способ диагностики диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких

Формула изобретения

Способ диагностики диссеминированного туберкулеза и скаркоидоза легких путем цитологического исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа, отличающийся тем, что определяют относительное содержание альвеолярных макрофагов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа до и после подкожного введения туберкулина и при повышении их содержания более чем на 4,8% относительно исходного уровня диагностируют диссеминированный туберкулез, а при выраженном снижении более чем на 10% - саркоидоз легких.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно фтизиопульмонологии, и может быть использовано в диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких.

Дифференциальная диагностика диффузных поражений легких (ДПЛ) остается актуальной проблемой фтизиатрии, пульмонологии и онкологии. Эта многочисленная и весьма разнородная в плане этиологии и патогенеза группа острых и хронических заболеваний легких, среди которых значительный удельный вес занимают диссеминированный туберкулез и саркоидоз органов дыхания, встречается в последние годы все чаще [1]. В клинической фтизиатрии основное значение имеют такие разновидности ДПЛ, как диссеминированный туберкулез, занимающий в структуре всего туберкулеза второе место [2], и саркоидоз легких. Именно между этими двумя заболеваниями обычно в первую очередь приходится проводить дифференциальную диагностику, и процесс этот зачастую бывает очень сложным, поскольку при гранулематозах даже гистологическая картина биоптата далеко не всегда позволяет получить полную уверенность в точности клинического диагноза [3, 4].

В последние годы в дифференциальной диагностике заболеваний легких широко применяется бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) как метод, позволяющий исследовать эндопульмональную цитограмму, биологически активные вещества, ферментные системы, липиды и пр. Публикации, оценивающие различные диагностические аспекты жидкости БАЛ, в частности ее клеточный состав при туберкулезе и саркоидозе, отличаются большой противоречивостью. Приводятся значительные диапазоны содержания альвеолярных макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, что объясняется различными распространенностью процесса, его давностью, преобладанием продуктивного или экссудативного типа воспаления, выраженностью неспецифического компонента воспаления, сопутствующими заболеваниями, полом, возрастом, вредными привычками, наконец, техникой лаважа [5]. Большинство исследователей высказывает мнение о том, что анализ цитограмм бронхоальвеолярных смывов выявляет тот или иной дисбаланс клеточных популяций, позволяя существенно сузить круг заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике. Лишь при некоторых заболеваниях нетуберкулезной этиологии цитологическое исследование жидкости БАЛ может иметь решающее значение для диагностики [6]. Однако различить диссеминированный туберкулез и саркоидоз по цитологической картине жидкости БАЛ практически невозможно, так как лимфоцитоз, характерный для саркоидоза, встречается у 70% больных туберкулезом [7 (прототип), 8], эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки обнаруживаются у 9,1% больных туберкулезом и 13,0% больных саркоидозом [9].

Таким образом, однократное цитологическое исследование жидкости БАЛ с целью дифференциальной диагностики в большинстве случаев не позволяет высказаться в пользу той или иной природы заболевания.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких.

Задача достигается за счет того, что определяется динамика относительного содержания альвеолярных макрофагов в жидкости, полученной при двукратном бронхоальвеолярном лаваже (до и через 48 ч после подкожного введения 20 ТЕ туберкулина). Зона туберкулезного воспаления наиболее чувствительна к антигенной стимуляции, в связи с этим изменения в составе лаважной жидкости в ответ на туберкулинопровокацию, являющиеся свидетельством очаговой реакции, представляют диагностическую ценность. Сведений об использовании бронхоальвеолярного лаважа на фоне туберкулиновой провокации в дифференциальной диагностике диффузных поражений легких, в первую очередь, диссеминированного туберкулеза и саркоидоза, в доступной литературе нам не встретилось.

У больных туберкулезом в результате пробы Коха отмечено увеличение относительного количества альвеолярных макрофагов, что представляется одним из проявлений очаговой реакции в легких в ответ на введение антигена (38,9%). Для нетуберкулезных заболеваний не характерна динамика в сторону увеличения: в большинстве случаев отмечается сохранение на прежнем уровне или снижение количества альвеолярных макрофагов. При саркоидозе легких значительно чаще, чем при других диффузных поражениях легких, происходит выраженное (более чем на 10%) снижение количества макрофагов.

Способ осуществляется следующим образом.

После выполнения обязательного клинического минимума обследования, включающего лабораторные, рентгенотомографическое исследования, пробу Манту, иммунологические тесты, ЭКГ, ФВД, определяются показания и противопоказания к фибробронхоскопии и бронхоальвеолярному лаважу.

Под местной анестезией (2% раствор лидокаина) проводится фибробронхоскопия с оценкой состояния бронхиального дерева. В конце процедуры через канал бронхоскопа в бронх пораженного сегмента (при диффузных поражениях легких технически наиболее удобны 3, 4, 5-й сегменты), инстиллируют 20 мл подогретого до 37^oC стерильного физиологического раствора с последующей аспирацией жидкости. Инсталляцию и аспирацию повторяют 5 раз, таким образом, общий объем введенной жидкости составляет 100 мл. Полученную жидкость, собранную в одну емкость, взбалтывают, разливают в маркированные пробирки и направляют в лабораторию для исследований. В этот же день больному подкожно вводится 20 ТЕ ППД-Л. Через 48 часов проводят повторную бронхоскопию с лаважем того же сегмента и исследованием в лаважной жидкости тех же показателей. При этом очень важны методически одинаковые условия проведения первого и второго лаважа.

Для цитологического исследования жидкость центрифугируют в течение 15 мин со скоростью 1000-1500 об./мин. Из осадка приготавливают мазки стандартным способом с окраской по Паппенгейму - Крюкову. При световой микроскопии с использованием иммерсионного объектива (х90) определяется клеточный состав лаважной жидкости - процентное содержание альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов (дополнительно определяется количество на 500 клеток жидкости БАЛ эпителиоидных, плазматических, гигантских многоядерных клеток Лангханса, которые также могут иметь диагностическое значение). Для оценки соотношения клеточных элементов подсчитывается не менее 500 клеток. С учетом стандартной ошибки метода о динамике уровня альвеолярных макрофагов судили при изменении их относительного количества более чем на 4,8%.

Увеличение содержания альвеолярных макрофагов в жидкости БАЛ после пробы Коха отмечено у 38,9% больных туберкулезом и 11,5% больных нетуберкулезными заболеваниями. Чувствительность метода составляет 38,9%, специфичность 88,5%. Выраженное (на 10% и более) уменьшение количества альвеолярных макрофагов зарегистрировано у 31,2% больных саркоидозом легких и у 7,9% больных туберкулезом и прочими диффузными поражениями легких. Для диагностики саркоидоза, таким образом, чувствительность метода составляет 31,2% при специфичности 92,1% (в случаях альтернативного диагноза "саркоидоз - туберкулез" специфичность повышается до 94,4%).

Клинические наблюдения

1. Больной М., 41 год, поступил в отделение дифференциальной диагностики туберкулеза легких 17.06.98, история болезни N 273. Эпиданамнез благополучный. Не проходил флюорографического обследования 6 лет. При профилактическом обследовании в мае 1998 г. на фоне полного клинического благополучия выявлена двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия с множественными мономорфными четко очерченными очагами в обоих легких размерами до 0,5 см. Клинические, биохимические исследования крови отклонений от нормы не выявили. Показатели гуморального и клеточного специфического иммунитета отрицательные. Проба Манту с 2 ТЕ - папула 5 мм. Проводилась дифференциальная диагностика между саркоидозом, туберкулезом и карциноматозом легких. При двукратном исследовании жидкости БАЛ после пробы Коха с 20 ТЕ отмечена очаговая реакция в виде увеличения относительного количества альвеолярных макрофагов с 33,4 до 49,8% (+16,4%). С целью гистологической верификации диагноза была предпринята открытая биопсия легкого, по результатам которой установлен туберкулезный характер диссеминации. Дальнейшая противотуберкулезная химиотерапия привела к положительной рентгенологической динамике.

2. Больная П., 40 лет, поступила в отделение дифференциальной диагностики туберкулеза легких 27.03.98, история болезни N 141. Двусторонняя легочная диссеминация выявлена при профилактической флюорографии легких в декабре 1997 г., ретроспективно - с 1995 г. внутригрудная лимфаденопатия. В течение 2 лет отмечала одышку при большой физической нагрузке, периодически болевые ощущения в грудной клетке, вялость. Клинический, биохимический анализы крови в норме. Показатели гуморального и клеточного специфического иммунитета отрицательные. Проба Манту с 2 ТЕ отрицательная. При фибробронхоскопии обнаружены расширенные кровеносные сосуды слизистой бронхов, а также единичное лункообразное углубление (место бывшего свища). Проводилась дифференциальная диагностика между саркоидозом и диссеминированным туберкулезом легких. После подкожного введения 20 ТЕ отмечено снижение относительного содержания альвеолярных макрофагов с 75,0 до 55,0% (-20,0%). В результате обследования установлен диагноз саркоидоза легких и внутригрудных лимфатических узлов, на фоне кортикостероидной терапии зафиксирована положительная клинико-рентгенологическая динамика.

6 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Филиппов В. П., Лебедев К. М., Сидорова Н. Ф. и др. Легочные гранулематозы, дифференциальная диагностика // Нов. науки и тех.: Рефер. сб. ВИНИТИ. - Сер. Медицина. - Вып. Туберкулез. - 1997. - N 11-12. - С. IX.

2. Гавриленко В. С., Хрулева Т. С. Клиническая структура туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных взрослых больных // Пробл. туб. - 1997. -N5.-С. 9-11.

3. Борисов С. Е. Саркоидоз в Российской Федерации // Съезд научно-мед. ассоц. фтизиатров, 3-й (12-й): Сб. резюме. -М., 1997. -С. 113-114.

4. Соколов В. А. Современные возможности комплексной лучевой и эндоскопической (биоптической) диагностики в пульмонологии // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период: Мат. науч. сессии. - Екатеринбург, 1998.-С. 4-5.

5. Арифханова С. И., Муслимов М. К., Закирова А. М. Исследование состава клеток в бронхоальвеолярном лаваже у больных туберкулезом легких // Мед. журн. Узбекистана. - 1991. -N 2.-С. 35-37.

6. Николаева Г. М., Лепеха Л. Н. Диагностические возможности бронхоальвеолярного лаважа на разных уровнях цитологического исследования // Нац. конгр. по бол. орг. дыхания, 7-й: Сб. резюме. - М., 1997. - С. 92.

7. Николаева Г. М., Дорожкова И. P., Болотов П. Н. Комплексное цитологическое и бактериологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа в целях дифференциальной диагностики саркоидоза и диссеминированного туберкулеза легких // Пробл. туб. - 1989. -N 11.-С. 33-37.

8. Ловачева О. В., Евгущенко Г. В. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва при туберкулезе легких // Пробл. туб. - 1998. -N 3.-С. 32-36.

9. Евгущенко Г. В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких с использованием цитологического метода исследования материалов бронхоскопических биопсий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М, 1988. - 27 с.