способ декомпрессии кишки

Формула изобретения

1. Способ декомпрессии кишки, включающий разрез передней брюшной стенки, отличающийся тем, что накладывают петлю на кишку проксимальнее области повреждения, выводят концы петли на переднюю брюшную стенку вне лапаротомной раны, подтягивают концы петли до необходимого сужения просвета кишки и фиксируют концы петли к коже.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при развитии перфорации поврежденной части кишки или несостоятельности анастомоза рассекают ткани передней брюшной стенки между выведенными на кожу концами петли, подтягивают петлю, выводят кишку в образовавшуюся рану и формируют двухствольную колостому.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, в частности к способам декомпрессии кишки, и может быть использовано для защиты кишечных швов, анастомозов, временного отключения или декомпрессии локализованных воспалительных или травматических поражений кишечной стенки.

Известен способ декомпрессии кишки путем скрытой колостомии (Shlomo Kyzer, P. H. Gordon, Hidden Colostomy, Surg. Gynec Obstet 177(2), 181-2, 1993). Он заключается в том, что производят короткий поперечный разрез в правом верхнем квандранте над прямой мышцей живота и рассекают ткани передней брюшной стенки, выводят в рану мобильную проксимальную часть поперечноободочной кишки, создают окно в брыжейке этой кишки длиной около 3 см у кишечной стенки. Затем создают фасциальный мостик под выведенной и оставленной в подкожной клетчатке поперечноободочной кишкой, сшивая фасциальные края раны швами через образованное окно брыжейки. Формируют карман в подкожной клетчатке, в который помещают петлю кишки и ушивают кожу над оставленной в подкожной клетчатке кишкой. Однако при узком фасциальном мостике кишка перегибается, что может привести к развитию острой кишечной непроходимости. Расположение кишки в подкожной клетчатке неблагоприятно сказывается на ее кровоснабжении и функционировании. Кроме того, описанный способ не обеспечивает отключения дистальной кишки и полного отведения кишечного содержимого наружу.

Известен способ декомпрессии кишки путем создания полностью отключающей двухствольной колостомы (Neil D.Merreff Fracs, Paul C.Gartell. A totally diverting loop colostomy. Annals of the Royal College of Surgeons of Englend, 1993, vol. 75, 272-274). Согласно этому способу выполняют разрез передней брюшной стенки, делают отверстие в брыжейке колостомируемой кишки у самой ее стенки и в него вставляют резиновый дренаж, с помощью которого осуществляют выведение кишки в рану, а затем его удаляют. Дистальнее отверстия в брыжейке толстой кишки делают еще одно отверстие, через которое проводят лигатуру. Лигатуру свободно завязывают, закрывая просвет отводящей кишки, колостому вскрывают поперечно проксимальнее завязанной лигатуры. Далее колостома формируется обычным способом. Однако внебрюшинное расположение кишки, сдавленной лигатурой, способствует трофическим расстройствам с последующим склерозированием стенки. В области лигатуры возможно развитие сужения кишки. Кроме того, требуется повторная операция для удаления лигатуры.

Известен также способ декомпрессии кишки путем превентивной окклюзивной неоткрываемой колостомы (C.E.Comte, M.Daude, A.Bories-Azeau. La colostomie non ouverte, procede de protection des anastomoses colo-rectales. Press Medicale 1984, 13(27), Оct.20, 2263-2264). Данный способ включает разрез передней брюшной стенки и правостороннюю двухствольную трансверзостомию на атравматичной палочке. Просвет кишки не вскрывают. Палочку, выведенную через рану на коже, перемещают в сторону дистального сегмента и тем самым сдавливают отводящую петлю кишки. Затем фиксируют палочку к коже в выбранном месте двумя нитями, что предотвращает ее вторичное смещение. На 8-ой день проводят рентгенологический контроль анастомоза. При несостоятельности швов анастомоза стому вскрывают проксимальнее палочки, если анастомоз состоятелен, выведенная для колостомы кишка интегрируется в брюшную полость под местной анестезией.

Однако применение данного способа повышает вероятность трофических расстройств подлежащей колостомированию кишки вследствие давления палочки на ее стенку и внебрюшинного ее расположения, требуется повторная операция для устранения кишки, выведенной на переднюю брюшную стенку, что приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений.

Задачей изобретения является создание способа декомпрессии кишки, позволяющего снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с травматизацией внутренних органов и тканей, а также за счет того, что операция по формированию стомы выполняется только по прямым показаниям - в случае развития перфорации поврежденной части кишки или несостоятельности анастомоза.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе декомпрессии кишки, включающем разрез передней брюшной стенки, согласно изобретению накладывают петлю на кишку проксимальнее области поврежедения, выводят концы петли на переднюю брюшную стенку вне лапаротомной раны, подтягивают концы петли до необходимого сужения просвета кишки и фиксируют концы петли к коже.

В способе декомпрессии кишки при развитии перфорации поврежденной части кишки или несостоятельности анастомоза, согласно изобретению, рассекают ткани передней брюшной стенки между выведенными на кожу концами петли, подтягивают петлю, выводят кишку в образовавшуюся рану и формируют двухствольную колостому.

Наложение петли на кишку проксимальнее области повреждения и внутрибрюшинное расположение петли создают щадящие условия, при которых минимально нарушены кровоснабжение и трофика кишки. Возможность дозированной декомпрессии кишечника путем регулирования натяжения накожно расположенных концов петли позволяет снизить травматизацию внутренних органов. В случаях, когда необходимо отключение несостоятельного анастомоза или при развитии перфорации поврежденной части кишки, выведение поврежденной части кишки осуществляют путем подтягивания концов петли, что позволяет формировать колостому без общего обезболивания. Таким образом, предложенный способ декомпрессии кишки позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения поясняется чертежами: на фиг.1 представлена схема осуществления декомпрессии кишки, на фиг. 2, 3 - варианты расположения петли относительно кишки.

Способ декомпрессии кишки осуществляют следующим образом.

Выполняют разрез передней брюшной стенки 1. Создают петлю 2 из полихлорвинилового (ПХВ) дренажа, проведенного через пристеночную часть брыжейки 3 подвижного сегмента кишки 4 проксимальнее поврежденного участка кишки 5, как показано на фиг.1. Петля 2 может охватывать либо только брыжеечный край 3 кишки 4 (фиг. 2), тогда кишка 4 сдавливается между петлей 2 и передней брюшной стенкой 1, либо всю окружность кишки 4 (фиг. 3). Концы 6 петли 2, находящейся в брюшной полости, выводят через проколы 7 с помощью, инструмента-проводника на переднюю брюшную стенку 1 по кратчайшему пути вне лапаротомного разреза. Регулируют степень натяжения петли 2, подтягивая концы 6, расположенные на коже, ориентируясь на сантиметровые разметки ПХВ дренажа и диаметр кишки 4. Таким образом достигают необходимой степени сужения просвета кишки 4 вплоть до полного его закрытия. Концы 6 петли 2 фиксируют к коже двумя швами 8. После заживления анастомоза снимают швы 8 и вытягивают петлю 2 за один из ее концов 6 из брюшной полости без анестезии.

В случае развития перфорации поврежденной части кишки 5 или несостоятельности швов анастомоза между проколами 7 передней брюшной стенки 1 под местной анестезией производят послойный разрез тканей и вскрывают брюшную полость. Выводят в рану кишку 4, подтягивая петлю 2 за концы 6, и подшивают стенку кишки двумя рядами швов к париетальной брюшине и к коже. Петлю 2 затягивают на отводящей части кишки 4 до полного закрытия просвета и фиксируют в таком положении. Таким образом достигают полного отключения несостоятельного анастомоза путем сдавливания петлей 2 отводящего от колостомы сегмента кишки.

Преложенный способ декомпрессии кишки был испытан на 5 трупах (3 мужчин и 2 женщин от 50 до 68 лет). Петлю из ПХВ дренажа проводили через пристеночную часть подвижного сегмента поперечноободочной (в 3 наблюдениях) и сигмовидной (в 2 наблюдениях) кишок. Все этапы операции соответствовали описанным выше, а полученные результаты позволили сделать следующие выводы. Способ декомпрессии кишки прост и быстро выполняется, не вызывает травмы кишки и ее брыжейки; дает возможность полностью и без давления, повреждающего стенки кишки, закрыть ее просвет; удаление петли не приводит к травматизации тканей.

Для подтверждения того, что сформированная петля не вызывает трофические расстройства в стенках охваченной ею кишки или проксимальных отделов кишечника, проведены экспериментальные исследования на 10 крысах Вустер весом 200 г. Способ декомпрессии кишки был выполнен в основном на неподготовленной кишке (только у 1 крысы кишечник был пустой). После обезболивания путем внутрибрюшинного введения 1-2 мл тиопентала Na производилась лапаротомия 2-3 см и накладывалась петля. У 6 крыс петлю накладывали на поперечно-ободочную кишку, у 4 крыс - на подвздошную кишку на 4-6 см от слепой кишки. Для формирования петли использовали подключичный катетер (в 4 случаях), одноразовый мочеточниковый катетер (в 2 случаях) и ПХВ дренаж (в 4 случаях). У 2 крыс петлей охватывали только брыжеечную часть стенки кишки, как показано на фиг. 2, у остальных крыс петлей охватывали окружность всей кишки, как на фиг.3. Петлю фиксировали шелком или капроном атравматической или обычной иглой. Подтягиванием концов петли у 9 крыс кишку сдавливали так, чтобы ее просвет был полностью закрыт, у 1 крысы - просвет поперечноободочной кишки был закрыт не полностью. Продолжительность пребывания петли на кишке составляла от 7 до 12 дней. При секции у всех крыс отмечено отсутствие выпота в брюшной полости и других признаков перитонита. Со стороны серозной оболочки в области локализации петли, в кишечнике - проксимальнее и дистальнее петли макроскопически водимых трофических, некротических изменений не выявлено. Состояние слизистой оболочки кишки оценивали в области сдавливания ее петлей, а также в проксимальных относительно петли отделах кишечника. Только у 1 крысы было выявлено неотчетливое потемнение слизистой в области расположения петли на подвздошной кишке, в остальных случаях макроскопически заметных изменений слизистой не наблюдалось. В 5 случаях стенки кишки проксимальнее петли были истончены, однако нарушений складчатости слизистой, изменения цвета, отека, очагов некроза, изъязвлений не отмечено.

Проведенные исследования показали, что сдавливание петлей не приводит к выраженным трофическим изменениям стенки кишки в области ее расположения и в проксимально расположенных отделах кишечника при длительных сроках пребывания петли в брюшной полости.

Способ может быть проиллюстрирован клиническим примером.

Больная И. (И. Б. N5531), 68 лет, госпитализирована в плановом порядке для восстановления толстокишечной непрерывности. Полгода назад больной была произведена левосторонняя геликолэктомия по типу операции Гартмана по поводу рака дистального отдела нисходящей ободочной кишки 3 стадии (T₃ N₀ P₂ M₀), осложненного острой кишечной непроходимостью. Операция произведена по обычной методике. Выполнен трансверзосигмоанастомоз бок в бок двумя рядами узловых швов диаметром 3 см. На поперечноободочную кишку на 12 см проксимальнее анастомоза наложена петля из ПХВ дренажа. Петля проведена через брыжейку у края стенки кишки и охватывала только брыжеечную часть кишки. Концы петли выведены в лапаротомную рану, подтянуты на 1 см каждый и закреплены на уровне кожи фиксирующими швами. Кишка сдавлена петлей неполностью, т.е. осуществлена частичная декомпрессия анастомоза. Послеоперационное течение гладкое. Первые 3 дня после операции держалась субфебрильная температура, которая затем нормализовалась. С 5-го дня после операции у больной начали отходить газы, а с 8-го дня был стул. Боли в ране не беспокоили с 4-го дня после операции. При обследовании органов брюшной полости клинические признаки перитонита отсутствуют. Лейкоцитоза нет. Учитывая отсутствие клинических и лабораторных признаков развития осложнений заживления швов анастомоза, степень декомпресии кишки путем подтягивания накожно расположенных концов петли не увеличивали. Показаний для наложения отключающей анастомоз трансверзостомы нет. Петля из ПХВ дренажа удалена на 7-ой день после операции. В дальнейшем послеоперационное течение протекало гладко, раны зажили первичным натяжением. Функция анастомоза хорошая, стул регулярный самостоятельный.

Предложенный способ декомпрессии кишки прост и быстро выполняется, не вызывает травмы кишки и ее брыжейки; дает возможность полностью и без давления, повреждающего стенки кишки, закрыть ее просвет; удаление петли не приводит к травматизации тканей, формирование стомы выполняется только в случае несостоятельного анастомоза или развития перфорации кишки; таким образом способ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и сократить число колостомированных больных.