способ лечения больных раком мочевого пузыря

Формула изобретения

Способ лечения больных раком мочевого пузыря путем создания детубулярного тонкокишечного U-образного мочевого резервуара после цистэктомии или цистпростатэктомии, отличающийся тем, что продольный тонкокишечный резервуар формируют путем наложения межкишечного анастомоза по типу бок-в-бок на протяжении 2/3 длины сегмента кишки с формированием дополнительного резервуара - кишечной шпоры, обращенной к уретре, кишечную шпору анастомозируют с уретрой и фиксируют к стенкам таза, формируют анастомозы между двумя смежными концами кишки и мочеточниками вне зоны послеоперационного облучения, накладывают временные эпицистостомы для санации мочевого резервуара.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, а именно к онкоурологии.

Аналогом изобретения является способ формирования мочевого резервуара, предложенный Nlls G. Kock (3).

В данном способе тонкая кишка рассекается продольно по противобрыжеечному краю не на всем протяжении с оставлением концевых тубулярных колен длиной 15-20 см, использующихся для создания мочеточниковых анастомозов и кожной стомы.

Однако существуют определенные недостатки данного способа формирования резервуара в виде отсутствия анастомоза резервуара с уретрой, что нарушает привычное для пациента мочеотделение естественным путем и требует постоянного ухода за уростомой, периодической катетеризации мочевого резервуара, ношение мочеприемника.

Аналогом изобретения также является способ формирования мочевого резервуара, описанный Kurt Miller с соавторами (4).

В описанном методе создается детубулярный тонкокишечный W-образный мочевой резервуар за счет продольного рассечения по противобрыжеечному краю стенки кишки на всем ее протяжении и формирование множественных анастомозов между отдельными участками петель выделенного сегмента тонкой кишки.

В результате формирования данного резервуара существует опасность несостоятельности межкишечных анастомозов в составе мочевого резервуара, опасность нарушения питания стенки тонкой кишки в составе резервуара за счет множественных перегибов брыжейки и множественных анастомозов. Анастомоз резервуара с уретрой накладывается внутрипросветными узловыми швами, что является провоцирующим фактором последующего камнеобразования в созданном мочевом резервуаре. Во время операции не оставляется разгрузочная эпицистостома, что не позволяет адекватно опорожнять мочевой резервуар от кишечной слизи, разгружать резервуар от избыточного внутрипросветного давления, с целью профилактики пузырномочеточникового рефлюкса и несостоятельности швов мочевого резервуара.

В способе-аналоге (1) используется продольное рассечение кишки с формированием множественных анастомозов, что повышает риск нарушения кровоснабжения стенки кишки, несостоятельности анастомозов резервуара. Правый и левый мочеточники анастомозируются между собой и имплантируются в специально создаваемый клапан кишки за счет инвагинации самой стенки, для формирования которой используется механический (аппаратный) шов, что усложняет операционную технику и может привести к нарушению кровоснабжения стенки мочевого резервуара. Кроме того, у большинства пациентов, страдающих раком мочевого пузыря, имеется расширение одного или 2-х мочеточников (мегауретер), что не позволяет провести их совместное анастомозирование, т.к. существует опасность несостоятельности анастомоза, прежде всего за счет нарушения кровоснабжения расширенного отдела мочеточника, опасность развития стеноза, особенно в зоне мегауретера. При объединении мочеточников в послеоперационном периоде нет возможности проводить контроль за состоянием каждого мочеточника и соответственно каждой почки в отдельности.

Из известных наиболее близким (прототипом) является способ формирования мочевого резервуара, предложенный M.Camey с соавторами (2).

Представленный способ формирования детубулярного тонкокишечного мочевого резервуара заключается в выделении отключенного из пассажа кишечного содержимого сегмента тонкой (подвздошной) кишки длиной 65 см. Производится полное продольное рассечение стенки кишки по противобрыжеечному краю. Кишка складывается поперек U-образно с наложением узловых швов на заднюю губу (стенку) формирующегося мочевого резервуара. В образовавшиеся боковые колена резервуара по общепринятой антирефлюксной методике с формированием подслизистого тоннеля имплантируются правый и левый мочеточники. Формируется анастомоз между стенкой мочевого резервуара и уретрой, причем швы узловые внутрипросветные на атравматической игле, с нитью Vicril. В последующем накладываются швы на переднюю губу (стенку) резервуара. В полость сформированного поперечного мочевого резервуара через уретру проводится мочевой катетер. Мочеточниковые катетеры выводятся наружу через уретру. Боковые концы U-образного резервуара фиксируются к тазовой фасции.

Данный способ обладает определенными недостатками:

1. Продольное рассечение стенки кишки на всем протяжении отрицательно сказывается на кровоснабжении последней.

2. Формирование поперечного U-образного резервуара приводит к перегибу брыжейки тонкой кишки.

3. Поперечное формирование резервуара требует резекции длинного сегмента тонкой кишки, что отрицательно сказывается на кишечном пищеварении

4. При короткой брыжейке тонкой кишки данный способ не позволяет в отдельных случаях наложить кишечно-уретральный анастомоз, что требует протяженной мобилизации тонкой кишки, что в свою очередь отрицательно сказывается на кровоснабжении кишки.

5. Формируется внутрипросветный кишечно-уретральный анастомоз, что повышает риск развития конкрементов в полости мочевого резервуара.

6. При данном способе формирования резервуара предполагающаяся послеоперационная лучевая терапия на область малого таза повышает риск развития отсроченных лучевых осложнений со стороны мочеточниковых анастомозов, которые входят в зону облучения.

7. При данном способе не формируется разгрузочная эпицистостома, что не позволяет в послеоперационном периоде разгружать мочевой резервуар от кишечной слизи и проводить адекватное промывание полости резервуара антисептическими растворами из-за опасности развития восходящей инфекции.

8. Мочеточниковые катетеры выводятся наружу через мочеиспускательный канал, что создает условия для постоянного подтекания мочи (недержания) помимо уретрального катетера и мочеточниковых катетеров через уретру, что отрицательно сказывается на формировании замыкательной и удерживающей функции сфинктера мочеиспускательного канала и анастомоза между мочевым резервуаром и уретрой, требует более тщательного ухода за больными, осуществление постоянного туалета промежности.

9. При данном способе большая часть мочевого резервуара остается подвижной и только фиксируются боковые концы U-образного анастомоза, что отрицательно сказывается на восстановлении самостоятельного мочеиспускания, может быть причиной ночного недержания мочи.

Целью изобретения является повышение качества жизни больных раком мочевого пузыря с искусственным тонкокишечным мочевым резервуаром за счет повышения удерживающей функции резервуара в результате формирования кишечной петли (шпоры), упрощения санации резервуара в раннем послеоперационном периоде, исключения мочеточникопузырных анастомозов из зоны послеоперационного облучения, а также отсутствия камнеобразования в полости резервуара в отдаленном послеоперационном периоде.

Поставленная цель достигается тем, что:

1. детубулярный мочевой резервуар создается путем формирования U-образного продольного межкишечного анастомоза, формируемого на 2/3 длины сегмента подвздошной кишки, что в свою очередь уменьшает длительность формирования анастомоза, приводит к минимальным нарушениям кровоснабжения стенки резервуара и не вызывает перегиба сосудов брыжейки тонкой кишки,

2. неполное рассечение выделенного сегмента кишки дает возможность сформировать естественную кишечную "шпору" (петлю), создающую подобие дополнительного резервуара, который анастомозируется с уретрой и фиксируется к стенкам таза, что позволяет увеличить удерживающую функцию сформированного мочевого резервуара в целостности,

3. зона сформированного мочеточникокишечного анастомоза располагается выше зоны предполагаемого облучения за счет формирования 2-х слепых концов детубулярного резервуара, фиксированных к брюшине боковой брюшной стенки,

4. предложенная методика формирования мочеточниковых анастомозов позволяет контролировать раздельно правый и левый мочеточники. Применяющаяся методика выведения мочеточниковых катетеров наружу на переднюю брюшную стенку через дополнительные энтеротомические отверстия в резервуаре позволяет облегчить уход за катетерами, адекватно промывать антисептическими растворами данные дренажи и учитывать все порции выделенной пациентом мочи,

5. использующаяся система эпицистостом в образованных концевых сегментах резервуара способствует адекватному дренированию полости мочевого резервуара,

6. кишечноуретральный анастомоз формируется узловыми внепросветными швами, что исключает последующем опасность камнеобразования в полости мочевого резервуара.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному под комбинированным наркозом на операционном столе выполняют средне-нижне-срединную лапаротомию с обходом пупка слева. По общепринятой методике производят цистэктомию или цистпростатвезикулэктомию в зависимости от стадии опухолевого процесса. Выполняют подвздошную (по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов) и тазовую (обтураторная клетчатка, околопрямокишечная клетчатка) лимфаденэктомию. Мочеточники пересекают отступя 3 см от границы опухоли, выделяют на протяжении 6-7 см с окружающей клетчаткой.

Отступя 20 - 25 см от илеоцекального угла выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 45-55 см на питающих сосудах брыжейки с использованием аппаратов УО-40 и погружных серозно-мышечных кисетного и второго ряда узловых швов.

Целостность кишечного тракта восстанавливают формированием межкишечного анастомоза по типу бок-в-бок с использованием 2-рядного шва на слизистую и серозно-мышечную оболочки стенки кишки.

Формируют продольный U-образный резервуар (см. схему) за счет межкишечного анастомоза по типу бок-в-бок на протяжении 10-12 см, 2х рядный шов, по противобрыжеечному краю кишки. В результате этого формируют дополнительную петлю (шпору), обращенную к уретре, на вершине которой выполняют энтеротомию длиной 1,5 см вдоль кишки.

В полость мочевого резервуара через уретру и энтеротомическое отверстие проводят мочевой катетер типа Фоллея.

Формируют внепросветный анастомоз узловыми швами между стенкой тонкой кишки в области энтеротомического отверстия и уретрой: 2 шва на заднюю губу анастомоза, 2 - боковых, 2 - на переднюю губу анастомоза. Шов - однорядный. Игла - атравматическая. Нить - Vicril.

Дополнительно стенку тонкой кишки в области шпоры фиксируют отдельными узловыми швами на расстоянии 2 - 3 см от уретрального анастомоза к боковым стенкам таза (4 узловых шва).

Между верхними слепыми концами U-образного мочевого резервуара и мочеточниками формируют анастомозы: для левого конца кишки с левым мочеточником, для правого конца - с правым мочеточником. Анастомозы формируют по общепринятой антирефлюксной методике по типу конец-в-бок (конец мочеточника - в бок сегмента тонкой кишки) с наложением дополнительных узлов, фиксирующих адвентицию мочеточника к серозно-мышечной оболочке тонкой кишки (3 узловых шва на атравматической игле с использованием нити Vicril). Анастомозы формируют через отдельные энтеротомические отверстия. В просвет каждого мочеточника вводят рентгеноконтрастный дренаж (мочеточниковый катетер) в зависимости от размеров (ширины) просвета мочеточника на уровень лоханки почек. Дистальные концы мочеточниковых катетеров проводят через небольшие энтеротомические отверстия в стенке основного резервуара на переднюю брюшную стенку, при этом зону энтеротомического отверстия ушивают двухрядным киссетным швом. Левый мочеточниковый катетер выводят на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области, правый - в правой подвздошной области. Каждый катетер фиксируют к коже узловым швом.

Проксимальнее мочеточниковых анастомозов через дополнительные энтеротомические отверстия проводят цистостомические дренажные трубки с перфоративными отверстиями на протяжении в полость мочевого резервуара ниже уровня шпоры. Эпицистостомические трубки проводят справа и слева и выводят на переднюю брюшную стенку, где и фиксируют к коже. Дополнительно область энтеротомических отверстий ушивают кисетным швом и перитонизируют листком париетальной брюшины боковой брюшной стенки, где максимально высоко, в зоне латеральных каналов, фиксируют слепые концы U-образного резервуара (выше терминальной линии таза).

Область швов резервуара может быть укрыта расщепленным листком большого сальника. Малый таз дренируют двумя двухпросветными силиконовыми дренажами (подводят к зоне уретрального анастомоза с двух сторон). Брюшную полость дренируют двумя двухпросветными силиконовыми дренажами, подводимых к зонам мочеточниковых анастомозов в области латеральных каналов справа и слева.

Полость мочевого резервуара тщательно промывают антисептическими растворами через цистостомические трубки. Брюшную полость и малый таз тщательно промывают антисептическими растворами и высушивают салфетками. Послойное ушивание операционной раны.

Послеоперационное ведение больного:

Ежедневно осуществляют 3-х кратное промывание полости мочевого резервуара через цистостомические дренажи и мочеточниковых катетеров антисептическими растворами. Мочеточниковые катетеры удаляют на 15-17 сутки после операции. Дренажи из брюшной полости удаляют на 4-5 сутки, из малого таза поочередно с интервалом в 2 суток - на 10-12 сутки. Эпицистостомические дренажи удаляют поочередно с интервалом в 3-4 суток - на 17-19 сутки (после удаления мочеточниковых катетеров соответственно). Мочевой катетер удаляют на 3-4 сутки после удаления эпицистостомической трубки. Таким образом, средний послеоперационный койко-день у больного с неосложненным послеоперационным периодом составляет 22-25 суток.

Данный способ формирования мочевого резервуара применен у 7 больных раком мочевого пузыря. Цистпростатвезикулэктомия выполнена у 4-х больных, цистэктомия - у 3-х больных.

Пример 1. Больной Ш., 62 лет, история болезни ДА-3550, находился на лечении с диагнозом: Рак мочевого пузыря 3. стадия T3aNOMO. Состояние после резекции мочевого пузыря, неоднократных трансуретральных резекций мочевого пузыря. Рецидив опухоли в мочевом пузыре. 19.12.95 выполнена цистпростатвезикулэктомия с пластикой мочевого резервуара тонкой кишкой описанным способом. Мочеточниковые катетеры удалены на 17 сутки после операции. Эпицистостомические дренажи удалены: левый - на 17 сутки, правый на 20 сутки. Мочевой катетер удален на 25 сутки после операции. Нормальное дневное мочеиспускание восстановилось у пациента на 65 сутки после операции, ночного недержания мочи не отмечено. Послеоперационных осложнений нет. В послеоперационном периоде проведен курс дистанционной лучевой терапии на область малого таза, при этом зона мочеточниковых анастомозов не вошла в зону облучения. Контрольное наблюдение через 11 месяцев после операции не выявило признаков нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Остаточная моча 20 мл.

Пример 2. Больной P., 50 лет, история болезни ЕА-2628, проходил лечение с диагнозом: рак мочевого пузыря 1 стадия T1NOMO. Состояние после радикального курса лучевой терапии на область мочевого пузыря. Продолженный рост опухоли в мочевом пузыре. Микроцистис. 14.10.96 выполнена операция цистэктомия с пластикой мочевого резервуара по предложенной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Нормальное дневное мочеиспускание восстановлено на 60 сутки после операции. Ночного недержания мочи не отмечено. Эпицистостомические дренажи удалены на 16 и 19 сутки соответственно. Мочевой катетер удален на 22 сутки после операции. Контрольное обследование через 9 месяцев после операции не выявило признаков нарушения уродинамики. Остаточная моча - 0.

В послеоперационном периоде ведения больных, оперированных заявляемым способом, по сравнению с прототипом выявлены следующие преимущества:

1. исключалась необходимость ретроградного введения антисептических растворов через уретральный катетер каждые 3 часа ввиду наличия цистостомических разгрузочных дренажей,

2. исключались потери мочи через уретру помимо мочеточниковых катетеров, которые выводились вместе с мочевым катетером в связи с изолированным выведением катетеров на переднюю брюшную стенку,

3. остаточный объем мочи снизился на 35%,

4. ночное недержание мочи выявлено в 14,3% случаев, в прототипе - в 22% случаев,

5. септическое состояние у больных в послеоперационном периоде не отмечено, величина развития сепсиса в прототипе составила 12,7%.

Использование предлагаемого способа формирования мочевого резервуара позволяет:

1. создать резервуар, адекватно удерживающий мочу у больных после больших по объему оперативных вмешательств (цистэктомия, цистпростатэктомия),

2. облегчить уход и наблюдение за больными в послеоперационном периоде,

3. избежать грозных постлучевых осложнений со стороны мочеточниковых анастомозов (стриктура мочеточника),

4. улучшить показатели медицинской реабилитации данной группы больных,

5. исключить камнеобразование в полости резервуара в отдаленном послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Stuart D. Boyd, D.G. Skinner, G.Lieskovsky / Orthotopic Intestinal Substitutes for Bladder Using Detubularized Ileum Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion. P. 383-388. 1991.

2. M. Camey, F. Richard, H. Botto / Heal Replacement of Bladder // Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion. P. 389-410. 1991

3. Nils G. Kock / The Development of the Continent Ileal Reservoir and Its Application In Patient Requiring Urinary Diversion or Bladder Replacement / Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion. P. 247-271. 1991.

4. К. Miller, U.K. Wenderoth, R. Petriconi, etc. / The Ileal Neobladder. Operative Technique and Results / Urol. Clinics of North America. Vol. 18. N 4. P. 623-630, 1991.