способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включающий ваготомию, отличающийся тем, что выполняют заднюю стволовую ваготомию путем контактного точечного воздействия радиочастотными электромагнитными волнами на область задней поверхности пищевода на 1 см выше пищеводно-желудочного перехода в режиме коагуляции в течение 10 - 15 с, затем пересекают серозную и мышечную оболочки передней стенки желудка от проксимальной границы антрального отдела желудка, отступя 1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей в проксимальном направлении до кардиальной части желудка с продолжением разреза в направлении справа налево и наискось, снизу вверх до угла Гиса.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и предназначено для операций на желудке.

Известен способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, предложенный профессором Т.Тейлором в 1982 году как альтернативный метод проксимальной желудочной ваготомии в классическом варианте, суть которой заключается в парасимпатической денервации тела и дна желудка с сохранением иннервации его антрального отдела, которая достигается путем рассечения серозного и мышечного слоев передней стенки желудка на расстоянии 1,0-1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей от проксимальной границы антрального отдела желудка до угла Гиса, при этом пересекаются желудочные ветви переднего ствола блуждающего нерва, а также выполняется задняя стволовая ваготомия (Taylor T.V., Macleod D.A., Gunn A.A., Maclennan I.// Lancet. - 1982. - Vol. 16. - P. 846-849). Эта операция имеет ряд существенных недостатков: техническая сложность операции, длительность, высокая травматичность, нарушение серозно-мышечного скелета желудка, может произойти повреждение всех слоев стенки желудка, довольно высокий риск интраоперационного повреждения селезенки. В послеоперационном периоде возможны нарушение эвакуаторной функции желудка, ишемический некроз малой кривизны.

Наиболее близким к изобретению является способ лапароскопической передней лазерной серозомиотомии в сочетании с задней стволовой ваготомией, где серозомиотомия была выполнена при помощи аргонового лазера (Huntet J.G., Becker J. M. , Lee R.I.// Br. G. Surg. - 1989. - Vol. 78. - September. - P. 949-952). Однако при этом способе сохраняется высокая травматизация тканей желудка, так как аргоновый лазер вызывает глубокий ожог мягких тканей, в послеоперационнoм периоде могут возникнуть вышеописанные осложнения.

Целью изобретения является уменьшение травматичности операции, снижение интраоперационных и послеоперационных осложнения путем применения более щадящего и эффективного способа ваготомии при помощи радиочастотных электромагнитных волн.

Способ выполняется следующим образом. Больному дают эндотрахеальный наркоз. В сеть включают аппарат для радиохирургических операции Surgitron корпорации Technoreid International, производства Ellman, USA. Производят подготовку аппарата к работе. Под больного вставляют антенную панель. Вставляют электрод в манипулятор. После обработки операционного поля производят верхнесрединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости в рану выводят желудок, обнажают пищеводно-желудочный переход. Выполняют заднюю стволовую ваготомию контактным, точечным воздействием в течение 15 с шаровидным электродом на заднюю поверхность пищевода, на 1 см выше перехода, для этого переключаем регулятор длины волны в режим коагуляции - частично ректифицированная форма волны. При этом нет необходимости обнажать сам нерв, так как нерв находится в зоне создаваемого электромагнитного поля, происходит его деструкция, что доказано в эксперименте на собаках, а также гистологическими и гистохимическими исследованиями. Затем, отступя на 6-7 см от привратника, что соответствует проксимальной границе антрального отдела желудка, и на 1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей в проксимальном направлении, производят рассечение серозной и мышечной оболочек стенки желудкa при помощи шаровидного электрода. В отличиe от стального электрода рассечение электродом производят без нажима легким, ровным и непрерывным движением, похожим на мазок кистью. Для этого используют волну в режиме резания и коагуляции - полностью ректифицирования форма волны. При проведении радиохирургического разреза визуально отмечается отсутствие кровотечения, ожогов и некроза мягких тканей. Достигнув кардиальной части желудка, рассечение серозной и мышечной оболочeк при помощи электрода продолжают справа налево и наискось, снизу вверх до угла Гиса. С целью контроля полноты ваготомии используют метод внутрижелудочной pH-метрии с помощью pH-зондов. После определения величин pH желудка накладывают послойные швы на рану.

Существенным отличием данного способа является то, что при проведении серозомиотомии при помощи радиочастотных электромагнитных волн происходит не коагуляция тканей, а выпаривание слоя клеток, непосредственно соприкасающихся с волноводом, механическая и термическая травма тканей при их применении минимальна, надежный и быстрый гемостаз не сочетается с глубокой коагуляцией подлежащих тканей, что выгодно отличает действие этих волн от действия электрокаутера, аргонового лазера, a также стального скальпеля, что изучено в эксперименте на 20 беспородных собаках, подтвержденo гистологическими и гистохимическими исследованиями. Преимуществами данного способа являются его малая травматичность, сохранение кровоснабжения малой кривизны, моторно-эвакуаторной функции, времени и объема хирургических манипуляций, быстрота, простота и эффективность в работе, отсутствие отека и некротических изменений в области разреза, быстрое заживление послеоперационной раны, возможность сочетания с элементами малоинвазивной хирургии.

Пример 1. Больной М., 28 лет, поступил в клинику экстренно с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией и местным перитонитом. Диагноз подтвержден рентгенологическим и эндоскопическим исследованием. В экстренном порядке произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости содержимое желудка, эвакуировано. В области луковицы по передней стенке имеется перфорационное отверстие диаметром до 0,5 см. Произведено иссечение язвы, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Желудок выведен в рану, обнажен пищеводно-желудочный переход. Выполнена задняя стволовая ваготомия контактным точечным воздействием шаровидным электродом в течение 15 с на заднюю стенку пищевода, на 1 см выше пищеводно-желудочного перехода. Затем, отступя на 7 см от привратника и на 1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей в проксимальном направлении, рассечение серозного и мышечного слоев желудка шаровидным электродом легким, ровным и непрерывным движением, без нажима. Достигнув кардиального отдела желудка, разрез продолжен справа налево, наискось, снизу вверх до угла Гиса. При проведении разреза хорошо визуализируется разъединение серозной и мышечной оболочек, так как отсутствует кровотечение. С целью контроля полноты ваготомии больному до операции был установлен внутрижелудочный pH-зонд, измерен показатель pH желудка - 1,1. После проведенной операции pH тела желудка 5,5, что говорит о полноте ваготомии. Брюшная полость санирована, дренировано подпеченочное пространство. Послойные швы на рану. Течение послеоперационного периода гладкое, без особенностей. Швы сняты на 8-е сутки. Выписан с выздоровлением на амбулаторное наблюдение на 10-е сутки. Больной осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет. Прибавил в весе на 5 кг. Проведена фиброгастроскопия, данные за рубцово-язвенную деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки. На рентгеноскопии данных за нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка нет. Произведено измерение pH тела желудка, показатель - 4,8.

Пример 2. Больной С., 46 лет, поступил переводом из гастроэнтерологического отделения клиники для решения вопроса об оперативном лечении с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, обострение. Язвенный анамнез около 10 лет. При гастродуоденоскопии - язва диаметром до 1,2 см, расположена по переднемедиальной стенке луковицы, рубцово-язвенная деформация луковицы. Курс проведенной консервативной противоязвенной терапии неэффективен. В плановом порядке под общим обезболиванием произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Желудок выведен в рану, обнажен пищеводно-желудочный переход. Выполнена задняя стволовая ваготомия путем контактного точечного воздействия на заднюю стенку пищевода выше на 1 см от пищеводно-желудочного перехода шаровидным электродом в течение 15 с. Использованы волны в режиме коагуляции. Отступя на 7 см от привратника и на 1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей в проксимальном направлении, произведено рассечение серозной и мышечной оболочек желудка шаровидным электродом в режиме резания и коагуляции. Достигнув кардиального отдела разрез продолжен справа налево, наискось, снизу вверх до угла Гиса. Полнота ваготомии установлена внутрижелудочной pH-метрией желудка; pH тела желудка до операции - 1,3, а после операции - 5,6. Послойные швы на рану. Продолжительность операции 20 мин. Послеоперационный период гладкий, без особенностей. Швы сняты на 7-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. Контрольный осмотр через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет. При фиброгастроскопии данные за рубцово-язвенную деформацию луковицы. Отсутствие нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка определено рентгеноскопически. Произведено измерение pH тела желудка, показатель - 5,2.

Пример 3. Больной Г., 48 лет, поступил по направлению из поликлиники решения вопроса об оперативном лечении с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, обострение. Длительно лечился амбулаторно, улучшения не отмечает. При фиброгастроскопии выявлена язва по медиальной поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки овальной формы диаметром до 1,4 см, покрыта фибрином. Наличие язвы и рубцово-язвенной деформации подтверждено рентгеноскопически, pH тела желудка 1,3. Произведена операция в плановом порядке. Под эндотрахеальным наркозом произведено наложение пневмоперитонеума. Из пяти точек в брюшную полость установлены видеоаппатура и манипуляторы. Подготовлен аппарат для радиохирургической операции. Ревизия органов брюшной полости: желудок не расширен, язва по медиальной поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Произведено выделение пищеводно-желудочного перехода, рассечение треугольной связки, левая доля печени отведена вправо. Точечным воздействием при помощи шаровидного электрода на заднюю поверхность пищевода в течение 10 с произведена задняя стволовая ваготомия. При этом использована волна в режиме коагуляции. Отступив на 7 см от привратника и на 1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей в проксимальном направлении, произведено рассечение серозной и мышечной оболочек передней стенки желудка шаровидным электродом с использованием волны в режиме резания и коагуляции. Достигнув кардиальной области желудка, разрез продолжен справа налево, наискось, снизу вверх до угла Гиса. Разрез проводится без нажима, легким и ровным непрерывным движением. Измеряется pH тела желудка, показатель после проведенной ваготомии - 5,3. Швы на раны. Продолжительность операции 45 мин. Течение послеоперационного периода без особенностей. Больной выписан на 10-е сутки с выздоровлением. Осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, прибавил в весе. При фиброгастроскопии - рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Измерен показатель pH тела желудка - 4,8.

Таким образом, поставленная цель достигается путем применения радиочастотных электромагнитных волн при проведении ваготомии как более щадящий и эффективный способ рассечения серозной и мышечной оболочек стенки желудка и вагодеструкции заднего ствола блуждающего нерва.