способ медицинской реабилитации постинсультных больных

Формула изобретения

1. Способ медицинской реабилитации постинсультных больных, включающий первичный госпитальный курс восстановительного лечения, катамнестический период и повторный госпитальный курс лечения, отличающийся тем, что катамнестический период лечения проводят по схеме, соответствующей схеме лечения первичного госпитального курса, с усилением мероприятий, направленных на снижение повышенного мышечного тонуса и лечение артериальной гипертензии, при этом лечение артериальной гипертензии осуществляют фармакологическими средствами в сочетании с психотерапией, а для снижения повышенного мышечного тонуса применяют миорелаксанты в комплексе с противопаркинсоническими препаратами в дозах, рекомендованных к применению.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве противопаркинсонических препаратов используют мадопар, мидантан, циклодол, а миорелаксантов - баклафен, сирдалуд, миоластан.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относиться к медицине, точнее к психиатрии и может быть использовано для реабилитации постинсультных больных.

На основании проведенного анализа установлено, что восстановление нарушенных после инсульта функций (двигательных, тонических, координационных, речевых и др.) продолжается в течение длительного времени с различной интенсивностью. Причем в отличие от данных зарубежных исследователей относительно высокий процесс восстановления движений, речи, тонических расстройств пирамидного характера т.д. отмечен и в отдаленном периоде инсульта. Проведенные исследования показали, что в катамнестическом периоде (межгоспитальном, амбулаторном) восстановительные процессы снижаются, что в определенной степени можно объяснить недостаточным объемом и интенсивностью поликлинических лечебно-восстановительных курсов.

Программы стационарного восстановительного лечения в специализированном реабилитационном отделении ориентированы, в первую очередь, на восстановление социального статуса постинсультных больных и развитие у них навыков самообслуживания, т. е. на формирование новых личностных установок. Программы учитывают различные неврологические, соматические, психопатологические и личностные изменения, возникающие у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. В связи с этим программы восстановительного лечения включают следующие методы: улучшение процесса мозговой гемодинамики и стимуляции метаболических процессов головного мозга (кавинтон, актовегин, инстенон, нимотоп, церебролизин, глиатилин и др.), восстановление мышечной силы, объема движений и уменьшение сопутствующих пирамидных и экстрапирамидных тонических расстройств в паретичных конечностях как с помощью фармакологических препаратов, так и с применением ЛФК, классического и точечного массажа, электростимуляции, электромиографической биологической обратной связи, лекарственных блокад спастических мышц, иглорефлексотерапии и т.д.

Для оптимизации нервно-психического состояния широко применяются различные методы психотерапии, для коррекции психопатологических нарушений используются антидепрессанты, преимущественно нового поколения, практически не имеющие противопоказаний (леривон, коаксил, триттико и др.), а также нейролептики (сонапакс, галоперидол), препараты группы ноотропов.

Однако в межгоспитальном (катамнестическом) периоде, согласно нашим данным, больные не получали необходимого им лечения. Из 206 повторных больных 7 человек вообще за медицинской помощью не обращались и никто из них не лечился самостоятельно. Из 201 пациента только 12 человек (6%) получили достаточно полный объем восстановительного и профилактического лечения в поликлинике, лечение остальных было либо эпизодическим, либо некомплексным, или нерегулярным и недостаточным. Лишь 34 человека из 201 получили физиотерапевтическое лечение. За катамнестический период только 16 больных были госпитализированы в неврологическое отделение по поводу последствий инсульта и 1 пациент прошел курс санаторно-курортного лечения.

Таким образом, можно констатировать, что недостаточный объем, регулярность и продуктивность восстановительного лечения постинсультных больных в катамнестическом периоде (на поликлиническом этапе) в определенной степени снижает эффективность реабилитации.

Исследованы 460 пациентов (315 мужчин и 145 женщин), прошедших курс восстановительной терапии на отделении реабилитации неврологических больных по поводу резидуальных явлений инсульта.

254 человека госпитализировались однократно ("первичные больные"), а 206 - от 2 до 10 раз, в среднем 1,9 ("повторные больные"). Первичные больные имели средний возраст 56,6 лет, давность инсульта 21,1 месяца, среди них было 65,7% мужчин и 34,3% женщин; повторные больные - соответственно 55,9 лет, 47,9 месяца, 77,8% мужчин и 22,2% женщин.

У повторных пациентов динамика состояния изучалась не только за период лечения в стационаре, но и за время, прошедшее после предыдущей госпитализации (катамнестический период). Этот срок колебался от нескольких недель до 13 лет, в среднем 15,7 месяцев. Более подробное описание больных представлено в таблице 1.

Группы первичных и повторных больных по приведенным показателям довольно однородны, за исключением существенных различий в давности перенесенного инсульта. Кроме того, среди повторных больных выше процент перенесших несколько инсультов. Соответственно, они чаще имели и многоочаговое поражение головного мозга. Данные по локализации инсульта, размерам и числу церебральных очагов подтверждены компьютерной томографией головного мозга (КТГМ) у 62,2% (158 человек) первичных и у 83,3% (172 человека) повторных больных.

У 59 повторных больных мы располагали также результатами КТГМ, произведенной во время предыдущей госпитализации. Срок между исследованиями составлял от 4 до 71 месяца (в среднем 21 месяц).

У исследованных пациентов наблюдались характерные для постинсультных состояний неврологические расстройства, среди которых преобладали пирамидный синдром (парезы и нарушения мышечного тонуса), патология поверхностной, главным образом, болевой чувствительности и псевдобульбарный синдром.

Из различных видов корковых речевых нарушений чаще всего диагностированы чистые моторные (65,4%), реже - сенсорные (18,2%) или смешанные (16,4%) афазии.

Регресс почти всех неврологических синдромов в катамнестическом периоде происходил значительно реже, чем при лечении в стационаре. Более высокая частота положительной динамики экстрапирамидного мышечного тонуса, расстройств чувствительности и эпилептического синдрома в амбулаторном периоде, вероятно, обусловлена тем, что для регистрации динамики этих видов патологии (особенно эпилептических припадков) необходим промежуток времени, превышающий срок лечения в стационаре.

В межгоспитальном периоде обнаружена новая, не существовавшая при предыдущей госпитализации, появившаяся без инсультных эпизодов неврологическая патология, преимущественно это были повышение пирамидного тонуса в конечностях и снижение силы в ноге.

На основании полученных нами данных можно утверждать, что восстановление функциональных дефектов в резидуальном периоде инсульта происходит по-разному: у значительной части больных наблюдается отчетливое улучшение очаговых неврологических нарушений; у других, наряду с уменьшением выраженности отдельных постинсультных расстройств, появляется новая неврологическая симптоматика, свидетельствующая о повторных нарушениях мозгового кровообращения; у ряда пациентов отмечается стабилизация состояния. Восстановительный процесс не заканчивается в первые месяцы после мозговой катастрофы, он обычно продолжается, правда с меньшей интенсивностью, на протяжении многих лет.

Результаты реабилитации больных, получивших "первый" курс восстановительного лечения в специализированном реабилитационном стационаре, оказались значительно выше, чем у повторно госпитализированных пациентов.

Регресс неврологических синдромов в катамнестическом периоде происходил несколько реже, чем при лечении в стационаре. Кроме того, на этом этапе чаще нарастали экстрапирамидные (тонические и амиостатические) и пирамидные нарушения, координаторные расстройства, выраженность паретичных явлений, особенно в ногах. Вероятнее всего, это можно объяснить прогрессированием сосудисто-мозгового процесса и нарастанием диффузного и очагового поражения вещества головного мозга (появления новых очагов и увеличение старых, расширение борозд по конвекситальной поверхности головного мозга; методом КТГМ зарегистрированы более, чем у половины исследованных больных).

Наиболее близким к предлагаемому является способ медицинской реабилитации постинсультных больных, включающий первичный госпитальный курс восстановительного лечения, катамнестический период и повторный госпитальный курс лечения (1). Первичный госпитальный курс восстановительного лечения проводится по определенной схеме. Для восстановительного лечения постинсультных больных разработаны комплексные программы, стержневым направлением которых является апелляция к личности больного. Это способствует стимуляции адаптивных и компенсаторных процессов, повышению волевой активности пациентов, их активному вовлечению в восстановительные мероприятия. Эффективность реабилитации повышается при сочетании различных методов воздействия и дифференцированном назначении лечебно- восстановительных комплексов с учетом характера и степени выраженности клинических проявлений инсульта, тяжести сопутствующей соматической патологии, личностных характеристик больных и психопатологического синдрома.

Суммарная частота применения различных лечебно-восстановительных мероприятий представлена в таблице 2.

Первичный госпитальный курс включает: различные виды психотерапии (индивидуальную, групповую, гипнотерапию, семейную терапию); лечебную физкультуру (лечение положением, индивидуальные занятие совместно с точечным массажем и аутотренингом, обучение ходьбе, групповые занятия и т.д.); физиотерапию (электролечение, тепловые процедуры, водные процедуры и т.д.); трудотерапию, обучение навыкам самообслуживания.

Частота применения различных методов лечения при первичных и повторных госпитализациях существенно не различалась.

Таким образом, в стационаре больным проводилась достаточная адекватная, комплексная и индивидуализированная терапия, направленная на коррекцию всех основных постинсультных патологических синдромов.

В то же время в катамнестическом периоде больные не получали необходимого восстановительного лечения (таблица 3).

Из 206 больных 7 человек за медицинской помощью вообще не обращались, из них 5 человек самостоятельно также не лечились. Однако только у 12 человек (6,0%) его можно считать полноценным, в остальных случаях лечение было либо нерегулярным, либо некомплексным, а преимущественно - и тем, и другим одновременно. Обращает на себя внимание и то, что фармакотерапия проводилась всем больным, тогда как немедикаментозные методы (физиотерапия, лечебная физкультура, психотерапия и др.) применялись только у 34 человек (16,9%). При этом и фармакотерапия, и немедикаментозное лечение крайне редко были достаточными по регулярности и объему.

За катамнестический период только 16 больных госпитализировались по поводу последствий инсульта в другие неврологические стационары города и лишь один прошел курс санаторно-курортного лечения.

Недостаточный объем и регулярность профилактического и восстановительного лечения больных с последствиями инсульта в межгоспитальном периоде, наряду с выявленным прогрессированием сосудистого церебрального процесса, также обуславливает наиболее низкую частоту благоприятной динамики постинсультных синдромов в катамнестическом периоде.

Наши данные достаточно убедительно свидетельствуют о необходимости проведения постинсультным больным повторных, индивидуально дифференцированных курсов восстановительного лечения.

Таким образом, можно констатировать, что недостаточные объем, регулярность и продуманность медицинской реабилитации больных в катамнестический период снижает эффективность реабилитации и увеличивает сроки лечения.

Технический результат настоящего изобретения состоит в сокращении сроков лечения постинсультных больных за счет повышения эффективности реабилитации.

Этот результат достигается тем, что в известном способе медицинской реабилитации постинсультных больных, включающем первичный госпитальный курс восстановительного лечения, катамнестический период и повторный госпитальный курс лечения, согласно изобретению в катамнестический период лечения проводят по схеме, соответствующей схеме лечения первичного курса с усилением мероприятий, направленных на снижение повышенного мышечного тонуса и лечение гипертонии, при этом снижение повышенного мышечного тонуса осуществляется применением противопаркинсонических препаратов в различных комбинациях (мадопар, мидантан, циклодол) и миорелаксантов (баклафен, сирдалуд, миоластан) в дозах, рекомендованных к применению.

С целью оптимизации нервно-психического состояния широко, практически у всех пациентов (99,8%), применялись различные методы психотерапии (групповая и индивидуальная, семейная психотерапия, трудотерапия и лечение занятостью, психогимнастика).

Для коррекции психопатологических нарушений у 74,3% пациентов использовались антидепрессанты, преимущественно нового поколения, почти не имеющие противопоказаний к применению (леривон, коаксил, амитриптилин), нейролептики (сонапакс и галоперидол), а также ноотропы (глиатилин).

Проблемы мозговой гемодинамики решались в основном (в 98,0% случаев) фармакологическими методами - проводилось курсовое лечение кавинтоном, актовегином, инстеноном, нимотопом и другими вазоактивными средствами. Кроме того, у части пациентов применялись массаж воротниковой зоны, электрофорез различных препаратов, иглорефлексотерапия. 43 больным (9,7%) произведены реконструктивные операции на магистральных сосудах головы (в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П. Павлова).

Особое значение в комплексе восстановительного лечения постинсультных больных имеет терапия соматических заболеваний. В первую очередь это относится к гипертонической болезни, атеросклерозу артерий сердца (ишемической болезни сердца, постинфарктные состояния, нарушения сердечного ритма).

Устранение артериальной гипертензии осуществлялось преимущественно (у 98,2% больных) фармакологическими средствами в сочетании с психотерапией, в ряде случаев (25,2%) применялась также иглорефлексотерапия. При отсутствии гипотензивного эффекта от традиционных лечебных средств использовались гирудотерапия и кровопускания.

Коррекция атеросклеротического процесса производилась курсовым применением препаратов (липостабил, витамины). Необходимо отметить, что использование некоторых современных способов профилактики и лечения атеросклероза (например, статинов или биологически активных добавок) оказалось затруднительным из-за их высокой стоимости.

Для восстановления мышечной силы, объема движений в конечностях широко применялись в различных их сочетаниях лечебная физкультура (в том числе с использованием электромиографической биологической обратной связи) точечный (реже классический) массаж, электростимуляция, фармакотерапия. Для борьбы со спастичностью мышц парализованных конечностей, существенно препятствующей восстановлению двигательной функции, чаще использовались лечебная физкультура (в 98,3%) и точечный массаж (в 87,3%), а также различные миорелаксанты - мидокалм, баклофен, сирдалуд, миоластан (в 48,9%), тепловые физиотерапевтические процедуры (в 37,8%), иглорефлексотерапия (в 26,3%). При контрактурах производились лекарственные блокады (спиртоновокаиновая смесь, раствор реланиума) в двигательные точки мышц или в точки акупунктуры.

Артралгический и миалгический синдромы, нередкие у больных с постинсультными парезами конечностей, купировались применением лечебной физкультуры, точечного массажа, тепловых и обезболивающих физиотерапевтических процедур, иглорефлексотерапии, анальгетиков и противовоспалительных препаратов и в ряде случаев - миорелаксантов и т.д.

Пример 1. Больной Л. 58 лет поступил в отделение неврологических больных с жалобами на общую скованность, замедленность движений, слабость правых конечностей и снижение памяти на текущие события.

Болен в течение 5 лет. В 1991 году перенес лакунарный ишемический инсульт с умеренным правосторонним гемипарезом, который развился на фоне гипертонической болезни. После восстановительного лечения в отделении реабилитации неврологических больных, включавшего церебральные метаболиты, сосудорасширяющие и ноотропные препараты, состояние больного улучшалось с восстановлением мышечной силы до степени легкого пареза и оставалось стабильным в течение 1,5 лет.

В дальнейшем больной получал амбулаторные курсы гипотензивной и "сосудистой" терапии.

Однако, не смотря на проводимое лечение, состояние больного постепенно ухудшалось в связи с присоединением амиостатических нарушений. Больной был повторно госпитализирован в отделение реабилитации неврологических больных института им В.М. Бехтерева. При поступлении наряду с пирамидной симптоматикой также были выявлены экстрапирамидное повышение тонуса, гипомимия и олигобрадикинезия. В комплекс лечения вместе с миорелаксантами (мидокалм) были включены противопаркинсонические препараты: циклодол в суточной дозировке 4 мг и синемет в течение четырех недель. В результате лечения улучшилась двигательная активность, нормализовалась функция ходьбы и улучшилось качество жизни.

Нами установлено, что при лечении больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с последующим присоединением экстрапирамидных расстройств, включение в лечебный комплекс в катамнестический период наряду с миорелаксантами противопаркинсонических препаратов способствует улучшению общей двигательной активности, нормализации функции ходьбы и уменьшение выраженности тонических нарушений.

Т. о. , включение в катамнестический период противопаркинсонических препаратов в сочетании с миорелаксантами в реабилитационный комплекс лечения постинсультных больных с присоединившимися амиостатическими нарушениями способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

Способ разработан авторами и прошел апробацию в НИПИ им. В.М. Бехтерева.

Литература

1. Т. Д. Демиденко "Реабилитация при цереброваскулярной патологии", Л-д "Медицина", 1989 г., стр. 62-69 - прототип.