способ лечения гиперметропии у детей

Формула изобретения

Способ лечения гиперметропии у детей, включающий оптическую (очковую, контактную) коррекцию аметропии, плеоптическое лечение амблиопии, ортоптическое - нарушение функции ретинокортикальной корреспенденции, диплоптическое - бинокулярных оптомоторных механизмов и хирургическое - скрытой или явной непаралитической эзодевиации, отличающийся тем, что лечение начинают при наличии функционального равенства глаз, в течение всего периода лечения применяют тренировки аккомодации глаз и минимальную коррекцию гиперметропии, обеспечивающую максимальную остроту зрения, во время диплоптического лечения и после него проводят тренировки конвергенции, при развитии суб- или нормального объема аккомодации и конвергенции хирургическим путем создают экзофорию не более 0,25 дооперационной силы конвергенции, после чего продолжают тренировки аккомодации и конвергенции и усиливают нагрузку на ближнее зрение.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для повышения темпа усиления рефракции у детей с гиперметропией на фоне скрытой и явной непаралитической эзодевиации (эзотропия, эксцесс конвергенции, эзофория).

Известен ряд способов хирургического лечения гиперметропии у взрослых (лиц старше 18 лет), которые условно разбивают [4] на три группы:

1) инфракератопластики, при которых уменьшают радиус кривизны, роговицы и этим добиваются усиления рефракции в центральной ее зоне путем:

помещения в сформированный в центре роговицы карман мениска или диска из роговицы донора [1, 3, 16] или биолинзы [2];

сквозной кератопластики с вживлением трансплантата большего диаметра, чем сделанное трепанационное отверстие [9];

кольцевидного иссечения парацентральных участков роговицы [11-13];

нанесения точеных термокоагулятов в паралимбальной зоне роговицы термокаутером [14] или световым (лазерным) лучом [10, 15];

проведения паралимбально кругового надреза роговицы с имплантацией в него полипропиленовой нити [7];

временного размягчения роговицы ферментами с одновременным моделированием ее формы жесткой контактной линзой [6];

2) гиперфакия - имплантация положительной линзы в факичный глаз;

3) гиперартифакия - замена прозрачного хрусталика искусственным большей оптической силы [5].

Недостатком известных способов является то, что их можно применить только у лиц, у которых завершился рост глаза и его рефрактогенез.

Способов лечения гиперметропии у детей в патентной литературе и научных публикациях не найдено.

Вероятно, они не разрабатывались и не предлагались в связи с тем, что гиперметропию в детском возрасте воспринимают как "рок судьбы", с которым бессмысленно бороться. Развитие рефракции глаз в детском возрасте изучают, главным образом, для выяснения частоты аметропий [8], причин и патогенеза приобретенной близорукости. В то же время априорно можно предположить, что механизмы, приводящие у детей к ускорению рефрактогенеза и к усилению рефракции их глаз, к возникновению и прогрессированию у них близорукости, с таким же успехом должны способствовать уменьшению у них дальнозоркости.

Целью предлагаемого способа является повышение темпа усиления рефракции глаз у детей с гиперметропией.

Поставленную цель достигают тем, что в способе лечения гиперметропии у детей [включающем очковую коррекцию аметропии, плеоптическое лечение амблиопии, ортоптическое лечение нарушений функциональной ретино-кортикальной корреспонденции, диплоптические тренировки бинокулярных опто-моторных реакций, хирургическую коррекцию непаралитической эзодевиации (эзотропии, эксцесса конвергенции, эзофории)] при наличии функционального неравенства глаз из-за амблиопии перед применением предлагаемого способа проводят плеоптическое лечение хуже видящего глаза до восстановления функционального равенства глаз; далее, в течение всего периода лечения проводят упражнения силы абсолютной аккомодации обоих глаз и назначают минимальную очковую коррекцию, обеспечивающую максимальную остроту зрения, при выравнивании остроты зрения в очках и без очков последние отменяют; на этом фоне при эзотропии и патологии бинокулярного зрения назначают попеременную окклюзию и проводят ортоптическое лечение, направленное на нормализацию деятельности функциональной ретино-кортикальной корреспонденции; затем хирургической операцией, во время которой ослабляют внутреннюю прямую мышцу одного или обоих глаз, уменьшают эзодевиацию так, чтобы она была не более +15-20 pr. dptr; после операции осуществляют диплоптическое лечение, направленное, главным образом, на развитие восприятия физиологического двоения и на восстановление и усиление конвергенции глаз; после достижения суб- или нормальных величин объема аккомодации и конвергенции ослаблением внутренней прямой и, при необходимости, последующим усилением наружной прямой мышцы одного или обоих глаз устраняют эзодевиацию так, чтобы получить экзофорию не более 1/4 величины дооперационной силы конвергенции; отменяют окклюзию и далее продолжают тренировки силы аккомодации глаз и их конвергенции и рекомендуют пациенту усилить нагрузку на ближнее зрение: больше читать, рисовать, в общем - "рукодельничать", освоить компьютер, "увлечься" компьютерными играми и т.п.

Способ лечения гиперметропии у детей осуществляют следующим образом.

Проводят офтальмологическое обследование пациента, включающее, по возможности: визометрию, исследование зрительной фиксации, статической рефракции на высоте 7-14-дневной циклоплегии, силы аккомодации, размера ПЗО обоих глаз, тщательный их осмотр, определение состояния ретино-кортикальной корреспонденции, мышечного равновесия и конвергенции, характера бинокулярного зрения.

Пациенту с гиперметропией, осложненной монолатеральной амблиопией, до применения предлагаемого способа проводят плеоптическое лечение хуже видящего глаза по общим правилам.

При наличии (или при восстановлении плеоптическим лечением) функционального равенства глаз по остроте зрения на весь период лечения назначают тренировки силы абсолютной аккомодации и минимальную очковую (контактную) коррекцию гиперметропии, обеспечивающую максимальную остроту зрения. По мере уменьшения гиперметропии в ходе ее лечения, оптическую ее коррекцию так же уменьшают. Если в ходе лечения острота зрения без коррекции и с коррекцией становится одинаковой, то очковую коррекцию отменяют.

На этом фоне, при наличии нарушений бификсации и бифовеального слияния в виде анормальной ретино-кортикальной корреспонденции или подавления нормальной связи, назначают попеременную окклюзию на полный день и проводят ортоптическое лечение сначала последовательными образами (например, способом по патенту РФ N 1680155, кл. A 61 F 9/00, 1991, с использованием устройства по патенту РФ N 1569008, кл. A 61 F 9/00, 1990), затем с помощью синоптофора (на пример, способами по авт. свид. СССР N 1162424, кл. A 61 F 9/00, 1985, и по патенту РФ N 1616654, кл. A 61 F 9/00, 1990) и далее при компенсации явной эзодевиации призмами с помощью теста Worth (цветотеста ЦТ-1), а затем - теста Bagolini.

По окончании ортоптического лечения одним из известных способов операций на глазодвигательных мышцах осуществляют хирургическую коррекцию эзодевиации так, чтобы ее величина не превышала +15-20 pr.dptr.

После операции, в условиях коррекции девиации призмами, осуществляют диплоптическое лечение: развитие ассоциированных движений глаз, восприятия физиологического двоения, восстановление и усиление конвергенции глаз.

При достижении суб- или нормальных объема аккомодации и силы конвергенции осуществляют заключительный этап хирургической коррекции явной или скрытой эзодевиации. При этом ослаблением внутренней прямой и, при необходимости, последующим усилением наружной прямой мышцы одного или обоих глаз устраняют эзотропию или эзофорию так, чтобы получить экзофорию не более 1/4 величины дооперационной силы конвергенции, после чего окклюзию отменяют.

Далее, до достижения нужного результата лечения (как правило, до снижения величины гиперметропии до 0,75-1,5 D) продолжают тренировки силы аккомодации глаз и их конвергенции и рекомендуют пациенту усилить нагрузку на ближнее зрение: больше читать, рисовать, в общем - "рукодельничать", освоить компьютер, "увлечься" компьютерными играми и т.п.

Примеры осуществления предлагаемого способа.

Пример 1. С-ва Н. Понижение остроты зрения выявили в возрасте 3 года: Visus OD и OS = 0,05, с корр. Sph + 7,0 D = 0,1, лучше не корр. Rf OU на высоте 7-дневной циклоплегии 0,3% раствором атропина - Hm 9,5 D. Альтернирующее косоглазие до +15-17^o. Офтальмолог назначил очки на OU Sph +7,0 D для постоянного ношения, окклюзию 1:1, общий засвет сетчатки и сенсорные тренировки.

В 5 лет: Visus OD и OS = 0,08, в очках Sph +7,0 D = 0,2, лучше не корр.; Rf OU (10-дневная циклоплегия 0,5% раствором атропина) - Hm 9,0 D; косоглазие в очках непостоянное до +10-12^o, без очков - постоянное до +25-30^o. Окклюзия 1: 1 была назначена на 0,5 дня, остальное лечение и очки оставлены прежними.

В возрасте 7 лет: Visus OD и OS = 0,1, в очках Sph +7,0 D = 0,4, лучше не корр. ; глаза спокойны, среды прозрачны, на глазном дне картина слабо выраженного псевдоневрита диска зрительного нерва; зрительная фиксация OU центральная; Rf OU (10-дневная циклоплегия 0,5% раствором атропина) - Hm 8,5 D; сила аккомодации OU 3,5 D; ПЗО: OD - 21,8 мм, OS - 21,9 мм; HKC-IIa. В очках косоглазие непостоянное до +5-7^o, без очков - постоянное до +20-25^o. Характер зрения без очков - IIIa, в очках - то IIIa, то IIa, чаще Ib с попеременным доминированием (OD/OS).

С этого возраста начато лечение предлагаемым способом.

Поскольку оба глаза по остроте зрения функционально равны, был проведен подбор минимальной коррекции (Sph +6,0 D), в которой острота зрения сохранялась на прежнем уровне (0,4), оставлена окклюзия 1:1 на 0,5 дня, кроме нее для лечения амблиопии применили способ, известный по патенту РФ N 1561977, кл. A 61 F 9/00, 1990, и рекомендовали тренировки силы аккомодации по 3-5 мин для каждого глаза 3-4 раза ежедневно. На этом фоне ортоптическим лечением устранено подавление нормальной связи: восстановлено устойчивое бифовеальное слияние позитивных последовательных образов после бифовеальной стимуляции "слепящими" фигурными изображениями (с применением устройства, известного по патенту РФ N 1569008, кл. A 61 F 9/00, 1990) и однородных изображений на синоптофоре под ОУ способом по патенту РФ N 1616654, кл. A 61 F 9/00, 1990, развито устойчивое нормальное бинокулярное восприятие цветотеста (тест Worth) и теста Bagolini при компенсации косоглазия призмами.

В возрасте 7,5 лет: Visus OD и OS = 0,3, в очках Sph +6,0 D и с корр. Sph +4,5-5,5 D = 0,8; глазное дно - status idem; циклоплегию не проводили; сила аккомодации OU 5,0 D; ПЗО OU - 22,1 мм; НКС-IIIа. В очках косоглазия нет, без очков эзотропия до +15-17^o. Характер зрения без очков - IIа, в очках - Ib (OD/OS).

Проведена операция - ТСП-III внутренней прямой мышцы правого глаза по способу, заявленному во ВНИИГПЭ 4.02.83 за N 3548517/13 (021230), объем ослабления мышцы за счет рецессии и удлинения ее сухожилия лоскутом, выкроенным из поверхностных слоев склеры, составил 9 мм.

После операции в очках дает экзодевиацию до -5-7^o, без очков - эзодевиацию до +7-10^o. В связи с этим сила очковых стекол уменьшена до +4,5 D, окклюзия 1: 1 назначена на 1/4 дня и, помимо тренировок силы аккомодации, начато диплоптическое лечение: тренировки устойчивости бинокулярного зрения при компенсаторных движениях глаз и восприятия перекрестной физиологической диплопии, развитие конвергенции глаз по способу, известному по патенту РФ N 1500295, кл. A 61 F 9/00, 1989, и ее усиление известными способами, формирование восприятия одноименного физиологического двоения.

В течение года родители в клинику не обращались, назначенное лечение проводили регулярно в домашних условиях. В течение последних 2-х месяцев девочка стала жаловаться на то, что "в очках стала плохо видеть в школе с доски". Это заставило родителей обратиться в клинику.

В возрасте 8,5 лет: Visus OD и OS = 0,7, в очках Sph +4,5 D = 0,4, с корр. Sph +2,5-4,0 D = 1,0, бинокулярно - 1,2; Rf OU (10-дневная циклоплегия 0,5% раствором атропина) - Hm 6,25 D; сила аккомодации OU 6,5 D; ПЗО OU - 22,8 мм; НКС-IIIa. В очках экзофория 2-3^o, без очков эзотропия до +12-15^o. Максимум конвергенции в очках до 8 см от глаз (72,5 pr.dptr) удерживает в течение 2 мин, конвергенцию до 12,5 см от глаз (46,4 pr.dptr) в течение 5 мин сохраняет устойчиво, без признаков утомления. Характер зрения без очков - IIa, в очках - Ia.

Проведена операция - рецессия на 5 мм внутренней прямой мышцы левого глаза с частичной срединной миотомией 2/3 ее волокон и с продольным расслоением на 10 мм по способу в соответствии с авт. свид. СССР N 1630820, кл. A 61 F 9/00, 1990).

После операции в очках дает экзодевиацию до 10-12^o, без очков и с коррекцией Sph + 2,5 D - экзофорию 3-5^o.

Окклюзия отменена. Назначено лечение: очки Sph +2,5 D для постоянного ношения, тренировки силы аккомодации глаз и конвергенции, рекомендовано усилить нагрузку на ближнее зрение.

В возрасте 10 лет: Visus OD и OS = 1,3 без корр. и в очках Sph +2,5 D, бинокулярно - 1,5 без корр.; глаза спокойны, среды прозрачны, глазное дно без особенностей; Rf OU (10-дневная циклоплегия 0,5% раствором атропина) - Hm 3,75 D; сила аккомодации OU 8,5 D; ПЗО: OD - 23,5 мм, OS - 23,6 мм; НКС-IIIa. В очках экзофория 7-10^o, без очков - 3-5^o. Максимум конвергенции без очков до 5 см от глаз (116 pr.dptr) удерживает в течение 1 мин, конвергенцию до 10 см от глаз (58 pr.dptr) в течение 5 мин сохраняет устойчиво, без признаков утомления. Характер зрения в очках и без очков Ia по цветотесту и IA по тесту Bagolini.

Лечение: очковая коррекция отменена, остальные рекомендации (тренировки аккомодации и конвергенции, усиленная нагрузка на ближнее зрение) оставлены без изменений.

Последнее обследование в клинике, после которого лечение прекратили, было проведено в возрасте 12 лет. Его результаты:

Visus OD и OS = 1,5, бинокулярно - 1,8; Rf OU (14-дневная циклоплегия 1,0% раствором атропина) - Hm 1,25 D; сила аккомодации OU 8,0 D; ПЗО OU-23,8 мм; НКС-IIIa; экзофория 3-5^o. Максимум конвергенции до 5 см от глаз (120 pr. dptr) удерживает в течение 1,5 мин, конвергенцию до 12,5 см от глаз (48 pr. dptr) в течение 5 мин сохраняет устойчиво, без признаков утомления. Характер зрения в очках и без очков Ia по цветотесту и IA по тесту Bagolini.

Как видно, при лечении пациентки С-вой общепринятыми способами гиперметропия за 4 года уменьшилась на 1,0 D, темп усиления рефракции глаз при этом составил 0,25 D/год. При лечении предлагаемым способом за 5 лет гиперметропия уменьшилась на 7,25 D, темп усиления рефракции возрос до 1,45 D/год, т.е. увеличился в 5,8 раза.

Пример 2. Н-вич С. Понижение остроты зрения выявили в возрасте 4 года. Visus OU = 0,1, с корр. Sph +5,0 D = 0,2; Rf OU (10-дневная циклоплегия 0,3% раствором атропина) - Hm 6,5 D; эзофория +5-7^o.

Назначено лечение: очки на OU Sph +5,0 D для постоянного ношения, окклюзия 1:1 на 1/2 дня, сенсорные тренировки.

В возрасте 6,5 лет: Visus OD и OS = 0,2, в очках Sph +5,0 D = 0,5, лучше не корр.; зрительная фиксация OU центральная; Rf OU (10-дневная циклоплегия 0,5% раствором атропина) - Hm 6,0 D; сила аккомодации OU 3,0 D; ПЗО OU - 22,6 мм; НКС-IIб; эзофория в очках +2-3^o, без очков +5-7^o; характер зрения в очках и без очков - Ib (OD/OS).

Начато лечение предлагаемым способом. Так как оба глаза по остроте зрения функционально равны, назначена минимальная очковая коррекция (Sph +4,5 D), в которой острота зрения сохранялась на прежнем уровне. Для лечения амблиопии оставлена окклюзия 1:1 на 0,5 дня и добавлен способ перифовеальной пенализации, известный по патенту РФ N 1561977, кл. A 61 F 9/00, 1990. Кроме того, назначены тренировки силы аккомодации ежедневно по 3-5 мин для каждого глаза 3-4 раза в день и диплоптические упражнения (по 5-7 мин 4-5 раз ежедневно) по схеме: тренировки восприятия перекрестной физиологической диплопии ---> развитие конвергенции глаз ---> тренировки восприятия одноименного физиологического двоения.

В возрасте 7,5 лет: Visus OD и OS = 0,4, в очках Sph +4,5 D и с корр, Sph +2,0-4,0 D = 0,9, бинокулярно - 1,1; Rf OU (12-дневная циклоплегия 0,5% раствором атропина) - Hm 5,5 D; сила аккомодации OU 4,5 D; ПЗО OU - 23,0 мм; НКС-IIIб; эзофория в очках +3-5^o, без очков +7-10^o; характер зрения в очках и без очков Ib (OD/OS). Максимум конвергенции без очков до 7 см от глаз (80 pr. dptr) удерживает в течение 1,5 мин, конвергенцию до 12,5 см от глаз (45 pr.dptr) сохраняет устойчиво в течение 5 мин без признаков утомления.

Проведена операция - частичная срединная миотомия 1/2 волокон внутренних прямых мышц обоих глаз с продольным их расслоением на 10 мм по способу в соответствии с авт. свид. СССР N 1630820, кл. A 61 F 9/00, 1990.

После операции в очках Sph +4,5 D дает экзодевиацию до 12-15^o, с коррекцией Sph +2,0 D - экзофорию 3-5^o.

Окклюзия отменена. Назначено лечение: очки Sph +2,0 D для постоянного ношения, тренировки силы аккомодации глаз, тренировки конвергенции, рекомендовано усилить нагрузку на ближнее зрение.

При дальнейших контрольных осмотрах отмечалось повышение корригированной и некорригированной (в большем темпе) остроты зрения, в связи с чем очковую коррекцию дважды уменьшали: на 0,5 и 0,75 D.

В возрасте 9 лет: Visus OD и OS = 1,1 без корр. и в очках Sph +0,75 D, бинокулярно - 1,4; Rf OU (10-дневная циклоплегия 0,5% раствором атропина) - Hm 3,5 D; сила аккомодации OU - 6,5 D; ПЗО OU - 23,6 мм; НКС-IIIб; экзофория в очках 3-5^o, без очков - 2-3^o. Максимум конвергенции без очков до 5 см от глаз (112 pr. dptr) удерживает в течение 1,5 мин, конвергенцию до 10 см от глаз (56 pr.dptr) в течение 5 мин сохраняет устойчиво, без признаков утомления. Характер зрения в очках и без очков Iа по цветотесту и IA по тесту Bagolini.

Лечение: очковая коррекция отменена, частота ежедневных тренировок аккомодации и конвергенции уменьшена до 2-3, рекомендовано продолжить усиленную нагрузку на ближнее зрение.

В течение 3,5 лет в клинику не обращались. Со слов родителей, последние 2 года тренировками не занимались. Результаты обследования в возрасте 14 лет: Visus OD и OS = 1,6, бинокулярно = 1,8; Rf OU (14-дневная циклоплегия 1,0% раствором атропина) - Hm 0,5 D; сила аккомодации OU 6,0 D; ПЗО: OD - 24,1 мм, OS - 24,0 мм; НКС-IIIб; экзофория 3-5^o. Максимум конвергенции до 7 см от глаз (88,6 pr. dptr) удерживает в течение 2,5 мин, конвергенцию до 15 см от глаз (41,3 pr.dptr) в течение 5 мин сохраняет устойчиво, без признаков утомления. Характер зрения в очках и без очков Iа по цветотесту и IA по тесту Bagolini.

Как видно, при лечении пациентки Н-вич общепринятыми способами гиперметропия за 2,5 года уменьшилась на 0,5 D, темп усиления рефракции глаз при этом составил 0,2 D/год. При лечении предлагаемым способом за 7,5 лет рефракция глаз усилилась на 5,5 D, темп ее усиления возрос до 0,73 D/год, т.е. увеличился в 3,6 раза.

Второй пример приведен в связи с тем, что при скрытой эзодевиации (эзофории) в процессе лечения, как правило, достаточно проведения одного этапа хирургического лечения.

Предлагаемый способ применили у 26 детей с гиперметропией II-III степени на фоне скрытой и явной эзодевиации. Возраст детей в начале наблюдения: 3 года - 8; 4 года - 12; 5 лет - 6 детей. До начала лечения в течение 1,5 - 4,5 лет (в среднем, 2,64 года) у всех применяли традиционные методы оптической коррекции и лечение амблиопии. Предлагаемым способом лечили от 2 до 8 лет (в среднем, 3,72 года). Величина гиперметропии в начале наблюдения варьировала от 3,0 до 9,5 D (в среднем, 4,967 D), в начале лечения предлагаемым способом она была равной 3,0-8,5 D (в среднем, 4,492 D), в конце наблюдения варьировала в пределах 0,5-2,5 D (в среднем, 1,346 D).

Темп усиления рефракции глаза в период традиционного лечения варьировал в пределах 0,0-0,36 D/год (в среднем, 0,1810,014 D/год), в период лечения предлагаемым способом - 0,23-1,45 D/год (в среднем, 0,8450,037 D/год), т.е. возрос, в среднем, в 4,6 раза (t= 16,785; p<0,001).

Средняя величина темпа усиления рефракции в дошкольном, или в дооперационном, периоде составила 0,1720,009 D/год, в период школьного обучения (после заключительной операции) - 0,1770,011 D/год, т.е. ее увеличение произошло всего в 1,03 раза (t = 0,352; p > 0,5).

Следовательно, существенное увеличение темпа усиления рефракции глаз у детей с гиперметропией при применении предлагаемого нами способа лечения не связано со школьным обучением.

Источники информации

1. Патент РФ N 825067, кл. A 61 F 9/00, 1981.

2. Патент РФ N 1273099, кл. A 61 F 9/00, 1986.

3. Патент РФ N 1323101, кл. A 61 F 9/00, 1987.

4. Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Бессарабов А.Н. и др. Выбор метода хирургической коррекции гиперметропии //Офтальмохирургия. - 1996. - N 1. - c. 9.

5. Ивашина А. И., Шевченко А.В., Валюнин И.Г., Клюваева Т.Ю. Интраокулярная коррекция гиперметропии высокой степени силиконовыми линзами //Офтальмохирургия. - 1995. - N 2. - c. 14-19.

6. Кератопластика с использованием ферментов /патент PCT(WO) N 93/07840, кл. A 61 F 9/00, Изобретения стран мира. - 1994. - N 15-16. - c. 144.

7. Авт. свид. СССР N 1066591, кл. A 61 F 9/00, 1994.

8. Макаров П.Г. Глазные болезни и их профилактика. - Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1986. - 197 с.

9. Патент РФ N 1349755, кл. A 61 F 9/00, 1987.

10. Способ и устройство для изменения формы роговицы с целью коррекции нарушений рефракции глаза /патент PCT (WO) N 92/01430, кл. A 61 F 9/00. Изобретения стран мира. - 1993. - N 8. - С. 132.

11. Способ и устройство для перепрофилирования роговицы для коррекции дальнозоркости /патент США N 5318044, кл. A 61 F 9/00. Изобретения стран мира. - 1995. - N 18. - c. 87.

12. Способ и устройство для перепрофилирования участка роговицы для коррекции дальнозоркости /патент PCT (WO) N 93/05738, кл. A 61 F 9/00. Изобретения стран мира. - 1994. - N 13-14. - c. 109.

13. Способ хирургической коррекции недостатков рефракции глаз /патент США N 5063942, кл. A 61 F 9/00. - Изобретения стран мира. - 1993. - N 12. - c. 98.

14. Патент РФ N 1090385, кл. A 61 F 9/00, 1984.

15. Патент РФ N 1637796, кл. A 61 F 9/00, 1991.

16. Патент РФ N 2042346, кл. A 61 F 9/00, 1995.