способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении уретры в опухолевый процесс

Формула изобретения

Способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении уретры в опухолевый процесс, включающий удаление тканей вульвы, кожи с клетчаткой и лимфатическими узлами обеих пахово-бедренных областей с подвздошной лимфаденэктомией, отличающийся тем, что подвздошную лимфаденэктомию проводят из срединной лапаротомии трансабдоминальным доступом, закрытие раневого дефекта, возникшего в результате вульвы и обширных кожных покровов над пахово-бедренными областями, в области над уретрой, производят продольным кожно-мышечным лоскутом, выкроенным из прямой мышцы передней брюшной стенки и кожи, расположенной над ней, кровоснабжаемым за счет a. и v. epigastrica inferiores, кожно-мышечный лоскут поворачивают на 180^o вниз, проводят под кожей надлобковой области и вшивают над устьем уретры, вовлеченную в опухолевый процесс дистальную часть уретры резецируют в пределах здоровых тканей, нижнюю часть кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота расщепляют на две ножки, которые, окружая резецированную уретру с обеих сторон, создают сфинктер уретры путем фиксации к лонным костям, правую ножку расщепленной прямой мышцы живота фиксируют к левой лонной кости, а левую ножку - к правой, отделенную переднюю стенку влагалища выводят в область мочеполового треугольника, в стенке влагалища делают отверстие, в которое вшивают резецированную уретру, переднюю стенку влагалища сшивают с нижним участком кожно-мышечного трансплантата.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении уретры в опухолевый процесс.

Опухоли данной локализации, являясь радиорезистентными, плохо поддаются лучевому лечению и химиотерапии. В связи с этим основным методом лечения является хирургический.

Рак наружных половых органов у женщин поражает большие и малые половые губы, клитор, большую железу преддверия и дистальный отдел уретры. Рак вульвы (РВ), являясь агрессивной опухолью, дает лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы пахово-бедренных и подвздошных областей даже в начальных формах своего развития.

Основным методом лечения РВ является хирургический, дающий женщине шанс выжить при этой локализации онкологического процесса. Хирургический метод прошел большую эволюцию - от резекции опухоли до расширенной вульвэктомии с удалением регионарных пахово-бедренных и подвздошных лимфоузлов.

В настоящее время наибольшее распространение получил способ хирургического лечения рака вульвы, описанный Я.В. Бохманом в книге "Руководство по онкогинекологии", "Медицина", 1989.

Способ заключается в одномоментной двухбригадной расширенной вульвэктомии с пахово-бедренной и подвздошной лимфаденэктомией единым блоком. Автор обосновывает целесообразность превентивной лимфаденэктомии ранним лимфогенным метастазированием и лишь незначительным повышением операционного риска.

Больную укладывают в стандартное положение (литотомическая позиция), принятое при вагинальных операциях. Операцию проводят двумя бригадами. Одна из них выполняет пахово-бедренную лимфаденэктомию, а вторая - одновременно вульвэктомию. Как считает автор, такая тактика дает сокращение времени операции почти вдвое. Пахово-бедренную лимфаденэктомию проводят скальпелем, а вульвэктомию - с помощью диатермохирургической техники (электронож).

Вульвэктомия производится двумя разрезами. Первый, овальный разрез охватывает наружные половые органы, включая клитор и большие половые губы. Разрез заканчивается на середине промежности. Второй разрез овально окружает преддверие влагалища и его верхний край, проходит выше мочеиспускательного канала на расстоянии 1 см. В операционной ране при этом определяется симфиз, седалищно-пещеристая мышца, мочеполовая диафрагма, луковично-губчатая мышца. При выполнении лимфаденэктомии проводят поперечный дугообразный разрез между обеими передневерхними остями подвздошных костей. Этот разрез соединяют с верхними границами вульвэктомии. При проведении дугообразного разреза сохраняют глубокие эпигастральные сосуды для уменьшения риска некроза кожных лоскутов в послеоперационном периоде и улучшения заживления раны. Затем разводят края раны и при поперечном доступе отсекают все отводящие лимфатические сосуды и прилобковые лимфоузлы.

Во время этих манипуляций оставляют значительное количество жировой клетчатки на коже паховой области. Удаляют клетчатку и паховые лимфатические узлы между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра. Большую подкожную вену лигируют и пересекают на 2 см выше от места ее впадения в бедренную вену. После удаления клетчатки с лимфоузлами в скарповском треугольнике остаются нервно-сосудистый пучок и мышцы бедра.

Далее (по показаниям) производят подвздошную лимфаденэктомию. Для этого рассекают на 3 см выше паховой связки апоневроз наружной косой мышцы живота или паховую связку от места ее прикрепления к передневерхнему бугорку подвздошной кости. Затем удаляют ткани второго этапа метастазирования рака вульвы РВ (наружные, внутренние подвздошные и запирательные лимфоузлы).

Рану ушивают, соединяя паховую и гребешковую связки, закрывают отверстие бедренного канала. Портняжную мышцу подшивают к паховой связке. В паховые и подвздошные области ставят дренажи, образуя активное вакуум-дренирование.

При вовлечении в опухолевый процесс дистального отдела уретры по известному способу, предложенному Бохманом Я.В. (1989), дистальный отдел просто резецируется. Эта операция резекции дистального отдела уретры принята за прототип.

Операция имеет следующие недостатки:

1. Невозможно резецировать уретру на достаточно большом расстоянии, так как его дистальную резецированную часть необходимо вывести из глубины операционной раны и подшить к краям кожи операционной раны.

2. При осложненном операционном периоде в случае ведения раны вторичным натяжением - а эта ситуация прослеживается в наблюдениях Я.В. Бохмана в 50% случаев - моча неизбежно будет попадать в рану вульвэктомии, что несомненно скажется на течении послеоперационного периода и скорости эпителизации раны.

3. При более глубоком иссечении уретры нарушится целостность сфинктера и разовьется недержание мочи, что принесет женщине значительные страдания и отразиться на качестве ее послеоперационной жизни.

4. Ввиду разности эпителиальной структуры резецированного участка уретры и кожи бедер эпителизация, как правило, протекает значительно медленнее и с различными осложнениями.

Целью настоящего изобретения является снижение летальности и уменьшение числа послеоперационных осложнений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больной.

Задачи:

1. Снижение уровня послеоперационного рецидивирования онкологического процесса.

2. Разработка способа резецирования дистального отдела уретры на значительном расстоянии, создание сфинктера из мышечного лоскута прямой мышцы живота для устранения недержания мочи.

3. Улучшение эпителизации операционной раны путем вшивания дистального резецированного отдела уретры в переднюю стенку влагалища.

4. Выведение резецированной уретры из операционной раны.

5. Улучшение качества жизни больной в послеоперационном периоде.

Сущностью изобретения является следующее: резецирование уретры на значительном протяжении, отделение стенки влагалища от окружающих тканей и выведение передней стенки влагалища в область мочеполового треугольника. Из волокон прямой мышцы живота, расположенной в нижнем отделе кожно-мышечного лоскута, расположенного над уретрой, создается сфинктер путем окружения мышечных волокон вокруг резецированной уретры и фиксации мышечных волокон к лонным костям.

Способ осуществляется следующим образом.

Больную укладывают в положение на спине, ее ноги развернуты и слегка согнуты в коленях. Под интубационным наркозом, двумя бригадами хирургов, одновременно с обеих сторон проводят пахово-бедренную лимфаденэктомию. Доступ осуществляют дугообразным разрезом, соединяющим две передневерхних ости подвздошных костей, проходя выше лона на 3-4 см. Второй разрез выполняют от передневерхних остей дугообразно вниз по передней и внутренней поверхности бедер как справа, так и слева, пересекая линию Кена на 8-10 см ниже паховой связки. (При вульвэктомии разрез будет продолжен к середине промежности).

Таким образом, разрезы в паховых областях имеют вид треугольника, обращенного своей вершиной к вульве. Этот разрез позволяет удалить ткани, лежащие от лобка до передневерхнего края остистого отростка подвздошной кости. При этом разрезе нет необходимости слишком тщательно "очищать" кожу от подкожно-жировой клетчатки, так как зачастую это нарушает кровообращение, что увеличивает риск некроза краев кожной раны.

При отделении лоскута сверху вниз широкую фасцию бедра рассекают по краю портняжной мышцы от передневерхнего края остистого отростка подвздошной кости до вершины скарповского треугольника, а также вдоль паховой связки. При этом перевязывают все подкожные сосуды, расположенные на передней поверхности бедра. Край фасции отводят внутрь к приводящей мышце, открывая нервно-сосудистый пучок. Бедренную артерию берут на мягкую лигатуру ниже паховой связки на 2 см, но обязательно выше места отхождения глубокой артерии бедра.

В бедренном треугольнике отделяют жировую клетчатку с заключенными в ней лимфоузлами сверху вниз и от периферии к центру. Затем пересекают и лигируют наружную срамную и поверхностную подчревную артерии в месте отхождения их от бедренной артерии. Отслаивают весь блок тканей сверху вниз и от периферии к центру.

На большую подкожную вену в месте ее впадения в бедренную вену накладывают сосудистый зажим. Ее пересекают и прошивают над бедренной веной. Рассекают выкроенный лоскут широкой фасции бедра над длинной приводящей мышцей от пупартовой связки до вершины скарповского треугольника.

Сместив вверх пупартову связку, вытягивают клетчаточный тяж из-под жимбернатовой связки. Удаляют всю клетчатку бедренного канала с лимфососудами и пироговким лимфоузлом, который внимательно осматривают и направляют вместе с удаленной клетчаткой на срочное гистологическое исследование. Опускаясь вниз скарповского треугольника, удаляют жировую клетчатку с лимфоузлами, окружающими весь сосудистый пучок. Перевязывают и отсекают нижний конец большой подкожной вены, но обязательно над ее анастомозом с глубокой бедренной веной. Таким образом, всю клетчатку и лимфоузлы пахово-бедренной области отделяют единым блоком по направлению к вульве. В объем удаляемых тканей попадают все отводящие от вульвы лимфососуды, что практически исключает рецидивы.

Одновременно такую же операцию пахово-бедренной лимфаденэктомии проводит вторая бригада хирургов с другой стороны. Тщательно удаляют над симфизом клетчатку вместе со всеми прилегающими прилобковыми лимфоузлами. В тех случаях, когда при срочном гистологическом исследовании лимфоузлов в них обнаруживают метастазы рака, производят подвздошную лимфаденэктомию.

С этой целью проводят нижнесрединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости рассекают брюшину между воронкотазовой и круглой связками. Тупым путем разводят края брюшины, обнажая забрюшинное пространство.

Лимфаденэктомию начинают несколько выше бифуркации подвздошной артерии, рассекая тонкую фасцию, покрывающую поясничную мышцу. Над подвздошными сосудами лимфатические узлы с клетчаткой убирают изнутри кнаружи из всего подвздошного пространства. Дальше убирают лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке между наружной подвздошной веной и стенками таза.

Подобную операцию повторяют с другой стороны. Подвздошную и пахово-бедренную области дренируют силиконовыми трубками, выведенными через отдельные проколы на подвздошных областях и подключенными к вакуум-системе. Выкраивают продольный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота, поперечный разрез кожно-мышечного лоскута представлен на фиг. 1. Размер варьирует в зависимости от размеров раневого дефекта. В нижней части необходимо выкроить несколько более длинный участок прямой мышцы живота с соединительно-тканными окружающими образованиями (соединительно-тканное влагалище прямой мышцы живота), создание кожно-мышечного лоскута отображено на фиг. 2. Лоскут поворачивают против часовой стрелки на 180 градусов и выводят через прокол под кожей передней брюшной стенки в зону раневого дефекта вульвэктомии над уретрой (фиг. 3).

Затем больную переводят в положение как для гинекологического осмотра. После дополнительной обработки операционного поля операцию продолжает одна бригада хирургов. Непосредственно вульвэктомию производят двумя разрезами. Первый является продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который идет от внутренней поверхности бедра по направлению к промежности, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее 3 см от них. Такой же разрез повторяют с другой стороны. Оба разреза сходятся на промежности на 2 см выше ануса. Глубина разреза достигает глубоких мышц тазового дна.

Перед операционными манипуляциями в области мочеполового треугольника в просвет мочевого пузыря устанавливают катетер Фоллея. Удаляют весь поверхностный слой мышц тазового дна, включая и седалищно-пещеристую мышцу. Резецируют дистальный отдел уретры в пределах здоровых тканей. Внутренний разрез вульвэктомии проводят на 2 см ниже от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Далее он идет по линии входа во влагалище и заканчивается на задней спайке. Влагалищную трубку отсепаровывают от окружающих тканей на глубину 4-5 см по окружности. При этом в нижней трети влагалища удаляют паравагинальную клетчатку.

Таким образом, препарат, состоящий из кожных покровов вульвы, клетчатки с лимфоузлами и фасциями пахово-бедренных областей, а также поверхностных мышц тазового дна, резецированной уретрой, удаляют единым блоком. Обширную раневую поверхность, образовавшуюся в результате удаления кожи над паховыми областями, закрывают путем продольного смещения кожи с передней брюшной стенки вниз.

Кожа живота имеет хорошо развитую сеть кровоснабжения, обладает хорошей подвижностью, поэтому закрытие тканевого дефекта протекает без затруднений. Перед процессом закрытия раны проводят доплеровское исследование кровоснабжения лоскута. Лоскут должен находиться в таком положении, чтобы сосуды, питающие его, не были перекручены или натянуты. При выявлении нарушения кровоснабжения кожно-мышечного лоскута необходимо устранить препятствие как притоку артериальной, так и оттоку венозной крови. Дефект под симфизом восстанавливают путем вшивания кожно-мышечного продольного лоскута прямой мышцы живота (фиг. 4) и кожных покровов верхне-внутренних поверхностей бедер. Нижний отдел кожно-мышечного лоскута, свободный от кожи, длинной 5 см расщепляют по середине и обходят резецированную уретру с обеих сторон. Свободные края прямой мышцы живота подшивают к лонным образованиям с обеих сторон таким образом, чтобы левая мышечная ножка фиксировалась к правой лонной кости, а правая - к левой (фиг. 5). Отсепарованную слизистую влагалища выводят в область мочеполового треугольника. Делают в ней разрез, выводя через него резецированный отдел уретры и сшивая его края со стенкой влагалища (фиг. 6). Этим уменьшается натяжение резецированной уретры. Закрытие операционной раны (фиг. 7).

В послеоперационном периоде необходимо держать ноги связанными между собой и приведенными к передней брюшной стенке с постоянным катетером Фоллея в течение 9-10 суток в мочевом пузыре. Этот прием уменьшает натяжение тканей, способствуя заживлению раны первичным натяжением.

Способ апробирован в течение 1997-1999 гг. в клинических условиях на 3 больных.

Предлагаемый способ хирургического лечения распространенных злокачественных образований наружных половых органов у женщин, безусловно, очень травматичен в связи с большим объемом операционного вмешательства. Однако способ резецирования дистального отдела уретры с созданием искусственного сфинктера уретры позволяет избавить женщину от недержания мочи, увеличить объем удаляемых тканей и улучшить качество ее жизни.

Пример 1

Больная Долгих П.И., 56 лет. История болезни N 1367, поступила в городской онкологический диспансер г. Краснодара с диагнозом:

Рак вульвы, вовлечение дистального отдела уретры. (T-3, N-1, M-1). Патогистологический диагноз: ПГИ - 1167-71 - плоскоклеточный рак, ороговевающая форма.

Опухоль располагалась на клиторе с вовлечением уретры.

Произведена операция - радикальная вульвэктомия с регионарной лимфаденэктомией и подвздошной лапаротомией с пластикой раневого дефекта методом кожно-мышечного лоскута, резекцией дистального отдела уретры, созданием сфинктера из прямой мышцы живота, вшиванием уретры в переднюю стенку влагалища.

За 30 минут до операции больной произведена премедикация.

Больная в положении на операционном столе на спине, ноги слегка развернуты и слегка согнуты в коленях. Дан общий интубационный наркоз. Операционное поле обработано раствором хлоргекседина. Во влагалище введен тампон с антисептическим раствором. В мочевой пузырь больной помещен катетер. Операцию проводят одновременно две хирургические бригады, расположенные справа и слева от больной. Первый разрез кожи идет дугообразно между передними остями подвздошной кости, проходя выше лона на 3-4 см. Второй разрез от передневерхних остей справа и слева ведут дугообразно в направлении промежности. Дуга выгнута вниз, при пересечении линии Кена расстояние от разреза до паховой связки составляет 8-10 см. В дальнейшем, во время вульвэктомии, этот разрез будет продолжен до середины промежности.

Начиная с верхнего края, от передневерхних остей подвздошных костей единым блоком справа и слева одномоментно две бригады хирургов отделяют кожный лоскут с жировой клетчаткой, сосудами и лимфоузлами. При этом широкую фасцию бедра рассекают над портняжной мышцей, в направлении от передневерхнего края остистого отростка подвздошной кости до вершины скарповского треугольника и вдоль нижнего края паховой связки. Подкожные сосуды на передней поверхности бедра лигируют. Затем весь иссекаемый блок отслаивают вниз, обнажая сосудисто-нервный пучок.

На сафено-феморальное соустье накладывают зажим Сатинского, перевязывают и прошивают большую подкожную вену в месте впадения ее в бедренную вену без образования культи. Пересекают срамную артерию в месте отхождения ее от бедренной. Перевязывают второй конец большой подкожной вены выше ее коммуниканты с глубокой веной бедра.

После этого выкроенный лоскут широкой фасции бедра отсекают над длинной приводящей мышцей, от пупартовой связки до вершины скарповского треугольника. Пупартову связку смещают вверх, удаляют клеточный тяж с лимфоузлами, в том числе и лимфоузел Пирогова - Розенмюллера - Клоке. Полученный материал отправляют на срочное гистологическое исследование. Те же мероприятия параллельно производит и вторая бригада с другой стороны. Удаляют клетчатку с прилобковыми лимфоузлами над симфизом.

В связи с обнаружением раковых клеток в контрольном лимфоузле при гистологическом исследовании решено произвести подвздошную лимфаденэктомию. С этой целью проводят нижнесрединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости рассекают брюшину между воронкотазовой и круглой связками, тупым путем разводят края брюшины, при этом обнажают забрюшинное пространство.

Лимфаденэктомию начинают несколько выше бифуркации подвздошной артерии, пересекая тонкую фасцию, покрывающую поясничную мышцу. Над подвздошными сосудами лимфатические узлы с клетчаткой убирают изнутри кнаружи, из всего подвздошного пространства убирают лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке между наружной подвздошной веной и стенками таза.

Подобную операцию повторяют с другой стороны.

Подвздошную и пахово-бедренную области дренируют силиконовыми трубками, выведенными через отдельные проколы на подвздошных областях и подключенными к вакуум-системе. Выкраивают продольный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота размером, необходимым для закрытия раневого дефекта без натяжения тканей лоскута, в дистальном участке выделяют прямую мышцу живота на расстоянии 5-6 см с соединительно-тканным влагалищем. Лоскут поворачивают против часовой стрелки на 180 градусов и выводят через прокол под кожей передней брюшной стенки в зону раневого дефекта вульвэктомии над уретрой.

Затем больную переводят в положение как для гинекологического осмотра. После дополнительной обработки операционного поля операцию продолжает одна бригада хирургов. Непосредственно вульвэктомию производят двумя разрезами. Первый является продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который идет от внутренней поверхности бедра по направлению к промежности, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее 3 см от них. Такой же разрез повторяют с другой стороны. Оба разреза сходятся на промежности на 2 см выше ануса. Глубина разреза достигает глубоких мышц тазового дна.

Второй разрез произведен на 2,5 см ниже уретры, опускаясь вниз по линии входа влагалища до задней спайки. Единым блоком удален весь препарат, состоящий из кожи, тканей вульвы, подкожно-жировой клетчатки с лимфоузлами, поверхностным слоем мышц тазового дна, дистальным отделом уретры. Удален весь поверхностный слой мышц тазового дна, в том числе и седалищно-пещеристая мышца.

Влагалищная трубка отсепарована по окружности на глубину 3 см, удалена паравагинальная клетчатка. Кожа передней брюшной стенки и бедер бережно смещена в продольном направлении, произведено закрытие раневого дефекта путем вшивания кожно-мышечного лоскута над уретрой, раневая поверхность закрыта и наложены отдельные швы.

Слизистую влагалища подтянули и сшили с краями кожной раны с целью уменьшения натяжения кожного лоскута в передней части в стенке влагалища, сделали отверстие, в которое вшили резецированную уретру. Выведенную из просвета влагалища влагалищную стенку с вшитой уретрой фиксировали к мочеполовой диафрагме. Заживление раны произошло первичным натяжением. На пятые сутки удален катетер, на 11-12-е сняты швы. Больная выписана из стационара на 19-е сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры проводились с периодичностью 3 раза в год. Жалобы на слабо выраженную отечность ног.

Пример 2

Больная Семенистая И. С. , 46 лет. История болезни N 1438, поступила в городской онкологический диспансер г. Краснодара с диагнозом:

Рак вульвы, вовлечение в опухолевый процесс уретры. (T-3, N-2, M-1). Патогистологический диагноз: ПГИ - 17241-47 - плоскоклеточный рак с наклонностью к ороговению.

Опухоль располагалась на малых половых губах, вовлекая дистальный отдел уретры.

Произведена операция: радикальная вульвэктомия с регионарной лимфаденэктомией и подвздошной лапаротомией с пластикой раневого дефекта методом кожно-мышечного лоскута, резекцией дистального отдела уретры, созданием сфинктера из прямой мышцы живота, и вшиванием его в переднюю стенку влагалища.

Больная в положении на операционном столе на спине, ноги слегка развернуты и слегка согнуты в коленях. Операционное поле обработано раствором хлоргекседина. Во влагалище введен тампон с антисептическим раствором. В мочевой пузырь больной помещен катетер Фоллея. Операцию провели одновременно две хирургические бригады, расположенные справа и слева от больной. Первый разрез кожи проведен дугообразно между передними остями подвздошной кости, проходя выше лона на 3-4 см. Второй разрез от передневерхних остей справа и слева проведен дугообразно в направлении промежности. Дуга выгнута вниз, при пересечении линии Кена расстояние от разреза до паховой связки составляло 8-10 см. В дальнейшем, во время вульвэктомии, этот разрез был продолжен до середины промежности.

Начиная с верхнего края, от передневерхних остей подвздошных костей единым блоком справа и слева одномоментно две бригады хирургов отделили кожный лоскут с жировой клетчаткой, сосудами и лимфоузлами. При этом широкую фасцию бедра рассекли над портняжной мышцей, в направлении от передневерхнего края остистого отростка подвздошной кости до вершины скарповского треугольника и вдоль нижнего края паховой связки. Подкожные сосуды на передней поверхности бедра лигированы. Затем весь иссекаемый блок отслоили вниз, обнажив сосудисто-нервный пучок.

На сафено-феморальное соустье наложили зажим, перевязывали и прошили большую подкожную вену в месте впадения ее в бедренную вену. Сосудисто-нервный пучок взят на резиновые лигатуры, подтянут вверх. Под ним убрали клетчатку с лимфоузлами, сверху вниз и от периферии к центру. Пересекли срамную артерию в месте отхождения ее от бедренной вены. Перевязали второй конец большой подкожной вены выше ее коммуниканты с глубокой веной бедра.

После этого выкроенный лоскут широкой фасции бедра отсекли над длинной приводящей мышцей от пупартовой связки до вершины скарповского треугольника. Пупартову связку сместили вверх, удалили клеточный тяж с лимфоузлами, в том числе и лимфоузел Пирогова - Розенмюллера - Клоке. Полученный материал отправили на срочное гистологическое исследование. Те же мероприятия параллельно произвела и вторая бригада с другой стороны. Удалили клетчатку с прилобковыми лимфоузлами над симфизом.

В связи с обнаружением раковых клеток в бедренных лимфоузлах при гистологическом исследовании было принято решение произвести подвздошную лимфаденэктомию. С этой целью провели нижнесрединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости рассекли брюшину между воронкотазовой и круглой связками, тупым путем развели края брюшины, при этом обнажилось забрюшинное пространство.

Лимфаденэктомию начали несколько выше бифуркации подвздошной артерии, пересекая тонкую фасцию, покрывающую поясничную мышцу. Над подвздошными сосудами лимфатические узлы с клетчаткой убрали изнутри к наружи из всего подвздошного пространства, убрали метастатически измененные лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке между наружной подвздошной веной и стенками таза.

Подобную операцию повторили с другой стороны.

Выкроили продольный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота размером 6 х 7 см с длинной дистальной мышечной частью. Лоскут повернули против часовой стрелки на 180 градусов и вывели через прокол под кожей передней брюшной стенки в зону раневого дефекта вульвэктомии над уретрой.

Затем больную перевели в положение как для гинекологического осмотра. После дополнительной обработки операционного поля операцию продолжила одна бригада хирургов. Непосредственно вульвэктомию произвели двумя разрезами. Первый являлся продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который прошел от внутренней поверхности бедра по направлению к промежности, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее 3 см от них. Такой же разрез повторили с другой стороны. Оба разреза сошлись на промежности на 2 см выше ануса. Глубина разреза достигла глубоких мышц тазового дна.

Второй разрез был произведен на 2 см ниже уретры, опускаясь вниз по линии входа влагалища до задней спайки. Единым блоком удалили весь препарат, состоящий из кожи, тканей вульвы, подкожно-жировой клетчатки с лимфоузлами, поверхностным слоем мышц тазового дна, дистального отдела уретры. Произведен тщательный гемостаз. Удален весь поверхностный слой мышц тазового дна, в том числе и седалищно-пещеристая мышца.

Влагалищную трубку отсепаровали по окружности на глубину 3 см с сохранением уретры и удалили паравагинальную клетчатку. В удаленный блок вошли кожные покровы лобка, вульва, клетчатка лобка и пахово-бедренных областей вместе с лимфоузлами и фасциями. Кожу передней брюшной стенки и бедер бережно сместили в продольном направлении. Произведено закрытие раневого дефекта путем вшивания кожно-мышечного лоскута над уретрой, раневая поверхность закрыта и наложены отдельные швы. Резецированную уретру вшили в переднюю стенку влагалища и подшили в область мочеполового треугольника. Слизистую влагалища подтянули и сшили с краями кожной раны с целью уменьшения натяжения кожного лоскута и смещения операционного рубца кнаружи от входа влагалища. Установлены дренажные трубки в область вульвэктомии, одна под швом над уретрой и вторая - на область промежности. Трубки выведены через отдельный прокол и соединены с вакуум-системой. Ноги больной связали между собой и несколько согнули в коленях.

Заживление раны произошло первичным натяжением. На десятые сутки убрали катетер, на 11-е сняли швы.

Пример 3

Больная Дзебоева С. Т. , 54 г. История болезни N 3127, поступила в городской онкологический диспансер г. Краснодара с диагнозом:

Рак вульвы, вовлечение дистального отдела уретры. (T-3, N-2, M-1). Патогистологический диагноз: ПГИ - 32157-9 - плоскоклеточный рак, ороговевающий.

Опухоль располагалась на клиторе с вовлечением уретры.

Произведена операция - радикальная вульвэктомия с регионарной лимфаденэктомией и подвздошной лапаротомией с пластикой раневого дефекта методом кожно-мышечного лоскута, резекцией дистального отдела уретры и созданием сфинктера из прямой мышцы живота, вшивание резецированной уретры в переднюю стенку влагалища.

Больная в положении на операционном столе на спине, ноги слегка развернуты и слегка согнуты в коленях. Дан общий интубационный наркоз. Операционное поле обработано раствором хлоргекседина. Во влагалище введен тампон с антисептическим раствором. В мочевой пузырь больной помещен катетер Фоллея. Операцию проводили одновременно две хирургические бригады, расположенные справа и слева от больной. Первый разрез кожи шел дугообразно между передними остями подвздошной кости, проходя выше лона на 3-4 см. Второй разрез от передневерхних остей справа и слева проходил дугообразно в направлении промежности. Дуга выгнута вниз, при пересечении линии Кена расстояние от разреза до паховой связки составляло 8-10 см. В дальнейшем, во время вульвэктомии, этот разрез был продолжен до середины промежности.

Начиная с верхнего края, от передневерхних остей подвздошных костей единым блоком справа и слева одномоментно две бригады хирургов отделили кожный лоскут с жировой клетчаткой, сосудами и лимфоузлами. При этом широкую фасцию бедра рассекли над портняжной мышцей в направлении от передневерхнего края остистого отростка подвздошной кости до вершины скарповского треугольника и вдоль нижнего края паховой связки. Подкожные сосуды на передней поверхности бедра лигировали. Затем весь иссекаемый блок отслоили вниз, обнажив сосудисто-нервный пучок.

На сафено-феморальное соустье наложили зажим Сатинского, перевязали и прошили большую подкожную вену в месте впадения ее в бедренную вену без образования культи. Сосудисто-нервный пучок взяли на резиновые лигатуры, подтянули вверх и убрали под ним клетчатку с лимфоузлами, сверху вниз и от периферии к центру. Пересекли срамную артерию в месте отхождения ее от бедренной. Перевязали второй конец большой подкожной вены выше ее коммуниканты с глубокой веной бедра.

После этого отсекли выкроенный лоскут широкой фасции бедра над длинной приводящей мышцей, от пупартовой связки до вершины скарповского треугольника. Пупартову связку сместили вверх, удалили клеточный тяж с лимфоузлами, в том числе и лимфоузел Пирогова - Розенмюллера - Клоке. Полученный материал отправили на срочное гистологическое исследование. Те же мероприятия параллельно произвела и вторая бригада с другой стороны. Удалили клетчатку с прилобковыми лимфоузлами над симфизом.

В связи с обнаружением раковых клеток в бедренных лимфоузлах при гистологическом исследовании было принято решение произвести подвздошную лимфаденэктомию. С этой целью провели нижнесрединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости рассекли брюшину между воронкотазовой и круглой связками, тупым путем развели края брюшины, при этом обнажилось забрюшинное пространство.

Лимфаденэктомию начинали несколько выше бифуркации подвздошной артерии, пересекая тонкую фасцию, покрывающую поясничную мышцу. Над подвздошными сосудами лимфатические узлы с клетчаткой убирали изнутри кнаружи из всего подвздошного пространства, убрали лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке, между наружной подвздошной веной и стенками таза.

Подобную операцию повторили с другой стороны.

Подвздошную и пахово-бедренную области дренировали силиконовыми трубками, выведенными через отдельные проколы на подвздошных областях и подключенными к вакуум-системе. Выкроили продольный кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота размером 5 х 7 см с длинным дистальным участком прямой мышцы живота. Лоскут повернули против часовой стрелки на 180 градусов и вывели через прокол под кожей передней брюшной стенки в зону раневого дефекта вульвэктомии над уретрой.

Затем больную перевели в положение как для гинекологического осмотра. После дополнительной обработки операционного поля операцию продолжила одна бригада хирургов. Непосредственно вульвэктомию произвели двумя разрезами. Первый разрез явился продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который прошел от внутренней поверхности бедра по направлению к промежности, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее 3 см от них. Такой же разрез повторили с другой стороны. Оба разреза сошлись на промежности на 2 см выше ануса. Глубина разреза достигла глубоких мышц тазового дна.

Второй разрез произведен на 2 см ниже от уретры, опускаясь вниз по линии входа влагалища до задней спайки. Единым блоком удален весь препарат, состоящий из кожи, тканей вульвы, подкожно-жировой клетчатки с лимфоузлами, резецированной уретрой, поверхностным слоем мышц тазового дна. Произведен тщательный гемостаз. Удален весь поверхностный слой мышц тазового дна, в том числе и седалищно-пещеристой мышцей.

Влагалищную трубку отсепаровали по окружности на глубину 3 см с сохранением уретры и удалили паравагинальную клетчатку. В удаленный блок вошли кожные покровы лобка, вульва, клетчатка лобка и пахово-бедренных областей вместе с лимфоузлами и фасциями. Кожу передней брюшной стенки и бедер бережно сместили в продольном направлении. Произведено закрытие раневого дефекта путем вшивания кожно-мышечного лоскута над уретрой, раневая поверхность закрыта и наложены отдельные швы. Резецированной уретре создали сфинктер из прямой мышцы живота.

Слизистую влагалища подтянули и сшили с краями кожной раны, в передней стенке сделали прокол и вшили в него резецированную уретру. Передняя стенка влагалища фиксирована в мочеполовой диафрагме. Установлены дренажные трубки в область вульвэктомии, одна под швом над уретрой и вторая - на область промежности. Трубки выведены через отдельный прокол и соединены с вакуум-системой. Ноги больной связали между собой и несколько согнули в коленях.

Заживление раны произошло первичным натяжением. На девятые сутки убрали катетер, на 12 сняли швы. Выписана из стационара на 21 сутки в удовлетворительном состоянии.