способ хирургического лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей

Формула изобретения

Способ хирургического лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей, включающий реваскуляризацию ишемизированных тканей мышечной аутотканью на сосудистой ножке, отличающийся тем, что перед перемещением на ишемизированную конечность свободного мягкотканного лоскута в подготавливаемом для него мышечном ложе производится мобилизация пораженных эндартериитом и выключенных из кровообращения сосудистых пучков задней и передней большеберцовых артерий на протяжении до перехода их на стопу, а затем мышечный лоскут укладывается и фиксируется так, что укрывает выделенные пораженные берцовые сосуды на голени и стопе.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов и микрохирургии, и может быть использовано в лечении хронической ишемии (в том числе и критической) тканей конечностей как результата окклюзионно-стенотического поражения артерий голени и стопы облитерирующим эндартериитом.

Разработан в эксперименте и используется в клинике метод непрямой реваскуляризации ишемизированных тканей большим сальником (I.D.F. Costenu, E.S. Aeday. Omentaltransferfas revasculvisoen of the Experiies. - Surg. Gynec. Obst. 1971, 132- 301., Говорунов Г.В. Реваскуляризация голени при тяжелой ишемии //Диссер. к.м.н. М. 1976 г., Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Ю. С. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангите //Хирургия 1984 г. N 5 стр. 61-66).

Известен способ хирургического лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей путем создания коллатерального кровообращения свободной пересадкой на пораженную конечность мышечного лоскута (А.С. СССР N 1754074, A 61 B 17/00).

Недостатком известного способа аутотрансплантации комплекса тканей с целью непрямой реваскуляризации является то, что, выполняя роль тканевого моста между сегментом конечности с нормальным кровообращением и ишемизированными тканями, этот перемещенный лоскут не оказывает непосредственного влияния на трофику пораженных зндартериитом и стенозированных (часто до полного "схлопывания") вследствии этого собственных сосудов голени и стопы и поэтому не дает эффекта прямой реваскуляризации, то есть улучшения кровотока по пораженным артериям конечности.

Целью изобретения является повышение эффективности реваскуляризации страдающей от ишемии конечности за счет улучшения трофики пораженных сосудов и возобновления в них кровотока.

Поставленная цель достигается тем, что перед перемещением на ишемизированную конечность свободного мягкотканого лоскута в подготавливаемом для него мышечном ложе производится мобилизация пораженных эндартериитом и выключенных из кровотока сосудистых пучков задней и передней большеберцовых артерий на протяжении до перехода их на стопу, а затем мышечный лоскут укладывается и фиксируется так, что укрывает выделенные пораженные берцовые сосуды на голени и стопе.

Способ осуществляется следующим образом: чаще всего для реваскуляризации используется торакодорсальный лоскут или лоскут передней зубчатой мышцы. На пораженной конечности из широкого доступа обнажаются подколенная артерия, ее трифуркация, задний большеберцовый сосудистый пучок на протяжении до медиальной лодыжки и передние большеберцовые сосуды в н/3 голени и до артерии тыла стопы. Лоскут поднимается необходимой длины и ширины, его перемещают на оперируемые голень и стопу, укрывая им мобилизованные пораженные сосуды. Затем лоскут фиксируют и накладывают анастомозы артерии и вены лоскута с непораженными магистральными сосудами, чаще в подколенной зоне. Вследствие трофического воздействия биологического шунта - лоскута непосредственно на пораженную сосудистую стенку восстанавливается просвет сосудов и в ишемизированных отделах конечности возобновляется магистральный кровоток.

ПРИМЕР: больной М., 42 лет поступил в клинику по поводу облитерирующего эндартериита с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, окклюзией артерий левой голени, ст. IV (по А.В. Покровскому), некроз II пальца и краевые некрозы III-IV пальцев левой стопы. Около месяца с целью купирования болевого синдрома получал наркотики. Проводимое по месту жительства консервативное лечение было неэффективным. На артериографии выявлена окклюзия берцовых артерий - передней большеберцовой (ПБА) на уровне с/3 голени, задней большеберцовой (ЗБА) и малоберцовой - дистальнее бифуркации тибиоперонеального ствола. На ультразвуковом исследовании сосудов констатирован слабый коллатеральный кровоток по артерии тыла стопы. Лодыжечно-плечевой индекс регионального систолического давления (ЛПИ) составил 0.32 на ЗБА и 0.26 на ПБА, в подколенной артерии - магистральный кровоток, региональное систолическое давление здесь - 120 мм рт. ст. при системном на плече - 120 мм рт. ст. Напряжение кислорода в тканях стопы по данным транскутанной оксиметрии составило 3-6 мм рт. ст.

Операция: больному произведена внебрюшинная поясничная симпатэктомия слева, затем ревизия подколенной артерии, ее трифуркации, ЗБА И ПБА. Подколенная артерия пульсирует, ее стенки мягкие. ЗБА, начиная от тибиоперонеального ствола (граница верхней и средней трети голени), а ПБА на уровне средней трети голени не пульсируют. Стенки этих артерий плотные, утолщены; просвет сосудов не определяется. Дистально ЗБА выделена до медиальной лодыжки, а ПБА - до артерии тыла стопы в 1 м межплюсневом промежутке. Произведен забор ТДЛ длиной 30 см и шириной 7-9 см, который перемещен на пораженную голень так, чтобы, располагаясь в мышечном ложе голени, укрывать ЗБА, а далее, распространяясь на переднюю поверхность голени и стопу, и ПБА и артерию тыла стопы в ее проксимальных отделах. Для того, чтобы включить лоскут в подколенную артерию, его сосудистой ножки длиной 10 см не хватило и анастомозирование артерии лоскута "конец в бок" с подколенной артерией произведено через аутовенозную 8 см вставку. Вена лоскута включена "конец в конец" в комитантную заднюю большеберцовую вену. Затем произведена некрэктомия II пальца левой стопы. Болевой синдром купирован на 6-й день. Через 10 дней после операции больной начал ходить. Ультразвуковая локация кровотока на ЗБА и ПБА констатировала наличие коллатерального кровотока. Заживление ран (в том числе II пальца левой стопы) первичное. Через 1 мес. после операции по данным ультразвукового исследования сосудов левой нижней конечности - на ЗБА и ПБА измененный магистральный кровоток, а лодыжечно-плечевой индекс регионального систолического давления (ЛПИ) соответственно - 0.63 и 0.56. Через 3 мес. после операции дистанция ходьбы без болей составила 200 м, а ЛПИ на ЗБА и ПБА - 0.75 и 0.61 соответственно. Через 8 мес. после оперативного вмешательства у пациента появилась пульсация на ЗБА, а в ПБА по данным ультразвукового исследования - измененный магистральный кровоток и ЛПИ - 0.7. Напряжение кислорода в тканях стопы по данным транскутанной оксиметрии составило около 75 мм рт. ст. Дальность ходьбы без болей - около 500 м. Остается небольшой отек голени в средней и нижней трети, отека стопы нет.

По данной методике оперировано 4 пациента. У 3-х из них в сроки от 6 до 12 мес. появился пульс на ЗБА, достигнуто стойкое купирование ишемии конечности. Больные выполняют даже значительную физическую работу. У одного пациента купирован болевой синдром, данные объективных исследований ишемии конечности соответствуют степени хронической ишемии IIA - IIB (по А.В. Покровскому). Способ рекомендован для широкого применения в практике.