способ замещения дефекта трубчатой кости при истонченных концах отломков

Формула изобретения

1. Способ замещения дефекта трубчатой кости при истонченных концах отломков, включающий остеотомию и дозированное перемещение выделенного фрагмента в дефекте до контакта с концом противолежащего отломка с последующей фиксацией с помощью компрессионно-дистрационного аппарата, отличающийся тем, что после достижения контакта противостоящих концов отломков производят их фрагментацию и осуществляют дозированную компрессию зоны фрагментации до нормализации толщины кости.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при укорочении толщины кости производят дозированную дистракцию зоны фрагментации отломков до восстановления длины сегмента.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дистракцию до восстановления длины сегмента осуществляют на уровне первичной остеотомии.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что восстановление длины сегмента осуществляют одновременно за счет дистракции зоны первичной остеотомии и зоны фрагментации противостоящих концов отломков.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано для лечения больных с дефектами длинных трубчатых костей.

Известен способ замещения дефекта трубчатой кости при истонченных концах отломков, предусматривающий выполнение остеотомии одного из отломков и дозированное перемещение выделенного фрагмента в дефекте до создания дубликатуры с концом противостоящего отломка, осуществление между ними встречно-боковой компрессии до сращения.

Однако при склерозированных концах отломков сращение между ними достигается путем длительного поддержания условий фиксации, что значительно увеличивает общие сроки лечения и не всегда обеспечивает достаточную механическую прочность сращения.

Известен способ лечения ложных суставов (1), предусматривающий остеотомию одного из отломков кости, дозированное сближение концов отломков до создания дубликатуры, выделение концевого фрагмента и перекрытие им зоны стыка основных отломков в виде "мостика". Однако осуществление известного способа сопряжено с добавочной травматизацией тканей в зоне ложного сустава, связанной с рассечением мягких тканей на уровне контакта отломков при формировании дополнительного фрагмента, его смещением и одномоментным погружением концов отломков друг в друга, что нередко приводит к гофрированию мягких тканей, трофическим и неврологическим расстройствам, особенно при наличии рубцовых образований.

Задачей изобретения является разработка способа замещения дефекта трубчатой кости при истонченных концах отломков, обеспечивающего снижение травматичности лечения и предупреждения трофических и неврологических осложнений.

Указанная задача решается тем, что в способе, включающем остеотомию и дозированное перемещение выделенного фрагмента до контакта с концом противолежащего отломка с последующей фиксацией с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, после достижения контакта противостоящих концов отломков производят их фрагментацию и осуществляют дозированную компрессию зоны фрагментации до нормализации толщины кости.

Новым в предложенном способе является то, что после достижения контакта противостоящих концов отломков производят их фрагментацию и осуществляют дозированную компрессию зоны фрагментации до нормализации толщины кости; при этом предусматривается, что при наличии укорочения:

- после нормализации толщины кости может быть произведена дозированная дистракция зоны фрагментации отломков кости до восстановления длины сегмента;

- дистракция до восстановления длины сегментов может быть осуществлена на уровне первичной остеотомии;

- восстановление длины сегмента может быть осуществлено одновременно за счет дистракции зоны первичной остеотомии и зоны фрагментации противостоящих концов отломков.

Отмеченное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого способа критерию "новизна".

Анализ доступных источников информации показывает, что предложенное техническое решение не является очевидным и не следует из достигнутого уровня знаний в области лечения больных с дефектами длинных трубчатых костей, что позволяет судить о его соответствии критерию "изобретательский уровень".

Применимость способа подтверждается фактом его успешного клинического использования в РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова.

Способ осуществляется следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля на пораженный сегмент конечности известными приемами производят наложение аппарата Илизарова. При наложении аппарата, чрескостно, с перекрестом фиксирующие спицы проводят на уровне дистального и проксимального метафизов кости. При этом при замещении дефектов двукостных сегментов одна из спиц фиксирует соответствующие отделы парной кости. В натянутом состоянии спицы крепят на базовых опорах аппарата, которые соединяют между собой с помощью резьбовых стержней, а при необходимости и с помощью шарнирных узлов, обеспечивающих возможность разноплоскостного смещения опор относительно друг друга.

Через минимальный разрез кожи в проекции метафиза более длинного отломка осуществляют его остеотомию, а выделенный - спицами, свободные концы которых крепят в тракционных узлах, устанавливаемых либо на одной из базовых опор, либо на дополнительно смонтированной опоре. В случае замещения дефекта костей голени, сопровождающихся ее укорочением, либо деформацией через этот же или дополнительный разрез мягких тканей производят остеотомию парной кости и при необходимости осуществляют фиксацию стопы. Операцию завершают выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.

В послеоперационном периоде, начиная с 5 - 7 дня, осуществляют дозированную тракцию выделенного фрагмента продольно, в направлении противостоящего отломка. Темп тракции варьируют в пределах 0,5 - 1 мм в сутки в зависимости от состояния пациента, регенераторных способностей костной ткани и наличия рубцовых поражений. Одновременно с перемещением выделенного фрагмента в дефекте при необходимости производят коррекцию осевой деформации и точную центрацию противостоящих отломков относительно друг друга.

После достижения контакта концов перемещаемого фрагмента и противостоящего отломка системы аппарата временно стабилизируют и в условиях операционной производят закрытую фрагментацию склеротизированных концов. Для этого в концы отломков разнонаправленно и последовательно вводят спицу, осуществляя первоначально их перфорацию, а затем давлением на введенную спицу производят отщепы от концов отломков. Фрагментация концов отломков может быть произведена также открытым путем. Для этого через минимальный разрез кожи до 0,5 см фрагментацию концов отломков производят с помощью долота, таким образом, от конца каждого отломка по два - четыре фрагмента. В случае образования крупных фрагментов и их значительного отхождения от материнского ложа они могут быть фиксированы спицами с возможностью их удержания и перемещения.

Через 3 - 4 дня после выполнения фрагментации осуществляют дозированную компрессию зоны фрагментации путем сближения основных отломков кости. Компрессию производят с темпом 0,25 - 0,5 мм в сутки до нормализации толщины кости в зоне стыка отломков, что достигается благодаря частичному смещению образованных мелких фрагментов концов отломков от продольной оси сегмента под действием сил давления.

После этого, в случаях достаточной длины сегмента аппарат переводят в режим фиксации, который поддерживают до консолидации кости в зоне фрагментации отломков и перестройки сформированного в метафизарной части регенерата в зрелую костную ткань.

При наличии укорочения сегмента после замещения костного дефекта и нормализации толщины кости его необходимая длина может быть восстановлена путем дальнейшего приложения дистракционных усилий для получения дистракционного регенерата необходимых размеров. При этом последний может формироваться как за счет дистракции зоны фрагментации (в этом случае дистракцию начинают после восстановления необходимой толщины кости в этой зоне), так и путем продолжения дистракции на уровне зоны первичной остеотомии одного из метафизов кости. Возможно также осуществление одновременной дистракции как на уровне первичной остеотомии, так и зоны фрагментации концов отломков.

По завершению удлинения сегмента аппарат также переводят в режим фиксации, которую поддерживают до перестройки сформированных регенератов в зрелую костную ткань. После демонтажа аппарата дополнительной иммобилизации конечности, как правило, не требуется. Больному назначают курс ЛФК для отработки нового стереотипа походки.

Практическое использование способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больной К., 15 лет, поступил в клинику РНЦ "ВТО" им акад. Г.А. Илизарова с диагнозом: посттравматический дефект левой большеберцовой кости 6 см. Рентгенологически определялось истончение и склеротизация концов отломков большеберцовой кости.

Для замещения дефекта больному выполнена операция: остеотомия левой большеберцовой кости в верхней трети, остеосинтез аппаратом Илизарова.

В ходе операции, после анастезии и обработки операционного поля на левую голень больному было произведено наложение аппарата Илизарова с чрескостной фиксацией проксимальных и дистальных отделов берцовых костей. Через разрез кожи в верхней трети голени была выполнена остеотомия проксимального отломка большеберцовой кости. Выделенный фрагмент зафиксировали традиционными спицами с упорами с возможностью его продольного перемещения в дефекте.

На 6-й день после операции начата дозированная тракция фрагмента большеберцовой кости с темпом 0,5 - 1 мм в сутки. Тракцию осуществляли в течение 67 дней до достижения контакта с противостоящим концом дистального отломка большеберцовой кости. После этого в условиях операционной была произведена открытая фрагментация склерозированных участков концов, в ходе которой с помощью долота от концов отломков было сформировано 5 фрагментов, при этом один из фрагментов (наиболее крупный) был зафиксирован дополнительной спицей.

Вслед за этим в течение 7 дней осуществляли дозированную компрессию зоны фрагментации, в результате чего достигнуто смещение выделенных фрагментов по периферии, что обеспечивало восстановление поперечной толщины кости в зоне фрагментации. После этого в течение 7 дней осуществляли стабильную фрагментацию, а затем в течение 21 дня осуществляли дистракцию зоны фрагментации с темпом по 0,5 мм в сутки до восстановления длины сегмента. Осложнений неврологического и трофического характера в процессе компрессии и последующей дистракции не отмечалось.

После этапа фиксации, продолжительность которого составила 87 дней, аппарат был демонтирован. Дополнительной иммобилизации конечностей не производилось, больной прошел курс ЛФК.

В результате лечения дефект большеберцовой кости величиной 6 см, восстановлена толщина кости в области дистальной трети диафиза и опороспособность конечности. На контрольном осмотре через 1 год результат лечения сохраняется: больной ходит с полной нагрузкой на оперированую конечность, без дополнительных средств опоры, ось конечности правильная, движения в смежных суставах в пределах нормы.

Использование способа обеспечивает снижение травматичности лечения и вероятности развития послеоперационных осложнений.

Фрагментация склерозированных концов отломков наряду с восстановлением необходимой толщины кости улучшает условие васкуляризации, что оптимизирует регенераторный процесс, сокращает сроки сращения концов отломков, а также позволяет восстанавливать исходную длину за счет дистракции непосредственно этой зоны.

Источник информации, принятый во внимание:

1. А.с. СССР N 835421, опубликовано 07.06.81 г. БИ N 21.