способ хирургического лечения кровоточащей постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в стенку общего желчного протока

Формула изобретения

Способ хирургического лечения кровоточащей постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в стенку общего желчного протока, включающий выведение язвы за просвет кишки, отличающийся тем, что пластику и протекцию стенки холедоха осуществляют путем фиксации к краям язвенного кратера васкуляризированного лоскута передне-наружной стенки двенадцатиперстной кишки, сформированного в процессе экстрадуоденизации язвы, после чего мобилизуют дистальный и проксимальный концы, образованные после дуоденотомии, и формируют дуоденодуоденоанастомоз.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении кровоточащих постбульбарных язв, пенетрирующих в холедох.

Хирургическое лечение кровоточащих дуоденальных язв, особенно залуковичной локализации, остается важный разделом хирургической гастроэнтерологии. Данные литературы свидетельствуют о повышенной опасности кровотечения из постбульбарных язв, требующих более активной хирургической тактики, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки [1]. Технические трудности оперативного вмешательства при кровоточащих постбульбарных язвах, кроме их низкого расположения, обусловлены рядом особенностей, в частности тем, что в значительном числе случаев (16%) язва располагается непосредственно над большим дуоденальным сосочком, пенетрируя в печеночно-двенадцатиперстную связку с формированием холедохо-дуоденального свища или без него [2].

Известен способ лечения кровоточащих постбульбарных язв, пенетрирующих в стенку общего желчного протока, заключающийся в иссечении язвы вместе с участком задней стенки двенадцатиперстной кишки и стенки холедоха в процессе выполнения радикальной дуоденопластики с последующим формированием надсосочкового холедохо-дуоденоанастомоза [3]. Операция предполагает надежный гемостаз и обеспечивает пассаж желчи в ДПК при формировании дистальной стриктуры холедоха. К недостаткам аналога относится нарушение анатомо-функциональных связей и виде высокого и широкого холедохо-дуоденального соустья, что может приводить к рефлюксу дуоденального содержимого в общий желчный проток и развитию рефлюкс-холангига, резистентного к консервативному лечению.

Известен также способ лечения кровоточащих постбульбарных язв с пенетрацией в холедох, заключающийся в иссечение язвы с формированием термино-латерального холедоходуоденоанастомоза или холедохо-еюноанастомоза [2]. К недостаткам данного способа можно отнести высокий риск несостоятельности швов анастомоза. Кроме того, применение такого способа значительно усложняет и удлиняет операцию, что в ургентной ситуации небезразлично для анемизированного больного.

За прототип нами принят способ [4], заключающийся в подпилорической сегментарной резекции с экстрадуоденизацией кратера язвы в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

Выведение язвенного кратера за просвет имеет несомненный положительный эффект операции, но при пенетрации язвы в общий желчный проток велика вероятность формирования протяженной стриктуры последнего. Кроме того, оставление кровоточащего язвенного кратера небезопасно в отношении возможного рецидива кровотечения в свободную брюшную полость и желчеистечения при пенетрации до слизистой оболочки общего желчного протока или незамеченного во время операции холедоходуоденального свища.

Целью предлагаемого метода является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения кровоточащих постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в стенку общего желчного протока.

Задачи изобретения - надежная остановка кровотечения в кратчайшие сроки с минимальной операционной травмой для больного и излечение от язвенной болезни.

В клинике нами разработан способ хирургического лечения кровоточащих постбульбарных язв с пенетрацией в стенку общего желчного протока, включающий выведение кратера язвы за просвет двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что защиту или пластическое замещение дефекта стенки холедоха осуществляют путем формирования лоскута передне-наружной стенки 12-перстной кишки и последующей его фиксацией к краям дефекта общего желчного протока.

Для лучшего понимания сущности операции приводим фиг. 1 и 2, на которых схематично изображены: 1 - язвенный кратер с дефектом стенки общего желчного протока; 2 - лоскут передне-наружной стенки двенадцатиперстной кишки; 3 - большой дуоденальный сосочек; 4 - дистальный и проксимальный концы двенадцатиперстной кишки; 5 - краевые поперечные сосуды, питающие лоскут.

Способ осуществляют следующим образом: после наружной ревизии 12-перстной кишки производится поперечная постбульбарная дуоденотомия с целью уточнения локализации язвы со стороны просвета кишки. Под контролем зрения иссекаются рубцовоизмененные ткани с устранением рубцовых деформаций и выкраиванием лоскута передне-наружной стенки 12-перстной кишки, конгруэнтного язвенному кратеру или дефекту холедоха, без пересечения его краевых поперечных сосудов 5 и не отделяя его от наружной полуокружности язвенного кратера.

Рубцовые края внутренней полуокружности язвенного кратера экономно иссекаются. Сформированный лоскут 2 тщательно адаптируется к язвенному кратеру или к дефекту стенки холедоха 1, затем подшивается по периметру однорядными узловыми атравматическими швами с использованием прецизионной техники. Дистальный и проксимальный концы 12-перстной кишки 4 мобилизуются с формированием дуодено-дуоденоанастомоза однорядными узловыми швами. В дальнейшем производится селективная проксимальная ваготомия. Во всех случаях выполнялась декомпрессия желчных путей в виде микрохолецистостомии или дренирования холедоха. При наличии рубцовых изменений большого дуоденального сосочка операцию дополняли папиллосфинктеротомией.

По указанному способу прооперировано 13 больных с кровоточащими постбульбарными язвами с пенетрацией в стенку холедоха. В 2 случаях наблюдался послеоперационный панкреатит, купированный консервативными мероприятиями. Других осложнений, связанных с техникой операции, не было. Рецидивы кровотечения, которые при оставлении постбульбарной язвы отмечались в 8,7% случаев, не наблюдалось вообще.

Пример: Больной К. история болезни N 988 поступил во 2 ЭХО БСМП 12.02.95 г. с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. При гастродуоденоскопии выявлена постбульбарная язва задне-боковой стенки ДПК, прикрытая красным тромбом, из-под которого подтекала кровь. Эр-1,9 т/л, Нв-56 г/л. 12.02.95г. больной оперирован в экстренном порядке. После поперечной дуоденотомии двенадцатиперстная кишка пересечена поперек до язвенного кратера с иссечением рубцово измененных тканей и выкраиванием лоскута передне-наружной стенки размерами 1,5 - 1,3 см. Сосуды, питающие лоскут, не пересекались. Не отделяя лоскут от наружной передней полуокружности язвенного кратера, произведены тщательная адаптация и подшивание лоскута к язвенному кратеру. Контроль гемостаза и желчестаза. Проксимальный и дистальный отделы ДПК экономно мобилизованы с формированием дуодено-дуоденоанастоноза "конец в конец", однорядными узловыми швами. Микрохолецистостомия на протяжении. Селективная проксимальная ваготомия. Дренирование брюшной полости и ушивание раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 12 сутки после операции. Осмотрен через 1 год. Признаков нарушения пассажа желчи не выявлено.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с кровоточащими пенетрирующими постбульбарными язвами.

Литература

1. А.А. Курыгин, В.В. Тоидзе, В.В. Румянцев, В.Н. Баранчук Хирургическое лечение залуковичных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением. - Хирургия. 1988. - N. 5. - с. 36 - 39.

2. А. А. Курыгин, В.В. Румянцев Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии // - СПб: Гиппократ. - С. 147.

3. В. И. Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. // - Краснодар. 1995.- С. 205.

4. Helwing L. , Heymann H. Postpylorische resection des kimplizierten ulkus der duodenal - hinterwand im rahmen fonn - und fuktionsgerechter magenchinitgie // Chirurg. 1978- Bd. 49 - N. 1. - S. 29 - 32.