способ определения приоритетности реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей вазоренальной гипертензией

Формула изобретения

Способ определения приоритетности реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей вазоренальной гипертензией по результатам гипотензивной пробы, включающий предварительный контроль артериального давления и состояния коронарного кровообращения путем регистрации электрокардиограммы, введение гипотензивного препарата с последующим контролем артериального давления и состояния коронарного кровообращения в течение каждого часа и анализом динамики изменения сегмента ST и зубца T, отличающийся тем, что через 30 - 60 мин после введения гипотензивного препарата дополнительно проводят эхокардиографическое обследование, регистрируя индекс сократимости левого желудочка (WMS), фракцию выброса (ФВ), время раннего диастолического спада скорости трансмитрального потока (DT), отношение скоростей трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка и фазу систолы предсердия (Е/А), а электрокардиограмму снимают на протяжении фармакологического действия гипотензивного препарата в режиме холтеровского мониторирования и в случае, когда отмечают отрицательную динамику систолической и диастолической функции левого желудочка, выполняют реваскуляризацию миокарда, а в случае положительной динамики проводят пластику почечных артерий.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при обследовании больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей вазоренальной гипертензией для определения приоритетности реваскуляризации.

При определении первоочередности реваскуляризации у больных с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий используется гипотензивная проба, основанная на изучении ишемических изменений миокарда в ответ на снижение артериального давления. Изменения миокарда во время проведения гипотензивной пробы оценивают с помощью сцинтиграфии (Акчурин Р.С. и др., 1990), электрокардиографического контроля (Бузиашвили Ю.И., 1990, 1994).

Сцинтиграфия миокарда с T1 301 является дорогостоящим исследованием, которое в основном проводится в академических институтах.

В качестве прототипа выбрана гипотензивная проба с электрокардиографическим контролем. Методика заключается в следующем. Прием гипотензивных препаратов прекращают за 3 дня до проведения пробы. Артериальное давление измеряют аппаратом TONOPRINT фирмы Heller и Kalaler и ЭКГ регистрируют в покое в 12 стандартных отведениях. Затем больному дают каптоприл 25 мг. Измеряют артериальное давление и регистрируют ЭКГ каждый час в течение 5 ч. Используют общепринятые критерии оценки изменения коронарного кровообращения. Ухудшение:

- смещение сегмента ST книзу на 1 мм по сравнению с исходной,

- подъем сегмента ST на 1 мм и более по сравнению с исходной,

- выраженная отрицательная динамика зубца T.

Улучшение коронарного кровообращения наблюдают при положительной динамике сегмента ST и зубца T.

Получены три картины динамики ЭКГ:

1. Улучшение.

2. Ухудшение.

3. Без динамики.

У больных с ухудшением картины коронарного кровотока ставят показания к первоочередной реваскуляризации миокарда, в других двух случаях - операциям на почечных артериях.

Недостатками способа являются низкая чувствительность ЭКГ, длительное трудоемкое исследование с большой затратой бумаги.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение чувствительности и информативности, а также снижение экономических затрат.

Поставленная задача решается благодаря способу определения приоритетности реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей вазоренальной гипертензией по результатам проведения гипотензивной пробы, включающей предварительный контроль артериального давления и состояния коронарного кровообращения путем регистрации ЭКГ, введение гипотензивного препарата с последующим контролем артериального давления и состояния коронарного кровообращения в течение каждого часа и анализом динамики изменения сегмента ST и зубца T, в котором, в соответствии с предлагаемым техническим решением, через 30-60 мин после введения гипотензивного препарата дополнительно проводят эхокардиографическое исследование больного, регистрируя индекс сократимости левого желудочка (WMS), фракцию выброса (ФВ), время раннего диастолического спада скорости трансмитрального потока (DT), отношение скоростей трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка и фазу систолы предсердия (E/A), а электрокардиограмму снимают на протяжении фармакологического действия гипотензивного препарата в режиме холтеровского мониторирования, и в случае, когда отмечают отрицательную динамику систолической и диастолической функции левого желудочка, выполняют реваскуляризацию миокарда, а в случае положительной динамики производят пластику почечных артерий.

В соответствии с предлагаемым техническим решением оценку ишемической дисфункции сердца в ответ на снижение артериального давления проводят с эхокардиографическим контролем через час после приема гипотензивного препарата. При этом изучают динамику регионарной сократимости левого желудочка (WMS-индекс сократимости левого желудочка), диастолическую функцию левого желудочка (DT-время раннего диастолического спада скорости трансмитрального потока, E/A-отношение скоростей трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка и в фазу систолы предсердия). С целью повышения информативности гипотензивной пробы дополнительно проводят холтеровское мониторирование на время фармакологического действия гипотензивного препарата (в среднем 8-10 ч до возвращения исходной гипертензии).

Отличительные признаки предлагаемого технического решения являются существенными, так их совокупность способствует решению поставленной задачи. Так, обычное электрокардиографическое исследование заменяют эхокардиографическим контролем, что позволяет повысить чувствительность пробы, детализировать ишемические изменения миокарда. Время начала ЭКГ-изменений высоко зависимо от тяжести ишемии, в противоположность нарушениям сократимости, которые появляются приблизительно через 15 с от начала ишемии независимо от степени стеноза. При легком коронарном стенозе региональные нарушения сократимости выявляются без изменений на электрокардиограмме, тогда как при умеренном коронарном стенозе регионарные нарушения сократимости на несколько минут предшествуют изменениям на ЭКГ. Только при острой тотальной окклюзии коронарной артерии изменения ST сегмента появляются через 30-60 с, без запаздывания по отношению к региональной дисфункции (A.Battler et al., 1980).

При ишемии имеет место нарушение диастолического расслабления миокарда. При этом замедляется скорость снижения давления в левом желудочке во время систолы, скорость диастолического истончения стенки сердца и удлиняется период изоволемической релаксации (S.I. Monomura et al., 1991). Это отражается на соотношении скоростей трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения (E) и в фазу систолы предсердий (A), в результате E/A становится ниже нормы. Кроме того, изменяется время спада скорости раннего диастолического потока через митральный клапан (DT-Desceleration time). На основании изменения величин E/A и DT можно сделать вывод о диастолической дисфункции левого желудочка, которая появляется раньше, чем нарушения региональной сократимости. Дополнение эхокардиографического контроля холтеровским мониторированием позволяет регистрировать электрокардиографические изменения постоянно на протяжении всей пробы /исходная гипертензия, гипотензия, возвратная гипертензия/, что также существенно в плане достоверности пробы при получении обратной электрокардиографической динамики на этапе возвратной гипертензии. Холтеровское мониторирование в отличие от 5-кратного снятия ЭКГ позволяет снизить трудоемкость и сократить экономические затраты.

Совокупность известных и отличительных существенных признаков, как то: использование эхокардиографического контроля в сочетании с проведением холтеровского мониторирования в течение исходной артериальной гипертензии, гипотензии, возвратной гипертензии, позволяет повысить информативность пробы и способствует снижению экономических затрат.

Предлагаемая совокупность существенных признаков не выявлена в источниках патентной и научной информации, поэтому авторы полагают, что она соответствует критериям патентоспособности "новизна " и "технический уровень".

В соответствии с заявляемым техническим решением гипотензивную пробу осуществляют следующим образом. Накануне отменяют гипотензивные, проводят холтеровское мониторирование с помощью аппарата "Custa Mega" (Германия) в двух отведениях, соответствующих коронарному руслу, наиболее пораженному по данным селективной коронарографии. Проводят эхокардиографическое исследование аппаратом "SIM 5000 plus". Пациенту дают капотен 25-50 мг, контролируют уровень артериального давления, повторяют эхокардиографию через 30-60 мин в условиях сниженной артериальной гипертензии, отмечают динамику систолической и диастолической функции левого желудочка. В покое продолжают холтеровское мониторирование на протяжении фармакологического действия капотена (8-10 ч), заканчивают мониторирование после повышения артериального давления к исходному уровню.

Гипотензивная проба проведена у 11 больных ишемической болезнью с сопутствующей вазоренальной гипертензией. В зависимости от результатов эхокардиографии все больные разделены на три группы (таблица):

1 гр. - больные с отрицательной динамикой систолической и диастолической функции левого желудочка (6 пациентов),

2 гр. - больные с положительной динамикой систолической и диастолической функции левого желудочка (2 больных),

3 гр. - пациенты, у которых динамики не отмечено (3 больных).

В первой группе гипокинезия отмечена у 4 пациентов, изменение индекса сократимости составило 1,2+0,18, фракция выброса уменьшилась на 9,25+3,77%, снижение E/A - на 0,28+0,33.

Во второй группе отмечено улучшение сократимости, фракция выброса возросла на 9,0 + 2,94%, E/A увеличилось на 0,06 + 0,29.

В третьей группе существенной динамики не отмечено.

Пример. Больной П. , 48 лет, поступил в клинику по поводу ИБС, стенокардии напряжения и покоя, КФК III, ПИКС, мерцательной аритмии, H I, атеросклеротического двустороннего стеноза почечных артерий, вазоренальной гипертензии.

Селективная коронарография - окклюзия правой коронарной артерии, два последовательных стеноза 3 ст. передней нисходящей артерии, стеноз 2 ст. огибающей артерии в средней трети, стеноз 2-3 ст. в устье второй маргинальной ветви.

Аортография - двусторонний стеноз 3 ст. почечных артерий. Сочетание многососудистого поражения коронарного русла с двусторонним субтотальным стенозом почечных артерий затрудняло выбор первоочередности реваскуляризации, что потребовало выполнения гипотензивной пробы с эхокардиографическим контролем и холтеровским мониторированием. Исходное артериальное давление составило 160/110 мм рт.ст., исходно сократимость удовлетворительная по всем контурам. После приема капотена 50 мг АД снизилось до 130/90 мм рт.ст., появилась гипокинезия межжелудочковой перегородки, снижение скорости систолического движения эндокарда задне-бокового сегмента. Холтеровское мониторирование - мерцательная аритмия с ЧСС 40-147 в мин, частые желудочковые экстрасистолы. Достоверных ишемических изменений нет.

На основании данных клинической картины и результатов селективной коронарографии и артериографии почечных артерий с учетом гипотензивной пробы первым этапом выполнена баллонная ангиопластика двух стенозов передней нисходящей артерии и проксимального стеноза левой почечной артерии с регрессией стенокардии и артериальной гипертензии. Вторым этапом через 25 дней произведена операция чрезаортальная эндартерэктомия по М.Д.Князеву из правой почечной артерии. В послеоперационном периоде наступила нормализация артериального давления, уменьшилась ишемическая дисфункция миокарда.

Предлагаемое техническое решение позволяет повысить точность оценки состояния больных ишемической болезнью с сопутствующей вазоренальной гипертензией для выбора очередности реваскуляризации и снизить трудоемкость выполнения исследования.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Акчурин Р.С., Минкин С.Е., Нинуа А.С. и др. Сочетанные поражения коронарных и почечных артерий, вопросы диагностики и тактики// Тезисы докладов и сообщений 1 Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 1990,- С.458-460.

2. ПРОТОТИП. Бузиашвили Ю. И., Спиридонов А.А., Керцман В.П. Хирургическое лечение ИБС в сочетании с вазоренальной гипертензией// Тезисы докладов и сообщений 1 Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 1990, -С.461-463.

3. ПРОТОТИП. Бузиашвили Ю.И. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с вазоренальной гипертензией.-М. РЦ ФАРММЕДИНФО, 1994, 96 с.