способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей

Формула изобретения

Способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, включающий разрушение симпатического ствола с ганглиями на уровне 2 - 3 поясничных позвонков, отличающийся тем, что разрушение производят с помощью контактного криовоздействия при экспозиции 40 с и температуре -196^oС.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к криохирургии. Известны способы лечения облитерирующих заболеваний, заключающиеся в симпатической денервации сосудов конечностей (Шабанов А.Н., Котельников 3.П., "Патогенез и лечение облитерирующего эндартериита", Москва, "Медицина", 1983. Джумабаев С. У. , "Лечение эндартериитов операциями на симпатическом нерве", Ташкент, "Медицина", 1982. Кохан Е.П., Кохан В.Е., Пинчук О.В. "Поясничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов". М. 1996.).

Подобные способы лечения направлены на устранение спазма сосудов, раскрытие дополнительных коллатералей, анальгезию конечности. Наиболее близким является способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, состоящий в интраоперационном пересечении и иссечении симпатического ствола с ганглиями на уровне 2 - 3 поясничных позвонков - поясничная симпатэктомия. Однако данный способ травматичен и трудоемок за счет необходимости тщательного препарирования симпатического ствола, осуществления гемостаза, что трудно выполнимо в условиях глубокой операционной раны, требует проведения больших операционных доступов, существенно удлиняет время операции. При выполнении операции по традиционной методике имеется риск повреждения крупных магистральных сосудов, расположенных в ходе операции, или их притоков. По литературным данным такое осложнение встречается в 3-6% случаев. Учитывая то, что симпатэктомия часто выполняется у больных с выраженной сопутствующей патологией, указанные особенности симпатэктомии являются ее существенными недостатками.

Задачей изобретения является улучшение кровоснабжения тканей при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей. Техническим результатом предлагаемого изобретения является обеспечение полноценной симпатэктомии в условиях уменьшения травматичности и упрощения осуществления способа. Технический результат достигается за счет криодеструкции симпатического ствола на уровне 2 - 3 поясничных позвонков при отсутствии необходимости препарирования ствола и рассечения покрывающей его фасции при определенной экспозиции воздействия. Известно использование криовоздействия на нервные стволы при различных заболеваниях с целью деструкции (положительное решение Госкомизобретение России по заявке N 93002014 авторов Козлова В.А., Овчинникова В.И.). Однако при лечении определенных заболеваний и использовании при этом криовоздействия требуются различные параметры этого воздействия. При использовании жидкого азота в качестве криоагента (температура -186^oC) существенным параметром является экспозиция, которая зависит от различных факторов.

Необходимость выбора параметров криовоздействия связана с анатомо-физиологическими особенностями симпатической нервной системы. Нервные волокна, на которые направлено действие криоагента, расположены в паравертебральном пространстве, доступ для криовоздействия ограничивается клетчаткой, соединительной тканью, что требует увеличения экспозиции криовоздействия.

Параметры криовоздействия были установлены в результате эксперимента: при выполнении поясничных симпатэктомий производили криодеструкцию последнего при различных параметрах воздействия. Экспозицию воздействия изменяли от 10 до 90 секунд с интервалом 5 секунд. Использовали деструктор с постоянной рабочей температурой 186^oC. Забор материала производили на 5 минуте от момента криовоздействия. При гистологическом исследовании было найдено, что при экспозиции 40 секунд нервные волокна и ганглии подвержены выраженным деструктивным изменениям в виде фрагментации, дезориентации, зернистого распада. При экспозиции менее 40 секунд сохраняется гистологическая структура части нервных волокон. При большей экспозиции степень деструкции достаточная, но повышается риск повреждения рядом расположенных тканей. Применяемые параметры воздействия обеспечивают избирательное воздействие на нервную ткань. Это исключает необходимость тщательного, анатомического выделения симпатического ствола в ходе операции, позволяет производить вмешательство через небольшой доступ. Выработанные в ходе эксперимента параметры (экспозиция 40 секунд, температура 186^oC) можно считать оптимальными. Контактное воздействие позволяет осуществить точно направленное криовоздействие на симпатический ствол, что невыполнимо при других способах использования криоагента (парожидкостная струя).

Результаты экспериментальной работы явились основанием для применения криосимпатэктомии в клинике. В настоящее время данная операция выполнена у 42 пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей. Способ осуществляли следующим образом. Положение больного лежа на боку, под поясницу подкладывают валик, верхнюю конечность отводят кверху и кпереди. В поясничной области, на уровне пупка, по средней подмышечной линии выполняют разрез до 4 см длиной. Тупо, послойно разделяют мышцы, раскрывают забрюшинное пространство, париетальную брюшину отслаивают кпереди, путем чего обнажается позвоночный столб. Между позвоночным столбом и крупными сосудами (слева брюшная аорта, справа нижняя полая вена) расположен симпатический ствол. Сосуды отводят зеркалами, что позволяет визуально или пальпаторно определить месторасположение симпатического ствола. Деструкцию симпатического ствола производят при указанных параметрах воздействия. Забрюшинное пространство дренируют, рану послойно ушивают наглухо.

В качестве критериев эффективности операции использовались: субъективные ощущения больного, индекс регионарного систолического давления, реографический индекс, оценка периферического сосудистого сопротивления, объемный периферический кровоток. В 39 случаях достигалось улучшение кровоснабжения тканей. В 2 случаях (4,76%) имело место прогрессирование ишемии конечности, больным была выполнена ампутация. В 1 случае (2,38%) удалось ограничиться экзартикуляцией пальца стопы с сохранением опорной и двигательной функции конечности.

Клинический пример: больной Ширманов В. И. 55 лет (история болезни N 2983) поступил в отделение сосудистой хирургии 23.02.96 г. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия ПБА справа, ишемия 3 по Покровскому. Дистанция перемежающей хромоты около 15 - 20 метров, периодически возникают боли покоя. При обследовании выявлен дистальный тип окклюзии артериального русла. 6.03.96 г. больному выполнена поясничная криосимпатэктомия под перидуральной анестезией. Разрез до 4 см в поясничной области справа, рассечена кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Мышцы тупо разведены, в забрюшинное пространство введено 100 мл 0,25% раствора новокаина, после чего мобилизована париетальная брюшина. После отведения кпереди нижней полой вены обнажен позвоночный столб. Визуализирован симпатический ствол с ганглиями на уровне 2 - 3 поясничного позвонков. Произведена криодеструкция при указанных параметрах путем контактного воздействия рабочей насадки криодеструктора и нервной ткани. Забрюшинное пространство дренировано. Рана послойно ушита. Послеоперационный период гладкий. Дистанция перемежающей хромоты увеличилась до 120- 150 метров, боли покоя не беспокоят. Осмотрен через 2 года, отрицательной динамики нет.

Использование данной методики исключает необходимость тщательного выделения иссечения симпатического ствола в ходе операции, позволяет снизить травматичность операции, уменьшить длину доступа, продолжительность операции, достичь надежного гемостаза.

В настоящее время в клинике начато выполнение люмбоскопической криодеструкции поясничного отдела симпатического ствола.