способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей стопы

Формула изобретения

Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей стопы, заключающийся в секвестрнекрэктомии очага остеонекроза, замещении образующейся костной полости мышечным лоскутом и иммобилизации конечности, отличающийся тем, что образующаяся костная полость заполняется лоскутом, выкроенным из медиальной головки икроножной мышцы поврежденной конечности на дистальной сухожильной ножке, закрытие дефекта покровных тканей в пяточной области осуществляется кровоснабжаемым кожно-фасциальным (кожно-жировым) лоскутом, с подключением его сосудов к заднему большеберцовому пучку, при использовании микрохирургической техники, и иммобилизации поврежденной конечности компрессионно-дистракционным аппаратом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойно-септической хирургии и гнойной ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении хронического остеомиелита костей стопы. При хирургическом лечении хронического остеомиелита костей стопы известен способ трансмиопластики - прототип [1], заключающийся в выполнении следующих этапов:

I этап:

1. Секвестрнекрэктомия.

2. Замещение образующейся костной полости кровоснабжаемым икроножным мышечным лоскутом на проксимальной питающей ножке с противоположной (здоровой) конечности.

3. Иммобилизация обеих нижних конечностей гипсовой повязкой в оптимальном для мышечного лоскута положении (4 недели), по принципу - заключение в гипс обоих голеностопных и коленных сустава.

II этап - через 4 недели после 1 этапа:

Пересечение мышечной ножки прижившегося в костной полости мышечного лоскута (в три приема через день).

Ill этап - к концу 3 недели после выполнения II этапа:

Иссечение избытка мышечного лоскута с наложением вторичного шва или, при обширном дефекте покровных тканей, пластика свободным или несвободным (индийским лоскутом, итальянский лоскутом, стеблем Филатова) кожным трансплантатом.

Данному способу присущи следующие недостатки:

1. Нанесение дополнительной травмы противоположной конечности-донора.

2. Длительная тягостная для больного иммобилизация гипсовой повязкой обеих нижних конечностей, возможное развитие ряда осложнений как со стороны мышечного лоскута (ишемия, некроз) и опорно-двигательного аппарата (иммобилизационные контрактуры суставов, образование пролежней), так и со стороны внутренних органов и систем (пневмония, тромбоэмболия). Это ограничивает применение данного способа у пациентов преклонного возраста или с определенной сопутствующей патологией.

3. Ликвидация дефекта покровных тканей стопы свободным (расщепленным или полнослойным) кожным трансплантатом не дает хороших функциональных и косметических результатов, так как такой лоскут тонок, подвержен рубцовому перерождению и не способен выдержать значительных механических нагрузок. Несвободная кожная пластика из отдаленных участков тела, в свою очередь, сопряжена с длительной иммобилизацией в вынужденном положении, при которой сохраняется высокий риск развития ишемии и некроза сложного лоскута, особенно в условиях гнойной раны.

4. Длительный срок хирургического лечения (более 3 месяцев).

Задачей, решаемой изобретением, является устранение многоэтапности и повышение надежности оперативного вмешательства; исключение длительной иммобилизации обеих нижних конечностей и связанных с ней осложнений; создание условий для адекватного контроля за пересаженными тканями, рационального ухода за больным в послеоперационном периоде и ранней активизации пациента; сокращение сроков лечения.

Поставленная задача решается применением способа хирургического лечения хронического остеомиелита костей стопы, заключающегося в секвестрнекрэктомии очага остеонекроза, замещении образующейся костной полости лоскутом, выкроенным из медиальной головки икроножной мышцы поврежденной конечности на дистальной сухожильной ножке, и закрытии дефекта покровных тканей стопы кровоснабжаемым кожно-фасциальным (кожно-жировым) лоскутом с подключением его сосудов к заднему большеберцовому пучку и иммобилизацией поврежденной конечности компрессионно-дистракционным аппаратом.

Способ осуществляют следующим образом.

1. Секвестрнекрэктомия очага остеонекроза.

2. Заполнение образовавшейся костной полости костей стопы медиальной головкой икроножной мышцы на дистальной сухожильной ножке: мышечный лоскут выкраивают из медиальной головки икроножной мышцы поврежденной конечности и пересекают в проксимальной части. После продольного разделения ахиллова сухожилия пополам, производят ротацию мышцы на 180^o в сагиттальной плоскости (вокруг точки на 3 см проксимальнее прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру). Затем мышечный лоскут без натяжения, свободно укладывают в образовавшуюся костную полость и фиксируют его к ее стенкам.

3. Закрытие дефекта покровных тканей в пяточной области кровоснабжаемым кожно-фасциальным (кожно-жировым) лоскутом, при подключении его сосудов к заднему большеберцовому пучку с применением микрохирургической техники.

4. Лечебная иммобилизация конечности компрессионно-дистракционным аппаратом.

Пример: Больной К., 27 лет, столяр, история болезни N 3974, поступил в 334 Военно-клинический госпиталь 13.09.95 по поводу последствий отморожений IV степени (08.03.95), фасциотомий и экзартикуляций (29.03.95) пальцев на уровне плюснефаланговых суставов обеих стоп, некрэктомии мягких тканей пяточных областей, осложненных остеомиелитом левой пяточной кости.

Консервативное лечение в течение шести месяцев неэффективно.

25.09.95 под сочетанной анестезией (энидуральная, проводниковая, внутривенная) выполнена операция:

1. Секвестрнекрэктомия гнойного очага правой пяточной кости, после которой образовалась полость размером 4х4х5 см.

2. Заполнение образовавшейся костной полости пяточной кости лоскутом, выкроенным из медиальной головки икроножной мышцы, на дистальной сухожильной ножке: из вертикального доступа по медиальной поверхности пораженной голени выкроен из внутренней головки икроножной мышцы лоскут в 2/3 ее общей длины (соответственно образовавшейся полости) на дистальной сухожильной ножке. После продольного разделения ахиллова сухожилия пополам, произвели ротацию мышцы на 180^o в сагиттальной плоскости (вокруг точки на 3 см проксимальнее прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру). Затем мышечный лоскут без натяжения, свободно уложили в образовавшуюся костную полость с фиксацией свободного его конца, прошитого кетгутом, чрескостно над марлевым шариком, на подошвенной поверхности стопы.

3. Для закрытия дефекта покровных тканей в пяточной области на левом предплечье взяли кровоснабжаемый кожно-фасциальный лоскут на лучевой сосудистой ножке и, после выделения, отсекли. После подключения лучевого сосудистого пучка к заднему большеберцовому восстановился кровоток в сосудах лоскута. Последний подшили к краям дефекта покровных тканей по периметру.

4. Иммобилизация конечности компрессионно-дистракционным аппаратом.

Иммобилизацию конечности осуществляли в течение 10 суток.

Заживление первичным натяжением. Спустя 4 недели после оперативного вмешательства больной начал ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность.

25.10.95 в удовлетворительном состоянии выписан на диспансерное наблюдение хирурга поликлиники.

Преимущества предлагаемого нами способа:

1. Замещение образующейся костной полости икроножным лоскутом на дистальной сухожильной ножке с одновременной пересадкой кровоснабжаемого кожно-фасциального (кожно-жирового) лоскута позволяет исключить длительную иммобилизацию и связанных с ней осложнений.

2. Исключается многоэтапность оперативного вмешательства.

3. Не наносится травма здоровой (противоположной) конечности.

4. Кровоснабжаемые лоскуты являются пластичной тканью и становятся, по существу, дополнительным источником кровоснабжения для пораженной патологическим процессом кости, пересаженной мышцы и окружающих тканей. Они устойчивы к инфекции, трофическим расстройствам в закрываемой ране, обеспечивают резорбцию оставшихся очагов некроза, оберегая глубже расположенные анатомические структуры.

5. Применение компрессионно-дистракционного аппарата позволяет предупредить нарушения кровообращения в артериализированном лоскуте (декомпрессия зоны анастомоза), значительно облегчает обслуживание и уход за больными, а также дает возможность начать восстановительное лечение в максимально ранние сроки.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения остеомиелита костей стопы позволяет отойти от практики многоэтапных операций, сокращает сроки лечения (до 1 месяца), обеспечивает быструю социальную и трудовую реабилитацию пострадавших.

Новым в представленном изобретении является то, что производится замещение образующейся костной полости после секвестрнекрэктомии лоскутом, выкроенным из медиальной головки икроножной мышцы поврежденной конечности на дистальной сухожильной ножке, и закрытие дефекта покровных тканей стопы кровоснабжаемым кожно-фасциальным (кожно-жировым) лоскутом с подключением его сосудов к заднему большеберцовому пучку, иммобилизацией поврежденной конечности компрессионно-дистракционным аппаратом. Данные отличительные признаки не найдены авторами в проанализированной ими литературе и явным образом не следуют из уровня техники для специалиста. Предлагаемый способ прошел клинические испытания на кафедре общей хирургии Сибирского медицинского университета. Таким образом он соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Литература.

1. Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник, И.А. Агафонов. Хронический остеомелит: Пластическая хирургия. - Л.: Медицина, 1990. - С. 102-105.4