способ транссклеральной фиксации заднекамерной интраокулярной линзы

Формула изобретения

Способ транссклеральной фиксации заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ), включающий формирование двух противолежащих лоскутов склеры основаниями к лимбу, прошивание опорных элементов ИОЛ нитью на двух иглах и фиксацию этих нитей под приготовленными лоскутами склеры после имплантации ИОЛ в ресничную борозду, отличающийся тем, что предварительно проводят "гамачный" надрез на 1/2 толщины склеры на 12-ти часах, лоскуты склеры выкраивают на 9-ти и 3-х часах, после чего проленовую нить на двух иглах проводят с помощью иглы-проводника с вколом и выколом под склеральными лоскутами в 0,5 - 0,75 мм от лимба, через разрез склеры, выводят среднюю часть нити, разрезают ее пополам, образовавшиеся концы привязывают к гаптическим элементам ИОЛ, которую имплантируют, подтягивая ее за нити, после чего иглы дополнительно проводят через склеру и завязывают швы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии.

Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) стала сегодня стандартом в хирургической реабилитации больных с катарактой и афакией. До недавнего времени в случае отсутствия задней капсулы хрусталика широко применялись переднекамерные линзы, опорные элементы которых размещаются в области радужно-роговичного угла (РРУ) или ирис-клипс линзы (ИКЛ). К сожалению переднекамерные линзы нередко приводят к повреждению трабекулярного остова, длительным воспалительным процессам в глазу и развитию дистрофии роговицы (Apple D.J. с соавт., 1984; Waring G.O. с соавт., 1987, 1988; Speaker M.J. с соавт., 1988; Cohen E. I. с соавт., 1988). Основная проблема, связанная с использованием ирис-клипс линз, - их зависимость от размера зрачка и состояния радужки. Известно, что обязательным условием выполнения факоэмульсификации или экстракапсулярной экстракции катаракты является медикаментозный мидриаз. Недостаточная ликвидация мидриаза на завершающих этапах операции, использование мидриатиков пролонгированного действия для подготовки глазного яблока к операции служат факторами, предрасполагающими к дислокации ИКЛ в переднюю или стекловидную камеру со всеми вытекающими отсюда последствиями. С.Н. Федоров и Э.В. Егорова (1985) справедливо отмечали, что дислокация ИКЛ или ее опорных элементов является специфическим осложнением послеоперационного периода, обусловленным наличием в глазу такой линзы.

В последние годы за рубежом появились работы, посвященные вопросу имплантации наиболее физиологичных - заднекамерных ИОЛ больным, у которых отсутствует задняя капсула хрусталика. Ряд авторов (Apple D.I. с соавт., 1989; Davis R.M. с соавт., 1991) предлагают фиксировать заднекамерную линзу к радужке. Другие (Spigelman A.V. с соавт., 1988; Stark W.J. с соавт., 1988; Holland E. J. с соавт., 1992; Heidemann D.J., Dunn S.P., 1992) предпочитают транссклеральную фиксацию гаптической части ИОЛ с помощью полипропиленовых швов. Мы отдаем предпочтение последнему потому, что транссклеральная фиксация заднекамерной ИОЛ в отличие от ирис-фиксации не влияет на возможность расширения зрачка в послеоперационном периоде, может быть применена на глазах с выраженной атрофией стромы радужки и реже ведет к развитию кистозного макулярного отека (D.G.Heidemann, S.P.Dunn, 1992). Потенциально линзы с транссклеральной фиксацией могут явиться причиной различных осложнений, начиная от возможного развития гемофтальма или отслойки сетчатки вследствие грубых манипуляций при проведении швов через ресничное тело и кончая возможностью экстернализации фиксирующих швов (Lubniewski A.J. с соавт., 1990). Однако совершенствование методик транссклеральной фиксации (S.Eguchi, 1992), появление специальных моделей ИОЛ ("Alcon" - CZ70BD, "Storz" - P366UV) с наличием "ушек" для точного проведения специальных нитей ("Alcon" PC-9 10-0 Polypropylene, "Ethicon" CS-160-6 и CTC-6, 10-0 Prolene) привело к тому, что эти осложнения теперь практически не встречаются.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ S. Eguchi (1992), послуживший основой для создания фирмой "Alkon" линз из полиметилметакрилата (ПММА) серии CZ70BD и игл PC-9 с петлями из 9-0 или 10-0 полипропиленовой нити. В оригинальной методике способ осуществляется на афакичном глазу при полном отсутствии или несостоятельности задней капсулы. Начинают с 7 мм роговично-склерального разреза, витрэктомии (если необходимо) и восполнения передней камеры вискоэластиком. Далее на 4-х и 10-ти часах разрезают конъюнктиву вдоль лимба и образуют 2 треугольных лоскута склеры на 1/2 ее толщины, основанием к лимбу. Через "ушки", имеющиеся в гаптической части ИОЛ (диаметр ее оптической части - 7 мм, а общая длина - 12,5 мм), последовательно для верхнего и нижнего опорного элементов проводят петли полипропиленовой нити. Через эти петли пропускают иглы с теми же нитями и располагают линзу (фиксированную на двух нитях с двумя иглами) в положении, подходящем для имплантации. Через склеру из-под лоскута на 4-х часах проводят инъекционную иглу 26-го или большего калибра. Для удобства иглу укрепляют на шприце или специальной рукоятке. В просвет этой инъекционной иглы вводят иглу PC-9, от которой идет нить, привязанная к нижней дужке ИОЛ, и выводят обе этих иглы обратно из-под склерального лоскута. Аналогичную процедуру повторяют из-под лоскута склеры на 10 часах. Имплантируют ИОЛ в ресничную борозду и подтягивают за нити, фиксированные к опорным элементам и выведенные под склеральные лоскуты. Разрезают одну из нитей, образующих петлю, пропускают иглу PC-9 через склеру и связывают концы нитей между собой сначала на 4-х, а потом и на 10-ти часах. Образовавшиеся узелки покрывают приготовленными склеральными лоскутами, фиксируя их и конъюнктиву швами из любого материала.

Недостатками данного способа являются: 1) большая травматичность при попытках осуществить операцию через узкий зрачок (расширить зрачок, во-первых, не всегда возможно, а во-вторых, расширение его нежелательно при отсутствии задней капсулы хрусталика, так как может стать причиной дополнительной потери стекловидного тела); 2) неудобство проведения иглы с нитью через выполняющую функцию проводника инъекционную иглу во внутреннем отделе, особенно у больных с глубоко посаженными глазами или большим носом; 3) возможность развития выраженного астигматизма из-за использования 7-миллиметрового разреза, концентричного лимбу.

Целью настоящего изобретения является уменьшение травматичности транссклеральной фиксации ИОЛ и облегчение ее осуществления.

Сущность способа состоит в том, что из-под двух поверхностных склеральных лоскутов, выкроенных на 9-ти и 3-х часах, с помощью иглы-проводника проводят полипропиленовую нить на двух иглах, среднюю часть которой выводят с помощью крючка наружу на 12-ти часах, нить разрезают пополам, образовавшиеся концы привязывают к "ушкам" на гаптической части ИОЛ, имплантируют линзу в заднюю камеру; иглы дополнительно проводят через склеру и завязывают швы, которые покрывают склеральными лоскутами и конъюнктивой.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция проводится под местной перибульбарной анестезией с использованием операционного микроскопа, имеющего коаксиальное освещение.

На фиг. 1-4 изображены этапы операции.

После разрезов конъюнктивы вдоль лимба проводим "гамачный" надрез на 1/2 толщины склеры [1] длиной 6,5-7,0 мм (в зависимости от диаметра оптической части ИОЛ) на 12-ти часах. На 9-ти и 3-х часах выкраиваем два поверхностных треугольных склеральных лоскута [2, 3], основанием к лимбу. В горизонтальном меридиане, в 0,5-0,75 мм от лимба, из-под лоскута [2] на 9 часах проводим иглу с проленовой нитью 10-0 на двух иглах [4] (типа Prolene 10-0 CS-160-6, CTC-6 "Ethicon"). Игла должна быть выведена изнутри кнаружи под лоскутом [3] на 3-х часах в 0,5-0,75 мм от роговично-склерального лимба. Расстояние это было определено на основании исследования R.G.Duffey с соавт. (1989), показавшего на энуклеированных глазах, что для правильной фиксации гаптической части ИОЛ в ресничной борозде швы не должны выводится далее чем на 1 мм за лимб. Для точной локализации области ресничной борозды и для того, чтобы избежать возможных (прежде всего геморрагических) осложнений, которые могут возникнуть при попытке произвести выкол изнутри кнаружи вслепую, используем иглу-проводник [5], которая может быть сделана из обычной инъекционной иглы (инъекционную иглу 25-го калибра нужно согнуть на границе нижней и средней трети под углом, близким к 90^o). В качестве рукоятки используем обычный инсулиновый шприц. Проводим иглу-проводник из-под лоскута [3] навстречу игле с проленовой нитью. В области зрачка вставляем иглу с нитью в просвет иглы-проводника. Поскольку игла с нитью изогнута, достаточно ввести ее в просвет проводника, который выполняет в этом случае роль "замка", и вывести ее вместе с проводником через вкол под лоскутом [3]. После проведения нити на двух иглах вскрываем переднюю камеру в области приготовленного на 12-ти часах надреза [1] , вводим вискоэластик и с помощью крючка Kuglen"a или обычного крючка для радужки вытягиваем среднюю часть нити из области зрачка наружу. Далее нить разрезаем пополам, образовавшиеся концы привязываем к "ушкам" [6] на гаптической части ИОЛ [7] и имплантируем линзу в заднюю камеру. За иглы нить (а вместе с ней и ИОЛ) подтягиваем. Иглы дополнительно проводим под лоскутом через склеру и швы завязываем. После этого поверхностные склеральные лоскуты укладываем на место и фиксируем рассасыващимися (или любыми другими) швами [8].

Пример. Больной А., 58 лет (история болезни N 21322/96) поступил с диагнозом афакия правого глаза, артифакия левого глаза, миопия средней степени обоих глаз. В сентябре 1995 года произведена экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза, в ходе которой произошел разрыв задней капсулы с выпадением стекловидного тела, выполнена передняя витрэктомия. К нам этот больной впервые поступил в апреле 1996 г. (история болезни N 6782) с диагнозом незрелая осложненная катаракта левого глаза. Учитывая относительно молодой возраст больного и непереносимость им контактных линз, решено было произвести факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ на левом глазу с последующей вторичной имплантацией ИОЛ на правом глазу. 18.04.1996 г. произведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (Storz P328UV, +16,0D) внутрикапсулярно. Осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не было. В день поступления для вторичной имплантации ИОЛ в правый глаз острота зрения его составляла 0,02 со sph +8,0D, cyl - 0,5D, ax 90^o = 0,7; острота зрения левого глаза - 0,4 со sph -1,25D, cyl - 1,0D, ax 19^o = 0,8. 18.12.1996 г. произведена операция по предлагаемому способу. Имплантирована заднекамерная ИОЛ (+17,0D) фирмы "Storz" P366UV, для транссклеральной фиксации использован 10-0 Prolene на двух иглах фирмы "Ethicon". Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения при выписке на 4-й день после вмешательства 0,5 с cyl - 1,0D = 0,8, ax 124^o, через 4 месяца - 0,6 со sph -1,5D, cyl - 0,75D, ax 125^o = 1,0.

Всего нами выполнено 7 операций транссклеральной фиксации ИОЛ по предлагаемому способу. В 4-х случаях операция была выполнена вторым этапом: ИОЛ имплантированы в афакичные глаза. В 3-х других случаях - одномоментно: 1 - с интракапсулярной экстракцией подвывихнутого хрусталика; 2 - с заменой дислоцированной ирис-клипс линзы и 3 - при обширном разрыве задней капсулы с потерей стекловидного тела в ходе экстракапсулярной экстракции. У всех больных достигнута высокая острота зрения (0,5 и выше). Сроки наблюдения 3-12 месяцев. Ни в одном случае не выявлено смещения ИОЛ.

Таким образом, использование предлагаемого способа транссклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ при отсутствии задней капсулы хрусталика с использованием предложенной нами иглы-проводника в сравнении со способом-прототипом выявило следующие преимущества:

1) обеспечена возможность имплантации ИОЛ у больных с узким ригидным зрачком;

2) обеспечен более простой и точный способ проведения нити для фиксации гаптических частей ИОЛ в ресничной борозде независимо от особенностей строения лицевого черепа пациента;

3) при вторичной имплантации сведена к минимуму возможность развития выраженного астигматизма в послеоперационном периоде за счет использования наиболее физиологичного "гамачного" разреза и формирования склерального туннеля перед вскрытием передней камеры.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. - М.: Медицина, 1985, с. 280-287.

2. Apple DJ., Mamalis N., Lothfield K, Googe J.M., Novak L.C., Van Norman D. , Brady S.E., Olson R.J. Complications of intraocular lenses. A historical and histopathological review. Surv. Ophthalmol., 1984, 29:1.

3. Apple D. J., Price F.W., Gwinn Т., Imkamp E., Daun M., Casanova R., Hansen S., Carlson A.N. Sutured retropupillary posterior chamber intraocular lenses for exchange or secondary implantation. The 12th annual Binkhorst lecture, 1988. Ophthalmology, 1989, 96:1241.

4. Cohen E.I., Brady S.E., Leavitt K., Lugo M., Speaker M.G., Laibson P. R. , Arentsen J. J. Pseudophakic bullous keratopathy. Am. J. Ophthalmol., 1988, 106:264.

5. Davis R.M., Best D., Gilbert G.E. Comparison of intraocular lens fixation techniques performed during penetrating keratoplasty. Am. J. Ophthalmol., 1991, 111:743.

6. Duffey R.J. Holland E.J., Agapitos PJ., Lindstrom R.L: Anatomic study of transsclerally sutured intraocular lens implantation. Am. J. Ophthalmol., 1989, 108:300.

7. Eguchi S. Suturing the implant: The Audiovisual J. Cat. Implant Surg. , 1992, v. VI.

8. Heidemann D.G., Dunn S.P.: Transsclerally sutured intraocular lenses in penetrating keratoplasty. Am. J. Ophthalmol., 1992, 113:619-625 (7).

9. Holland E.J., Daya S.M., Evangelista A., Ketcham J.M., Lubniewski A. J., Doughman D.J., Lane S.S. Penetrating keratoplasty and transscleral fixation of posterior chamber lens. Am. J. Ophthalmol, 1992, 114(2):182-187.

10. Lubniewski A.J., Holland E.J., Van Meter W.S., Gussler D., Parelman J. , Smith M.E. Histologic study of eyes with transsclerally sutured posterior chamber intraocular lenses. Am. J. Ophthalmol., 1990, 110:237.

11. Spigelman A.V., Lindstrom R.L., Nichols B.D., Lindquist T.D., Lane S.S. Implantation of a posterior chamber lens without capsular support during penetrating keratoplasty or as a secondary lens implant. Ophthalmic Surg. 1988, 19:396.

12. Stark W.J., Goodman G., Goodman D., Gottsch J. Posterior chamber intraocular lens implantation in the absence of posterior capsular support. Ophthalmic Surg., 1988, 19:240.