способ ранней диагностики нарушений функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде у больных с большими вентральными грыжами

Формула изобретения

Способ ранней диагностики нарушений функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде у больных с большими вентральными грыжами путем определения функциональных показателей внешнего дыхания, отличающийся тем, что у больного до и неоднократно после операции проводят измерение трансдиафрагмальной разницы давлений зондом с двумя баллонами, помещенными в нижнюю треть пищевода и желудок, уровень трансдиафрагмальной разницы давлений до операции принимают за 100% и при снижении его после операции до 50% диагностируют нарушение функции внешнего дыхания с последующим развитием респираторной гипоксии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для диагностики нарушения функции внешнего дыхания у больных оперированных по поводу больших послеоперационных вентральных грыж.

Известен способ диагностики нарушений функции внешнего дыхания путем спирографического исследования параметров выдоха [Кассиль В.Л., Шехонина Д. А. , Суворов А.В. Роль методов функциональной диагностики внешнего дыхания в оценке состояния больных. - Вестник интенсивной терапии, 1995, N 3. - С. 17-22] . Однако выраженные нарушения функции внешнего дыхания, определяемые спирографически у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами, могут сочетаться с нормальным состоянием газообменной функции легких и не приводить к ее изменениям. Более того, спирографическое исследование функции внешнего дыхание предполагает активное участие самого пациента, что мало пригодно для динамического наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде.

Техническим результатом изобретения является ранняя диагностика нарушений функции внешнего дыхания, ведущих к дыхательной недостаточности.

Технический результат достигается тем, что измеряется трансдиафрагмальная разница давлений при дыхании до операции и неоднократно в послеоперационном периоде. Дооперационный уровень трансдиафрагмальной разницы давлений принимается за 100%, и при снижении его после операции до 50% диагностируется нарушение функции внешнего дыхания.

Патогенетически достижение результата объясняется следующим. Оперативное лечение больших вентральных грыж ведет к повышению внутрибрюшного давления и, следовательно, увеличению нагрузки на респираторную мускулатуру. Непрерывность измерения трансдиафрагмальной разницы давлений в послеоперационном периоде направлена на то, чтобы фиксировать тот момент, когда снижающаяся инспираторная активность диафрагмы приведет к дальнейшему усугублению нарушения биомеханики дыхания и дыхательной недостаточности.

Способ осуществляется следующим образом. Для измерения используется тонкий 2-х просветный зонд. Дистальные концы просветов на разных уровнях открываются в тонкостенные резиновые баллоны. Зонд вводится через нос или рот пациента и располагается таким образом, что один баллон находится в желудке, другой - в нижней трети пищевода. Для предупреждения рефлексов с глотки слизистая предварительно орошается 10%-ным лидокаином. Баллоны не туго (+20-30 см водн. ст.) накачиваются воздухом. Пациент во время измерения лежит на спине с приподнятым головным концом кровати ~20^o. Давление в точке конца спокойного выдоха, регистрируемое с каждого баллона, приравнивается к нулю. Изменение давления при спокойном дыхании считывается на проксимальном конце, раздельно с каждого просвета и одновременно. Измеренный однократно дооперационный уровень трансдиафрагмальной разницы давлений принимается на высоте спокойного вдоха за 100%. В послеоперационном периоде у больных с большими вентральными грыжами трансдиафрагмальная разница давлений измеряется неоднократно или постоянно. Если после операции отмечается снижение трансдиафрагмальной разницы давлений до 50% уровня от дооперационного, то диагностируется нарушение функции внешнего дыхания, ведущее к респираторной гипоксии.

Пример 1. Больной И. , 52 года, поступил в хирургическое отделение на плановое оперативное лечение среднесрединной большой послеоперационной вентральной грыжи. При поступлении предъявлял жалобы на наличие грыжевого выпячивания, боли в области выпячивания.

Настоящим заболеванием страдает в течение 5 лет, после операции по поводу прободной язвы желудка. Были выполнены срединная лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде имели место нагноение раны и ее заживление вторичным натяжением. В течение первых месяцев после выписки из стационара заметил грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. В последующие 2 года грыжа развилась до настоящих размеров. Поводом для данного обращения в стационар послужило усиление болей в области грыжи.

Из прочих перенесенных заболеваний отмечает: детские инфекции; аппендэктомия; пневмония; хронический бронхит курильщика; ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2; ГБ 2а; хронический панкреатит; ЖКБ, хронический холецистит вне обострения.

Предоперационная подготовка заключалась в повышении адаптации органов дыхания и кровообращения к высокому внутрибрюшному давлению - комплекс дыхательных упражнений и ношение бандажа в течение одного месяца до предполагаемого планового грыжесечения.

Стандартное клинико-лабораторное и функциональное обследование не выявило противопоказаний к плановому оперативному лечению. Изменения со стороны АД и данных ЭКГ соответствовали сопутствующей патологии и носили компенсированный характер.

До операции была измерена трансдиафрагмальная разница давлений, которая составила 15,2 см водн. ст. Данный уровень трансдиафрагмального градиента давлений был принят за 100% для сопоставления с послеоперационными значениями у данного пациента.

Через 3 дня после поступления больного в стационар под комбинированным эндотрахеальным наркозом были сделаны операция - грыжесечение, пластика дефекта местными тканями, дренирование раны. Для наблюдения в раннем послеоперационном периоде больной транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В реанимационном отделении после полного восстановления самостоятельного дыхания был установлен постоянный контроль трансдиафрагмальной разницы давлений. Спирографическое исследование функции внешнего дыхания на данном этапе выявило 1 степень нарушений по рестриктивному типу. В первые 6 часов после операции значение трансдиафрагмального градиента было близко к исходному и было не ниже 14,6 см водн. ст. В это время клинически отмечалось усиление компонента грудного дыхания. Измеренные показатели кислотно-основного состояния и газов крови укладывались в границы вариантов нормы: SaO₂ = 97%, PaO₂ = 82 мм рт. ст., PaCO₂ = 41 мм рт. ст., pH 7,39.

По прошествии 6 часов начало отмечаться прогрессивное снижение трансдиафрагмальной разницы давлений и к концу 11 часов послеоперационного периода она достигла 7,6 см водн. ст., то есть принятой нами 50% критической отметки. Значение трансдиафрагмальной разницы давлений, равной половине дооперационного уровня, позволило диагностировать нам начало развития декомпенсированных внешнедыхательных нарушений. Лабораторные показатели респираторной функции на этот момент были нормальные, хотя PaO₂ и PaCO₂ приближались к нижнему пределу нормы - 74,9 и 36,7 мм рт. ст. соответственно. Внешне у больного также не было выраженной одышки, частота дыхательных движений составляла 22 в минуту. Дальнейшее снижение трансдиафрагмальной разницы давлений сопровождалось нарастанием одышки (ЧДД достигала 32/мин) и формированием грудного типа дыхания. На фоне минимального значения трансдиафрагмальной разницы давлений - 3,8 см водн. ст. анализ артериальной крови показал: SaO₂ = 85%, PaO₂ = 65 мм рт. ст., PaCO₂ = 31 мм рт. ст., pH 7,32 при дыхании атмосферным воздухом. Для адаптации больного к повышенному внутрибрюшному давлению была начата вспомогательная искусственная вентиляция легких.

Пример 2. Больная Б. , 59 лет, поступила в хирургическое отделение на плановое оперативное лечение нижнесрединной большой послеоперационной вентральной грыжи. При поступлении предъявляла жалобы на наличие грыжевого выпячивания, запор, диспепсию в виде тошноты, боли в области грыжи.

Настоящим заболеванием страдает в течение 7 лет, когда была проведена плановая операция по поводу миомы матки - лапаротомия, ампутация матки. В послеоперационном периоде имел место инфильтрат области раны. В течение года после выписки из стационара заметила грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. В течение последующих 3 лет грыжа прогрессивно увеличивалась. Поводом для данного обращения в стационар послужило усиление диспепсии, болей.

Из других перенесенных и сопутствующих заболеваний отмечает: детские инфекции; холецистэктомия; бронхиальная астма инфекционнозависимой формы средней тяжести; ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2; ГБ 26; хронический панкреатит; инсулиннезависимый сахарный диабет средней тяжести.

Предоперационная подготовка заключалась в ношении бандажа в течение двух недель до предполагаемого планового грыжесечения.

Стандартный комплекс клинико-лабораторного и функционального обследования, консультации специалистов не обнаружили противопоказаний к плановому оперативному лечению. Изменения со стороны лабораторных и функциональных показателей соответствовали сопутствующей патологии и носили компенсированный характер.

До операции была измерена трансдиафрагмальная разница давлений, которая составила 13,6 см водного столба. Данный уровень трансдиафрагмального градиента давлений был принят за 100% для сопоставления с послеоперационными значениями у данной больной.

Через 5 дней после поступления больной в стационар под комбинированной эндотрахеальной анестезией с применением мышечных релаксантов были сделаны операция - грыжесечение, пластика дефекта местными тканями, дренирование раны. Для наблюдения в раннем послеоперационном периоде больная транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В реанимационном отделении после восстановления самостоятельного адекватного дыхания был установлен постоянный контроль трансдиафрагмальной разницы давлений. В течение 3 часов после операции значение трансдиафрагмального градиента было близко к дооперационному и не опускалось ниже 12,7 см водн. ст. В эти часы клинически не отмечалось каких-либо изменений со стороны внешнего дыхания. Показатели КОС и газов крови укладывались в границы вариантов нормы: SaO₂ = 94%, PaO₂ = 84 мм рт. ст., PaCO₂ = 38 мм рт. ст., pH 7,37.

Через 3 часа отмечено нарастающее снижение трансдиафрагмальной разницы давлений, достигшей и к 8 часам послеоперационного периода 6,8 см водн. ст., или 50% дооперационного уровня, что позволило нам диагностировать начинающееся развитие дыхательной недостаточности. Лабораторные показатели, отражающие состояние газообменной функции легких, на этот момент были: PaO₂ = 66 мм рт. ст., SaO₂ = 90%, PaCO₂ = 36,6 мм рт. ст., pH 7,34. Внешне у больной не было выраженной одышки. Предполагая дальнейшее развитие респираторной дисфункции, была начата ингаляция O₂ со скоростью 4л/мин.

Дальнейшее снижение трансдиафрагмальной разницы давлений сопровождалось выраженной клинической симптоматикой, - одышка достигала 36 дыхательных движений в минуту, сформировался грудной тип дыхания. Лабораторные показатели также выходили за рамки нормальных - PaO₂ = 60 мм рт. ст., SaO₂ = 86%, PaCO₂ = 30,6 мм рт. ст., pH 7,29, несмотря на продолжающуюся ингаляцию O₂. Ввиду неадекватности внешнего дыхания больная переведена на вспомогательную вентиляцию легких методом поддержки давлением.

Примеры 1 и 2 демонстрируют, что у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами снижение трансдиафрагмальной разницы давлений до 50% влечет за собой дальнейшее угнетение инспираторной активности диафрагмы, которое сопровождается лабораторными признаками гипоксии.

Пример 3. Больная Я. , 31 год, поступила в хирургическое отделение на плановое оперативное лечение нижнесрединной большой послеоперационной вентральной грыжи. При поступлении предъявляла жалобы на наличие грыжевого выпячивания.

Настоящим заболеванием страдает в течение 2 лет, после операции кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову. Показанием для операции послужили тяжелый гестоз, нефропатия 3. Послеоперационный период без особенностей. Однако в течение первых месяцев после выписки из стационара обратила внимание на появление грыжевого выпячивание в области послеоперационного рубца. В последующие 2 года грыжа развилась до настоящих размеров. Поводом для данного обращения в стационар послужил косметический дефект передней брюшной стенки.

Из прочих перенесенных и сопутствующих заболеваний отмечает детские инфекции, хронический бронхит.

Предоперационная подготовка заключалась в повышении адаптации дыхания и кровообращения - комплекс дыхательных упражнений и ношение бандажа в течение одного месяца до предполагаемого планового грыжесечения.

Стандартный набор клинико-лабораторного обследования не выявил противопоказаний к плановому оперативному лечению.

До операции была измерена трансдиафрагмальная разница давлений, которая составила 14,2 см водного столба. Данный уровень трансдиафрагмального градиента давлений был принят за 100% для сопоставления с послеоперационными значениями у данного пациента.

Через 3 дня после поступления больной в стационар под комбинированным эндотрахеальным наркозом была сделана операция - грыжесечение, пластика дефекта местными тканями, дренирование раны. Для наблюдения в раннем послеоперационном периоде больная транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В реанимационном отделении после полного восстановления самостоятельного дыхания был налажен непрерывный контроль трансдиафрагмальной разницы давлений. Снижение трансдиафрагмальной разницы давлений в послеоперационном периоде не опускалось ниже 8,2 см водн. ст., что составило 58% дооперационного уровня. Измеренные показатели кислотно-основного состояния и газов крови на фоне этого снижения трансдиафрагмального градиента укладывались в границы вариантов нормы: SaO₂ = 95%, PaO₂ = 80 мм рт. ст., PaCO₂ = 36 мм рт. ст., pH 7,36. Однако спирографическое исследование констатировало 1 степень нарушений функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Дальнейшее течение послеоперационного периода сопровождалось изменением трансдиафрагмального градиента в сторону исходного.

Последний пример иллюстрирует то, что трансдиафрагмальная разница давлений в послеоперационном периоде у больных с большими вентральными грыжами более 50% от дооперационного уровня характеризует компенсированное течение послеоперационного периода.

Таким образом, предлагаемый способ ранней диагностики нарушений функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде у больных с большими вентральными грыжами имеет следующие преимущества по сравнению с принятыми функциональными методами:

- диагностика нарушений функции внешнего дыхания, ведущих к дыхательной недостаточности, на начальной стадии развития;

- диагностика с применением данного способа несет в себе элементы прогнозирования дыхательной недостаточности;

- не требует активного участия больного;

- может служить показанием для респираторной поддержки.