способ хирургического лечения портальной гипертензии, осложненной асцитом вследствие стенозирования нижней полой вены

Формула изобретения

Способ хирургического лечения портальной гипертензии, осложненной асцитом вследствие стенозирования нижней полой вены, включающий подведение лоскута большого сальника к нижней полой вене, отличающийся тем, что нижнюю полую вену выделяют, освобождают от сдавления цирротически измененной печенью и подводят лоскут большого сальника на ножке к выделенной нижней полой вене позади печени до диафрагмы, а второй лоскут большого сальника на ножке перемещают в переднее средостение впереди перикарда, позади грудины.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению портальной гипертензии, осложненной асцитом.

Известна операция Вильхового при портальной гипертензии. Окутывание сальником нижней полой вены (И.М. Матяшин, А.М.Глузман. Справочник хирургических операций. Киев. 1979, с.119).

Известна операция В.А. Оппеля, модифицированная А.А. Шалимовым, предложенная для хирургического лечения портальной гипертензии, осложненной асцитом, и направленная на отведение асцитической жидкости. Операция состоит в иссечении боковых отделов париетальной брюшины от диафрагмы до таза, широком двухстороннем вскрытии забрюшинного пространства с обнаружением нижней полой вены и ее притоков и подведением с одной стороны сальника к крупным венозным сосудам забрюшинного пространства справа, а с другой стороны - укладкой нисходящей и сигмовидной кишки в обнаженное забрюшинное пространство слева (А. А. Шалимов и др. Хирургия печени и желчных протоков. Киев 1975, с. 366). Недостаток указанных способов состоит в том, что они не учитывают значения в патогенезе развития асцита при циррозе печени сдавления нижней полой вены в забрюшинном пространстве позади печени вследствие прогрессирования цирротического процесса и особенно хвостатой долей печени. Они предлагают окутывать сальником нижележащий подпеченочный отдел нижней полой вены, не обращая внимания на тот факт, что в нем давление при асцитических формах цирроза повышается максимально по сравнению с правым, предсердием на 8 мм рт.ст. (Г.А. Моргунов и др. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии. Наука, Новосибирск 1987, с.61).

Известен способ хирургического лечения экспериментального асцита и псевдоцирроза печени разработанный в эксперименте на собаках В.И. Панковым (Создание органных анастомозов в эксперименте и клинике. Научные труды рязанского медицинского института, т. 17, 1963, с. 67). При этой операции делается торакотомия справа, брюшная полость вскрывается через диафрагму и большим сальником окутывается печень, второй лоскут сальника окутывает нижнюю полую вену с фиксацией сальника к перикарду двумя-тремя шелковыми швами, отверстие в диафрагме ушивается до сальника. Разработанный в эксперименте на собаках способ не учитывает, что у человека одним из факторов портальной гипертензии при циррозе печени является компрессия нижней полой вены позади печени, как правило, гипертрофированной хвостатой долей печени. Кроме того, трансторакальный доступ лишает хирурга возможности провести тщательную ревизию органов брюшной полости, что очень важно для уточнения формы блокады портального кровообращения, развития коллатералей и решить вопрос о характере и объеме хирургического вмешательства.

Задача изобретения - снижение давления в нижней полой вене.

Изобретение направлено на лечение портальной гипертензии, осложненной асцитом или на профилактику асцита при формировании стеноза нижней полой вены позади печени из-за прогрессирования цирроза.

Сущность предлагаемого способа заключается в выделении отдела нижней полой вены, лежащего позади печени и сдавленного цирротически измененной печенью, до диафрагмы и создании новых лимфовенозных связей между нижней полой веной, сосудами брюшной полости и грудной полости при помощи большого сальника, проведенного в забрюшинное пространство около выделенной нижней полой вены позади печени и через диафрагму в переднее средостение.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняется широкий доступ в брюшную полость и переднее средостение посредством срединной стерномедиастинолапоростомии, позволяющей свободно манипулировать на органах верхнего этажа брюшной полости. Пересекаются связки левой доли печени, левая треугольная связка, венечная связка, т.е. мобилизуется левая доля печени, она отделяется от нижней полой вены, освобождается в забрюшинном пространстве позади печени нижняя полая вена, ее заднемедиальная поверхность до диафрагмы, у самой диафрагмы позади нижней полой вены рассекается связка нижней полой вены, при необходимости, выделяется сосудисто-секреторная ножка хвостатой доли печени, перевязывается, хвостатая доля резецируется. Большой сальник разделяется на два лоскута. Один лоскут большого сальника перемещается в забрюшинное пространство позади печени вдоль нижней полой вены до диафрагмы. Второй лоскут больного сальника перемещается в переднее средостение впереди перикарда позади грудины. Сращение между сальником, перикардом и грудиной обеспечит формирование венозных портокавальных связей с бассейном верхней полой вены, кроме того, образование лимфатических коллатералей между брюшной полостью и средостением.

Пример. Больная Т., 42 г., история болезни N 2-3685, 2-4297. Поступила с жалобами на увеличение печени, увеличение живота, боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи.

С февраля 1997 г. заметила увеличение печени и живота, что заставило обратиться к врачам. Злоупотребляет алкоголем.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, бледные, желтухи нет. Ожирение 1 степени, лимфоузлы не увеличены, границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс 72 в мин, а.д. 130/80. Живот увеличен за счет асцита, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный, печень увеличена, выступает из подреберья на 10 см, край печени плотный, закруглен.

Анализ крови. Эритроцитов 410¹², лейкоцитов 12,310⁹, Hb 85 г/л, тромбоц. 182000. Белок 66,8 г/л. Тимоловая проба 5,2. Мочевина 5,2 ммоль/л. Билирубин 9,0 ммоль/л. Трансаминазы ACT-0,34, АЛТ-0,648, сахар - 4,3, ЭКГ, синусовая тахикардия, 100, метаболические изменения миокарда с преобладанием биопотенциалов левого желудочка. ФГС, поверхностный гастродуоденит.

Концевая гепатография, ретроградная Каваграфия, возвратная мезентерикография. На каваграммах контрастируется нижняя полая вена с четкими контурами, сужена на уровне 10-11 грудных позвонков до 8-9 мм, ширина вены перед впадением в правое предсердие 25 мм, ширина вен с уровня 12 грудного позвонка и каудальнее до 4 поясничного позвонка 25 мм.

Предоперационный диагноз. Цирроз печени. Синдром портальной гипертензии. Стеноз нижней полой вены. Асцит.

Операция по способу, предлагаемому авторами. Верхняя срединная лапаротомия с переходом на срединную стернотомию, пересечены связки левой доли печени, левая треугольная, венечная, желудочно-печеночная связки, выделена гипертрофированная хвостатая доля печени, она отделена от нижней полой вены, выделена позади печени нижняя полая вена до диафрагмы. Большой сальник разделен на два лоскута, один лоскут помещен вдоль нижней полой вены позади печени, второй перемещен в переднее средостение позади грудины, впереди перикарда. Операционная рана послойно ушита.

Послеоперационное течение гладкое. Асцита нет. Проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, ширина нижней полой вены до 1,5-2 см позади печени. Выписана из стационара через 2 недели после операции в удовлетворительном состоянии.

Осмотрена через 1 месяц. Общее состояние удовлетворительное, отмечает улучшение, исчезла тяжесть в правом подреберье. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, асцита не определяется, пальпируется край печени, выступающий на 3-4 см из подреберья.

Больная продолжает наблюдаться.