1-2 дня. Потенцирование детоксикационного эффекта при нивелировании отрицательных последствий позволяет снизить длительность гемофильтрации и уменьшить ее объем при сохранении уровня детоксикации, что в значительной степени упрощает систему.

Пример 1. Больной Б., 19 лет, и/б N 907 был оперирован в районной больнице по поводу спаечной кишечной непроходимости после перенесенной в детстве аппенэктомии. В послеоперационном периоде рецидив спаечной кишечной непроходимости. Больной оперирован повторно, была произведена релапаротомия, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. В тяжелом состоянии больной переведен в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ. При поступлении состояние больного очень тяжелое. Картина токсической энцефалопатии, больной вялый, заторможен. При осмотре диагностирован разлитой гнойный перитонит и больной срочно оперирован. На операции в брюшной полости мутный гнойный выпот, формирующиеся множественные межпетлевые абсцессы, петли кишечника отечны, гиперемированы, покрыты фибрином. Произведена тщательная санация и дополнительное дренирование брюшной полости. Несмотря на проводимую инфузионную детоксикационную терапию, массивную антибактериальную терапию состояние больного оставалось тяжелым. Сохранялись явления токсической энцефалопатии, токсической гепатопатии, токсической нефропатии.

С целью детоксикации и лечения синдрома полиорганной недостаточности проведен сеанс экстракорпоральной детоксикации на гемофильтре FH 77H и гемопроцессоре фирмы "Gambro" в течение 3 часов в объеме 12 л при скорости экстракорпорального кровотока 150 - 200 мл/мин, трансмембранном давлении 350 мм рт. ст. в режиме постдилюции с адекватным восполнением ультрафильтрата сбалансированной полиэлектролитной смесью с одновременным введением перед гемофильтром на смеситель 1000 мл раствора гипохлорида натрия в концентрации 600 мг/л и в соотношении с кровью 1:40 при прохождении смеси от смесителя до гемофильтра за 2 с. Процедура повторена через сутки. В результате проведенной комплексной терапии состояние больного значительно улучшилось, уменьшились явления интоксикации, купированы явления перитонита и полиорганной недостаточности. Постепенное улучшение и выздоровление. В результате проведенной экстракорпоральной детоксикации уровень креатина снизился с 0,76 ммоль/л до 0,45 ммоль/л, билирубина с 28,1 до 20,2 мкмоль/л, лейкоцитарный индекс интоксикации уменьшился с 8,3 до 4,3, уровень средних молекул снизился с 0,5 до 2,7 усл.ед., врем жизни парамеции возросло с 5 до 8,5 мин.

Пример 2.

Больной Ч. 40 лет, и/б 14184 оперирован в одной из больниц Московской области на третьи сутки от начала заболевания по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого гнойно-фибринозного перитонита. Была произведена срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация. На 8 сутки после первой операции была произведена релапаротомия по поводу перфорации терминального отдела подвздошной кишки. Операция закончена наложением илеостомы, санацией и повторным дренированием брюшной полости с назоинтестинальной интубацией. В тяжелом состоянии больной был переведен в реанимационное отделение МОНИКИ для специализированного лечения. При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Проводится искусственная вентиляция легких. Кожный покров сухой с землистым оттенком. В легких выслушивается множество влажных хрипов. Гемодинамика стабильная, тахикардия до 124 уд/мин. Живот умеренно вздут, болезненный, перистальтические шумы ослаблены. Диурез снижен. По дренажам из брюшной полости серозно-гнойное отделяемое. Рентгенологически определяется картина, характерная для респираторного дистресс синдрома взрослых.

С целью детоксикации проведен сеанс гемофильтрации на гемофильтре FH 77H и гемопроцессоре фирмы "Gambro" в течение 2 ч 45 мин в объеме 12 л при скорости экстракорпорального кровотока 175-200 мл/мин, трансмембранном давлении 350 мм рт.ст. в режиме постдилюции с адекватным восполнением ультрафильтрата сбалансированной полиэлектролитной смесью с одновременным введением перед гемофильтром на смеситель 800 мл раствора гипохлорида натрия в концентрации 600 мг/л в соотношении 1:30 при прохождении смеси от смесителя до гемофильтра за 2 с. На следующие сутки выполнен этапный лаваж брюшной полости, а через 20 ч повторен сеанс экстракорпоральной детоксикации по описанной выше методике. В результате проведенного лечения отмечено восстановление диуреза, через 2 суток больной переведен на самостоятельное дыхание. Уровень креатинина снизился с 0,37 ммоль/л до нормальных цифр, лейкоцитарный индекс интоксикации уменьшился с 7,2 до 2,5, уровень средних молекул снизился с 0,45 до 2,0 усл. ед., время жизни парамеции возросло с 6,5 до 10 мин. Медленное выздоровление.

Таким образом, применение предлагаемого способа детоксикации, сочетающего гемофильтрацию и электрохимическое окисление крови, позволяет уменьшить объем и длительность процедуры, избежать развития дизэквилибриума-синдрома, устранить потери белка и других важных компонентов плазмы, предупредить нарушения в свертывающей системе крови и гипогликемию при усилении детоксикационного эффекта, что способствует повышению эффективности лечения больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости.