способ лечения нефроптоза у детей

Формула изобретения

Способ лечения нефроптоза у детей, включающий лапароскопическую нефропексию, отличающийся тем, что после придания физиологического положения почке верхний полюс органа фиксируют двумя клипсами к диафрагме без дополнительной перитонизации, а под нижний полюс почки вводят взвесь талька, состоящую из 0,5 г талька и 10 - 15 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением 5,0 мл 64% урографина.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области клинической медицины и найдет применение в детской урологии при лечении нефроптоза II - III степени.

Нефроптоз является распространенным заболеванием у детей астенического типа и в связи с неблагоприятными факторами внешней среды в последнее время количество больных с данной патологией значительно возрастает.

Работами последних лет убедительно доказано, что патологическая подвижность почки (нефроптоз) вызывает существенное нарушение гомо- и уродинамики с развитием в последующем таких осложнений как болевой синдром, нефрогенная артериальная гипертензия, частые атаки пиелонефрита, нефросклероз. С целью фиксации почки в научно-медицинской и патентной литературе предложено более 300 способов нефропексии, каждый их которых имеет целый ряд существенных недостатков. Существует способ Гончара (Гончар М.А. Фиксация патологически подвижной почки кожным лоскутом на ножке. - "Урология", 1964, N 5, с. 20-23), который заключается в фиксации почки выкроенным из внутреннего края раны кожным лоскутом, лишенным эпидермиса и подкожной жировой клетчатки, подведенным под нижний полюс почки и фиксированным к собственной капсуле отдельными швами. При этом в послеоперационном периоде в зоне трансплантанта наблюдается выраженный гиперпластический процесс, связанный с нефизиологической деструкцией морфологических субстратов кожи, что обязательно влечет за собой разрастание грубых соединительно-тканных волокон. Развивающийся, таким образом, нефропаранефральный склероз, прогрессирующий с возрастом, приводит, во-первых к отсутствию физиологической подвижности, во-вторых, к нарушению экскреторной функции почки, связанной с поражением кортикального слоя. Существенным недостатком данного способа является также значительная травматичность операции, ее длительность (более 2 часов), сложность анестезиологического пособия.

Способ нефропексии по Красулину (В.В. Красулин, О.А. Ласков, М.И. Коган. К методике хирургического лечения нефроптоза. "Вестник хирургии им.Грекова", 1979, N 8, с. 61-64) заключается в фиксации почки к диафрагме за подшитый к верхнему полюсу лоскут, выкроенный из апоневроза наружной косой мышцы живота.

Недостатками способа являются также существенное ограничение физиологической подвижности почки; развитие выраженного нефросклероза и значительная травматичность операции.

Способ лечения нефроптоза Русакова (В.Н. Русаков. Способ лечения нефроптоза. А.с. 441930 СССР, 1974 г., иб N 33) состоит в фиксации нижнего полюса почки за капсулу к поясничной мышце. Данный способ имеет те же самые недостатки, что и предыдущий.

В практической урологии существует целая группа способов купирования патологической подвижности почки с помощью аллопластических материалов. Типичным представителем данной группы является методика Гехмана (Гехман Б.С. Нефропексия при помощи суспензория из нейлоновой ткани. - "Урология", 1961, N 5, с. 160-163), которая заключается в окутывании почки суспензорием из нейлоновой ткани, фиксированным к 12 ребру. На сегодняшний день доказано, что практически не существует синтетического материала не агрессивного в отношении ткани организма. Даже единичные швы всегда окружены зоной асептического воспаления с последующим развитием перифокального склероза. Таким образом, данная группа способов обладает теми же недостатками, что и предыдущая. Следует отметить, что с ростом почки ущемление почки аллотрансплантатом, a следовательно, и ишемизация органа будут прогрессировать.

Наиболее часто применяющийся в детской хирургии способ нефропексии по Ривоиру-Пытелю-Лопаткину (Пытель Л.Я., Лопаткин Н.А. Об операции Rivoir и ее модификации как наиболее физиологических способах нефропоксии. - "Урология и нефрология", 1966, N 1, с. 3 - 7). Данный способ заключается в фиксации почки с помощью лоскута, выкроенного из m.iliopsoas, проведенного под почечной капсулой и фиксированного к верхнему полюсу отдельными швами.

Данная методика обеспечивает надежную фиксацию почки в (физиологическом положении, вместе с тем в дальнейшем у больных полностью отсутствует физиологическая подвижность почки, во-первых, и, во-вторых, не исключена возможность ротации почки во фронтальной плоскости, что вызывает "скручивание" сосудистой ножки с последующей ишемией и атрофией органа (5-8% случаев - Шпиленя Е.С. Оперативное лечение нефроптоза. - Автореф. дис. канд. мед. наук, Л., 1988). Существенным недостатком данного способа является также развитие нефросклероза в зоне контакта почечной паренхимы с мышечным лоскутом. Глубина нефросклероза достигает 1.0 см (М.Т. Таукенов, Е.А. Домбровская. К модификации нефропексии мышечным лоскутом при нефроптозе. -"Вестник хирургии им.Грекова", 1981, N 2, с. 61-65).

В качестве прототипа взят наиболее близкий по своей технической сущности способ лапароскопической нефропексии, описанный в работе Hubner W.A., Schramek P, Pfluger Н. Laparoscopie nephropexy. Этот способ предусматривает деперитонизацию всей передней поверхности почки, обвитие всей поверхности органа полиглактиновой сеткой с последующим клипированием ее к брюшной сценке. Недостатками этого способа является то, что отсутствует физиологическая подвижность почки, нарушается экскреторная функция почки, что способствует развитию нефросклероза. Данный орган в последующем нельзя считать полностью полноценным (А.Я. Пытель, Н.А. Лопаткин. Об операции Rivoir и ее модификации как наиболее физиологичных способах нефропексии. - "Урология и нефрология", 1966, N 1, с. 3-7).

Целью изобретения является предотвращение развития нефросклероза, сохранение физиологической подвижности органа, упрощение методики и сокращение длительности оперативного вмешательства, что достигается введением взвеси талька на новокаине под нижний полюс почки для предотвращения возобновления нефроптоза после прорезывания клипс, наложенных лапароскопически на верхний полюс почки и диафрагму для временной фиксации органа.

Подробное описание метода и пример его осуществления.

При нефроптозе II - III степени (смещение почки во фронтальной плоскости в положении лежа и стоя более, чем на II поясничных позвонка) больному в положении лежа на спине производится лапароскопия под масочным наркозом. Для лучшего понимания этапы манипуляции представлены на фиг. 1, 2, 3. Лапароскоп вводится троакарным способом на 2 см выше пупка, манипулятор для наложения клипс вводится в точке пересечения линии, соединяющей края реберных дуг и линии, проходящей по наружному краю правой прямой мышцы живота. При лапароскопии с помощью лапароскопа и манипулятора в подпеченочном пространстве осматривается зона верхнего полюса почки. После чего без деперитонизации передней поверхности почки двумя клипсами почечная капсула фиксируется к задней поверхности диафрагмы. Лапароскоп и манипулятор из брюшной полости удаляются. Рана ушивается. Время лапароскопического этапа нефропексии обычно занимает не более 20 минут. Затем под контролем УЗИ по задне-подмышечной линии в паранефральную клетчатку на 1-2 см ниже нижнего полюса вводится игла диаметром 2 мм (можно использовать троакар соответствующего диаметра). Конец иглы проводится к медиальной поверхности нижнего полюса. После чего вводится 5.0 мл 0.5% новокаина, поршень шприца подтягивается на себя. При отсутствии при этом крови или мочи в паранефральную клетчатку вводится 10-15 мл взвеси талька на 0.5% новокаине (0.5 г талька на 15.0 мл новокаина с 5.0 мл 64% урографина). При введения игла постепенно удаляется. Общее время оперативного вмешательства, таким образом, составляет не более 35-40 минут. В последующем больному назначается постельный режим в течении первых 2 суток с дальнейшим общим режимом.

Таким образом, почка надежно фиксируется в физиологическом положении клипсами за почечную капсулу к диафрагме в течение 12 - 18 суток (в дальнейшем происходит прорезание клипс). За это время в паранефральной клетчатке в зоне введения взвеси талька на новокаине успевает сформироваться соединительная ткань за счет инкапсуляции мелкодисперсных фрагментов нерастворимых солей кальция, надежно препятствующая патологическому смещению почки. При этом развивающийся паранефральный склероз не выходит за пределы паранефрия, не затрагивает капсулу и почечную паренхиму.

Заявленный способ лечения нефроптоза у детей применен в отделении ОДБ г. Ростова-на-Дону.

Пример. Криворученко, 14 лет, и/б N 2165/286, поступила в клинику с жалобами на периодические боли в правой поясничной области с приступами почечной колики, явлениями хронического пиелонефрита. При объективном осмотре общее состояние пациентки удовлетворительное, нормального телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, в легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 в минуту, сердечные тоны чистые, ясные. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. При пальпации в положении лежа и стоя справа определяется нижний полюс правой почки, доходящий до крыла подвздошной кости. В общем анализе крови патологии не выявлено. В общем анализе мочи: белок - 0.033 г/л, лейкоциты - 10-12 в поле зрения. При проведении экскреторной урографии на 12 минуте в положении лежа и стоя определяется смещение лоханки правой почки на 2.5 поясничных позвонка с фиксированным перегибом мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента (фиг. 4 - фотография экскреторной урограммы больной в горизонтальном положении до операции; фиг. 5 - фотография экскреторной урограммы больной в вертикальном положении до операции). Данные рентгенурологического обследования подтверждены результатами ультразвукового исследования почки в горизонтальном и вертикальном положениях.

Во время операции с помощью лапароскопа выполнено клипирование верхнего полюса правой почки за ее капсулу к задней поверхности диафрагмы без дополнительной деперитонизации передней поверхности почки с последующим введением в паранефральную клетчатку по описанной методике 15.0 мл взвеси талька на новокаине. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Больной было разрешено вставать на 2-ые сутки. Выписана на 7-ые сутки с нормальными анализами мочи и крови. Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде не проводилась. При контрольном обследовании через 3 месяца состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляла, анализы мочи и крови в пределах возрастной нормы. При ультразвуковом исследовании в положении лежа и стоя почка находится в физиологическом положении, размеры соответствуют контрлатеральной почке, сохраняется физиологическая подвижность в пределах I поясничного позвонка. При контрольном урографическом обследовании (фиг. 6 - фотография экскреторной урограммы больной в вертикальном положении после операции) определяется: почка в физиологическом положении, без перегиба мочеточника, на 1 см ниже нижнего полюса определяется подковообразная тень шириной до 1.5 см (рентгенконтрастная зона паранефрального склероза).

Таким образом, данный способ позволяет фиксировать почку в физиологическом положении, не препятствует физиологической подвижности органа и исключает возможность развития нефросклероза и агрессию в отношении сосудистой ножки.