способ соловьева по хирургическому лечению сложных параректальных свищей

Формула изобретения

1. Способ по хирургическому лечению сложных параректальных свищей, включающий обработку наружного и внутреннего отверстий свища и свищевого хода, ушивание дефекта мышцы и слизистой, а также санацию раны, отличающийся тем, что обработку свищевого хода осуществляют лазерным излучением, а ушивание дефекта выполняют так, что шов проходит через наружный угол раны, толщу мышцы сфинктера с охватом свищевого хода и противоположный угол раны.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что обработку наружного отверстия осуществляют иссечением подкожной части свищевого хода до мышцы сфинктера.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что обработку лазерным излучением свищевого хода осуществляют после введения в него с помощью проводника гибкого волновода хирургического лазера, причем проводник выполнен в виде полой трубки со съемным наконечником.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что санацию раны осуществляют через введенную в нее полую трубку, служащую как для дренажа, так и для облучения сфинктера терапевтическим лазером.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной колопроктологии, и может быть использовано для лечения сложных параректальных свищей, таких как чрессфинктерные и экстрасфинктерные.

Для лечения такого рода свищей предложено наибольшее количество различных операций, которые обязательно включают иссечение свищевого хода. Известен способ лечения свища путем иссечения свищевого хода с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. (Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей. Под редакцией академика РАМН В.Д. Федорова и др. М., 1994 г., с 353-358).

Этот способ выбран в качестве прототипа и осуществляется следующим образом.

В наружное свищевое отверстие вводят краситель. Производят окаймляющий разрез на коже промежности вокруг наружного свищевого отверстия. Свищевой ход острым путем выделяют в виде тяжа до стенки прямой кишки и отсекают. При наличии гнойной полости в параректальной клетчатке ее вскрывают и стенки полностью иссекают в пределах здоровой ткани. В просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало и производят дивульсию сфинктера прямой кишки. В подслизистый слой прямой кишки в стенке анального канала, соответствующей расположению внутреннего отверстия свища, вводят новокаин. Полулунным разрезом по переходной складке заднего прохода отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут выше внутреннего отверстия на 3-4 см. Отводят лоскут в противоположную сторону клеммой Алиса. Внутреннее отверстие в стенке кишки выскабливают ложкой Фолькмана и накладывают два ряда кетгутовых швов. Затем несколькими кетгутовыми швами подшивают мобилизованный слизисто-мышечный лоскут с таким расчетом, чтобы вкол иглы приходился у края раны на передней складке, а выкол - у мобилизованного лоскута. Несколькими редкими швами фиксируют края лоскута к краю перианальной кожи, после чего бывшее внутреннее отверстие свища в слизисто-мышечном слое кишки располагается вне анального канала. Рану в области промежности частично ушивают или оставляют открытой и помещают в нее мазевый тампон. В прямую кишку вводят ленту с антисептической мазью и газоотводную трубку.

К недостаткам этого способа можно отнести как интра- так и постоперационные осложнения - опасность повреждения стенки прямой кишки у внутреннего отверстия свища, что может привести к недостаточности анального сфинктера; перфорация мобилизованного слизистого лоскута; перфорация стенки ампулярного отдела прямой кишки в случаях, когда свищ сочетается с гнойной полостью в параректальной клетчатке, и особенно если эти полости расположены близко к стенке прямой кишки выше анального канала; инконтиненция и рецидив свища.

Предлагаемое изобретение устраняет перечисленные интраоперационные осложнения и значительно уменьшает количество постоперационных осложнений - инконтиненцию и рецидив свища. Кроме того, оно позволяет ускорить на 20-30% и упростить операцию; достичь высокой эффективности и быстрой реабилитации больных и тем самым сократить время пребывания больных в стационаре. Такой результат достигается за счет того, что обработку свищевого хода осуществляют лазерным излучением, а ушивание дефекта мышцы выполняют так, что шов проходит через наружный угол раны, толщу мышцы сфинктера с охватом свищевого хода и противоположный угол раны. Обработку наружного отверстия осуществляют иссечением подкожной части свищевого хода до мышцы сфинктера. При этом обработку лазерным излучением свищевого хода осуществляют после введения в него с помощью проводника гибкого волновода хирургического лазера, причем проводник выполнен в виде полой трубки со съемным наконечником. Кроме этого, санацию раны осуществляют через введенную в нее полую трубку, служащую как для дренажа, так и для облучения сфинктера терапевтическим лазером.

При реализации предлагаемого способа производят вначале иссечение подкожной части свищевого хода до мышцы сфинктера, что позволяет сохранить мышцу нетронутой и тем самым не травмировать ее. Здесь возможен другой вариант обработки наружного отверстия при отсутствии гнойных затеков и прямом свищевом ходе. В этом случае подкожную часть свища не иссекают, что сохраняет нетронутой кожу промежности. Далее проводят обработку внутреннего отверстия свища по Габриэлю. После этого с помощью проводника, выполненного в виде полой трубки со съемным наконечником, вводят в свищевой ход гибкий волновод хирургического лазера. Проводник выполняет функцию направителя, что позволяет избежать травмирования стенок свищевого хода. Затем включают лазерное излучение и осуществляют обработку свищевого хода, выводя из него волновод. При этом происходит испарение эпителиальных клеток, грануляционных тканей и санация внутренней поверхности свища, что в последующем за счет стимулирующего действия лазерного излучения на окружающие ткани ускоряет процесс срастания стенок свищевого хода. К тому же это значительно ускоряет процесс обработки свищевого хода, снижает вероятность развития рецидива. Учитывая также, что при этом исключено травмирование мышцы сфинктера, в дальнейшем не образуется инконтиненция.

При наличии затеков и гнойных полостей их иссекают тоже с помощью лазерного излучения. Далее атравматической хирургической иглой с нитью производят вкол в мышцу сфинктера в один из наружных углов раны и без выхода иглы нить проводят в толще мышцы с охватом свищевого хода и выходом на поверхность в противоположном углу раны. При затягивании шва происходит сближение краев раны и сдавливание свищевого хода. Такой шов не требует дублирующих швов, не нарушает мышцу сфинктера и сохраняет ее кровоснабжение и функцию. Это позволяет значительно снизить вероятность развития инконтиненции и рецидива. Для санации в кожную рану вводят полую трубку. Она выполняет роль дренажа и служит для облучения лазером в постоперационный период для ускорения репаративных процессов.

Пример 1. Больной А. обратился в клинику с жалобами на наличие параректального свища. При обследовании обнаружен чрессфинктерный параректальный свищ. Выполнена операция обработки свища по предлагаемому изобретению. В послеоперационном периоде постельный режим не назначался. Выполнено 5 процедур лазерного облучения раны. На 7-е сутки кожная рана зажила, рана в просвете кишки заживает вторичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение на 10-е сутки.

Осмотр через 25 суток после операции: раны полностью эпителизировались, болевых ощущений нет, нарушений функции анального сфинктера нет. Больничный лист закрыт.

Пример 2. Больной В. обратился в клинику с жалобами на наличие параректального свища. При обследовании обнаружен экстрасфинктерный параректальный свищ с гнойной полостью в параректальной клетчатке. Выполнена операция обработки свища по предлагаемому изобретению с одновременной обработкой расфокусированным лучом хирургического лазера гнойной полости в параректальной клетчатке. В послеоперационном периоде постельный режим не назначался, пассаж восстановлен на третьи сутки с помощью очистительной клизмы. Проводилось терапевтическое лазерное облучение ран в параректальной клетчатке и просвете кишки в течение 10-ти дней.

На 14-е сутки кожная рана зажила, рана в прямой кишке эпителизируется, больной выписан на амбулаторное лечение.

Осмотр через 30 суток после операции:

раны полностью эпителизировались, боли не беспокоят, функция анального сфинктера не нарушена. Выздоровление.