способ экстракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика

Формула изобретения

Способ экстракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика, предусматривающий до эвакуации содержимого капсульного мешка закрытие дефекта цинновых связок путем формирования лоскута передней капсулы хрусталика основанием к зоне разрыва связок, выведение его под радужкой в сформированную в зоне разрыва связок колобому радужки с последующей его фиксацией, отличающийся тем, что колобому при травматическом мидриазе формируют путем наложения отдельного узлового стягивающего шва на зрачковый край радужки, при этом выкол от вкола отстоит на 3 - 4 часа, а лоскут фиксируют сначала в парацентезе роговицы, а после эвакуации содержимого капсульного мешка и имплантации ИОЛ в сформированной колобоме с одновременным ее ушиванием и отсечением участка лоскута над швом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургических вмешательствах на сублюксированном хрусталике при сопутствующем травматическом мидриазе.

В офтальмологии при операциях на сублюксированном хрусталике известны способы экстракапсулярной экстракции катаракты, предусматривающие до эвакуации содержимого капсульного мешка закрытие дефекта цинковых связок путем формирования лоскута передней капсулы, который выводят в операционный разрез поверх радужки. Затем, подтягивая, смещают им радужку к периферии, предотвращая тем самым выпадение стекловидного тела и облегчая выведение ядра и аспирацию масс хрусталика. После выполнения этого этапа операции лоскут передней капсулы отсекается, следовательно, можно констатировать, что устраняют дефект цинновых связок временно, что может отрицательно сказаться в послеоперационном периоде (А.с. N 1524894, A 61 F 9/00, 1989, БИ N44).

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ, разработанный в нашем Центре, - способ экстракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика, включающий формирование лоскута передней капсулы, который выкраивают основанием к зоне разрыва цинновых связок и выводят под радужкой через ранее сформированную базальную колобому, затем фиксируют в операционном разрезе или парацентезе (Патент РФ N2003313, МПК A 61 F 9/00, 1993 г. , БО N43-44). Благодаря таким действиям надежно закрывается дефект цинновых связок, что исключает опасность выпадения стекловидного тела, хрусталик вновь приобретает центральное положение, становится фиксированным, что важно для атравматичной эвакуации содержимого капсульного мешка и последующей имплантации ИОЛ, при этом исключается опасность дальнейшего разрыва цинновых связок (Патент РФ N2003313, МПК A 61 F 9/00, 1993 г. БО N43-44).

Недостатком способа является то, что его использование затруднено в случае сопутствующего травматического мидриаза (при контузиях глаза подвывих хрусталика часто сочетается с мидриазом) так как:

- выполнить базальную колобому при травматическом мидриазе - это значит дополнительно травмировать радужку;

- при выкраивании лоскута передней капсулы возможно выпадение стекловидного тела (СТ), т.к. СТ "обнажено" в зоне разрыва цинновых связок;

- на заключительном этапе операции потребуется выполнение дополнительных манипуляций по устранению мидриаза, это увеличит риск повреждения вновь созданной хрусталиковой диафрагмы и капсульной опоры для интраокулярной линзы (ИОЛ).

Задачей изобретения является создание способа, позволяющего при подвывихе хрусталика и сопутствующем травматическом мидриазе, атравматично и качественно выполнить экстракапсулярную экстракцию катаракты (ЭЭК), при этом создать благоприятные условия для имплантации ИОЛ в капсульный мешок.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, а также в повышении зрительных функций глаза.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе экстракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика, предусматривающем до эвакуации содержимого капсульного мешка закрытие дефекта цинновых связок путем формирования лоскута передней капсулы хрусталика основанием к зоне разрыва связок, выведение его под радужкой в сформированную в зоне разрыва связок колобому радужки с последующей фиксацией лоскута, колобому при сопутствующем травматическом мидриазе необходимо сформировать путем наложения отдельного узлового стягивающего шва на зрачковый край радужки, при этом выкол от вкола должен отстоять на 3-4 часа, а фиксацию лоскута осуществить сначала в парацентезе роговицы, а после эвакуации содержимого капсульного мешка и имплантации ИОЛ в сформированной колобоме с одновременным ее ушиванием, после чего отсечь участок лоскута над швом.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- колобому в радужке формируют путем наложения отдельного узлового стягивающего шва на зрачковый край радужки (следует заметить, что созданная таким образом колобома будет являться искусственной колобомой, поэтому в ниже следующем тексте термин "колобома" будет заключен в кавычки);

- выкол от вкола отстоит на 3-4 часа;

- лоскут фиксируют сначала в парацентезе роговицы, а после эвакуации содержимого капсульного мешка и имплантации ИОЛ в сформированной колобоме с одновременным ушиванием колобомы;

- после фиксации лоскута передней капсулы в колобоме участок лоскута над швом отсекают.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Сопутствующий травматический мидриаз при подвывихе хрусталика вызвал рождение новой технологии, позволяющей осуществить экстракапсулярную экстракцию катаракты менее травматично, при этом повысить зрительные функции глаза. Непосредственно сам мидриаз, а точнее окончательное его устранение осуществляют на заключительном этапе операции одним из известных способов шовной пластики радужки.

Отличительные признаки формулы заявляемого изобретения, выраженные действиями, последовательностью действий, а также указанием места их проведения, обеспечивают ряд положительных эффектов, которые в совокупности с положительным эффектом остальных существенных признаков складываются в суммарный положительный результат, работающий на достижение поставленной цели.

Во-первых, действие: "...наложили отдельный узловой стягивающий шов на зрачковый край радужки. ..", и характеристика используемого шва позволили, несмотря на травматический мидриаз, сформировать "колобому" радужки в зоне разрыва цинновых связок, необходимую для выведения через нее лоскута передней капсулы. Одномоментно это действие позволило ушить мидриаз (частично или полностью). Порой одного шва бывает достаточно для устранения мидриаза, в противном случае, на заключительном этапе операции ушивание мидриаза будет продолжено путем наложения шва или швов в соседних секторах.

Во-вторых, формируя "колобому" путем наложения узлового шва на зрачковый край радужки до формирования лоскута передней капсулы, исключается опасность выпадения СТ (при формировании лоскута передней капсулы в зоне разрыва цинновых связок такая опасность существует), т.к. после наложения шва радужка перекрывает собой зону разрыва цинновых связок и, поддавливаемая вискоэластиком, вводимым в переднюю камеру, препятствует выпадению СТ. При этом по положению радужки хирург осуществляет контроль за равновесием давлений в передней и задней камерах: радужка, восстановленная в зоне разрыва цинновых связок, не должна быть прогнутой или выгнутой, а должна находиться в горизонтальном положении. Это условие выполняется регулированием объема подачи вискоэластика в переднюю камеру.

В-третьих, выполняя отдельный узловой стягивающий шов на зрачковый край радужки в зоне разрыва цинновых связок, необходимо, чтобы выкол отстоял от вкола на 3-4 часа.

Выполнив это условие, зрачковый край этой зоны окажется на расстоянии 1,5 - 1,7 мм от оптической оси. Именно этот результат и требовалось получить, т. к. диаметр зрачка в норме соответствует 3,0 - 3,5 мм. В случае большего расстояния между вколом и выколом стянутая швом радужка будет перекрывать зону зрачка в норме и он получится слишком мал. В случае меньшего расстояния зрачок может получиться недопустимо больших размеров, что потребует дополнительных манипуляций с радужкой, а следовательно, увеличит продолжительность операции.

Фиксация лоскута в парацентезе, а после эвакуации содержимого капсульного мешка в сформированной "колобоме" радужки объясняется тем, что на время манипуляций в капсульном мешке, когда возникают тракционные силы, требуется более надежное крепление лоскута. А это может обеспечить именно фиксация лоскута в парацентезе роговицы. Затем перед окончательным ушиванием мидриаза выполняют шовную фиксацию лоскута в колобоме, одномоментно ушивается колобома, а часть лоскута над швом отсекается. Отсеченная часть лоскута удаляется из парацентеза.

Таким образом, наложив отдельный узловой шов на зрачковый край радужки в зоне разрыва цинновых связок и выдержав отстояние между вколом и выколом иглы 3 - 4 часа, получена "колобома" в радужке и одновременно выполнен первый этап пластики радужки с целью устранения мидриаза: зрачковый край в зоне разрыва цинновых связок приведен на расстояние 1,5-1,7 мм от оптической оси, при этом с помощью радужки закрыт дефект цинновых связок, что очень важно для атравматичного выполнения следующего этапа операции: выкраивания лоскута передней капсулы. В сформированную "колобому" проведен лоскут передней капсулы и надежно зафиксирован швом в парацентезе. Лоскут передней капсулы позволил закрыть дефект цинновых связок и центрировать хрусталик, другими словами, удалось вновь создать хрусталиковую диафрагму. Таким образом, были созданы условия для атравматичного выполнения последующих этапов операции: эвакуации содержимого капсульного мешка, имплантации ИОЛ в капсульный мешок и окончательного устранения мидриаза.

Следовательно, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом.

Начало операции экстракапсулярной экстракции катаракты выполнялось традиционно. После вхождения в полость глаза наложили отдельный узловой шов на зрачковый край радужки в зоне разрыва цинновых связок, используя режущую иглу длиной 14 мм фирмы Ethicon, шовный материал Prolene 10/0 каталожный номер 9090 G, при этом отстояние выкола от вкола составило 4 часа. Шов стянули и завязали, образовалась "колобома". Затем из передней капсулы сформировали лоскут основанием к зоне разрыва цинновых связок, отогнули его и вывели через сформированную колобому в парацентез роговицы, где он был зафиксирован. Удалили ядро и хрусталиковые массы, имплантировали заднекамерную ИОЛ, например модели Т-26, в капсульный мешок. Далее осуществили шовную фиксацию лоскута в "колобоме", одномоментно была ушита сама "колобома", отсекли часть лоскута над швом и вывели из парацентеза роговицы. Далее устранили мидриаз путем шовной пластики радужки. Завершили операцию традиционно.

Пример. Больной К., 34 года (амбулаторная карта N 58032) поступил в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" 18.08.97 г. с диагнозом: контузионная катаракта, подвывих хрусталика II степени, травматический мидриаз левого глаза.

При поступлении острота зрения левого глаза 0,08 не коррегируется, ретинальная острота зрения 0,2. Внутриглазное давление и поля зрения в норме. При биомикроскопии выявлен разрыв цинновых связок 1/2 окружности в верхнем отделе.

20.10.97 г. проведена операция по заявляемому способу. Отдельным узловым швом 10/0 на 12 часах проведено частичное ушивание мидриаза, при этом отстояние между вколом и выколом иглы выдержали 4 часа.

В результате лимбально от наложенного шва осталось свободное пространство между сопоставленными краями радужки подобно базальной колобоме. Выкроен лоскут передней капсулы основанием к зоне разрыва цинновых связок, отогнут и выведен под радужкой через сформированную "колобому" в парацентез роговицы, где он фиксирован отдельным узловым швом 10/0.

После аспирации содержимого капсульного мешка имплантирована ИОЛ модели Т-26, опорные элементы которой расположены в горизонтальной плоскости внутри капсульного мешка. Лоскут передней капсулы зафиксировали с помощью шва в "колобоме", часть лоскута, расположенную над швом, отсекли и удалили из полости глаза. Провели окончательное ушивание мидриаза в зоне, противоположной разрыву цинновых связок. Операция закончена традиционно, осложнений во время операции не было.

В послеоперационном периоде в течение первых 3 суток отмечалась гифема, которая на 4 сутки полностью рассосалась.

При выписке зрачок 3 мм. ИОЛ центрирована, острота зрения 0,1 cyl-2,0 = 0,3

При осмотре через 3 месяца: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, лоскут передней камеры фиксирован в "колобоме" радужки, ИОЛ центрирована, острота зрения 0,6 н/к.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" прооперировано 6 человек, осложнений не наблюдалось.