способ устранения мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области

Формула изобретения

Способ устранения мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области путем пластики с использованием реваскуляризированного кожно-фасциального лоскута, отличающийся тем, что реваскуляризированный кожно-фасциальный лоскут берут в медиальной области плеча.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической восстановительной хирургии.

Известен способ устранения неглубоких (до 2 см) мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области средних и малых размеров реваскуляризированным кожно-фасциальным лучевым лоскутом предплечья (Warrent C. Breidenbach, William Adamson, Gulia K.Terzis/Medial arm flap/Annals of plastic surgery. Vol. 18.n.2. feb. 1987., p. 156-163).

Однако при высоких пластических свойствах реваскуляризированного лучевого лоскута предплечья, отрицательной стороной метода является значительная травма донорской зоны, следствием которой является длительно сохраняющиеся (до 6-10 мес) парестезии предплечья и кисти, динамические и кинезологические нарушения кисти.

Целью данного изобретения является снижение травматичности способа за счет отсутствия функциональных нарушений в донорской зоне и повышения эстетического эффекта.

Поставленная цель достигается тем, что в способе устранения мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области путем пластики с использованием реваскуляризированного кожно-фасциального лоскута отличительной особенностью является то, что реваскуляризированный кожно-фасциальный лоскут берут в медиальной области плеча.

Данный лоскут, обладая с реваскуляризированным лучевым лоскутом предплечья сходными пластическими свойствами, не вызывает функциональных нарушений, а эстетический дефект менее выражен и визуально незаметен из-за недоступности при внешнем осмотре внутренней поверхности плеча.

Способ устранения мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области заключается в следующем.

Под эндотрахеальным наркозом производят иссечение рубцово-измененных тканей в области краев и дна дефекта и определяют его форму, площадь и глубину. На удалении от дефекта, соответствующем длине сосудистой ножки лоскута, через разрез кожи и подлежащих тканей длиной 2-3 см находят реципиентные сосуды. Чаще это бывает лицевая, верхняя щитовидная, поверхностная височная артерии. Формируют подкожный туннель для сосудистой ножки. Приступают к взятию лоскута. При отведенной на 90^o верхней конечности и некоторой ее пронации, на внутреннюю поверхность плеча наносят контур забираемого кожно-фасциального лоскута, соответствующего размерам устраняемого дефекта челюстно-лицевой области. Границы гарантированного кровоснабжения области следующие:

спереди - линия, проведенная от точки, находящейся на 4 см кнаружи от медиального мыщелка плеча до передней подкрыльцовой складки,

сзади - линия, проведенная от точки, лежащей на 2 см кнутри от медиального мыщелка плеча до задней подкрыльцовой складки,

дистально - на 4-5 см выше медиального мыщелка плеча,

проксимально - определяется местом отхождения питающих артерии и вен.

Сосудистым основанием является верхняя локтевая коллатеральная артерия с сопровождающей веной, которая является ветвью плечевой артерии и отходит от последней в пределах 16-21 см от медиального мыщелка плеча и практически на всем протяжении располагается под локтевым нервом.

Чувствительная иннервация области осуществляется медиальным кожным нервом плеча.

Нижнюю границу забираемого лоскута располагают по дистальной границе зоны кровоснабжения, по которой производится разрез кожи, гиподермы и фасции до обнаружения локтевого нерва и лежащей под ней верхней локтевой коллатеральной артерии. Разрез продолжают по переднему контуру лоскута до фасции, далее вверх, назад и вниз, очерчивая весь лоскут. По задней границе разрез производится до мышечного слоя. Кпереди от локтевого нерва отпрепаровывают лоскут в подкожном слое, кзади от нерва - субфасциальном, и доходят до артерии, находящейся под локтевым нервом.

Фасциальную перегородку с сосудистой ножкой и отходящими от нее ветвями выпрепаровывают из-под локтевого нерва. Максимальная длина лоскута может достигать 12-15 см, доходя до места отхождения верхней локтевой коллатеральной артерии от плечевой артерии. Основную вену и кожный медиальный нерв предплечья сохраняют, выпрепаровывая их.

Сформированный лоскут переносят и укладывают в область дефекта, а сосудистую ножку проводят через туннель. Под оптическим увеличением накладывают микроанастомозы сначала между артериями, проверяют его функционирование и сосудистую реакцию лоскута, затем производят анастомозирование вен. Лоскут распластывают, послойно ушивают с дном и краями дефекта.

Накладывают асептическую повязку, в которой оставляют окно для контроля сосудистой реакции лоскута.

Донорскую зону закрывают либо методом местной пластики, либо свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом, предварительно укрыв локтевой нерв в туннеле, путем сшивания над ним мышц. Это предотвращает образование невромы.

Пример: Больная М. 43 лет, поступила в клинику с диагнозом: дефект и деформация мягких тканей подподбородочной области, состояние после удаления новообразования нижней челюсти и ряда восстановительных операций.

У больной отмечается резкое западение мягких тканей подподбородочной области за счет резекции части тканей дна полости рта, прилежавших к новообразованию и последующей рубцовой деформации.

Путем заполнения дефекта оттискной массой "Сиэласт" определили его размеры - 5,0х3,5х2,0 см.

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля подподбородочной области иссекли деформирующие рубцы, подготовили реципиентные сосуды - верхние щитовидные артерия и вена - и сформировали подкожный туннель, длина которого 5 см.

На медиальной поверхности левого плеча в зоне кровоснабжения верхней локтевой коллатеральной артерии наметили контуры формируемого лоскута.

Нижнюю границу забираемого лоскута расположили по дистальной границе зоны кровоснабжения, по которой произвели разрез кожи, гиподермы и фасции до обнаружения локтевого нерва и лежащей под ней верхней локтевой коллатеральной артерии. Разрез продолжили по переднему контуру лоскута до фасции, далее вверх, назад и вниз, очерчивая весь лоскут. По задней границе разрез произвели до мышечного слоя. Кпереди от локтевого нерва отпрепаровывали лоскут в подкожном слое, кзади от нерва - в субфасциальном, и дошли до артерии, находящейся под локтевым нервом.

Фасциальную перегородку с сосудами и отходящими от них ветвями выпрепаровывали из-под локтевого нерва. Основную вену и кожный медиальный нерв предплечья сохранили, выпрепаровывав их.

Сформированный лоскут перенесли и уложили в область дефекта, а сосудистую ножку провели через туннель. Под оптическим увеличением наложили микроанастомозы сначала между артериями, проверили его функционирование и сосудистую реакцию лоскута, затем произвели анастомозирование вен. Лоскут распластали, послойно ушили с дном и краями дефекта.

Наложили асептическую повязку, в которой оставили окно для контроля сосудистой реакции лоскута.

Донорскую зону закрыли методом местной пластики, предварительно укрыв локтевой нерв в туннеле путем сшивания над ним мышц.

Наложена асептическая повязка.

Больная наблюдалась в течение 1.5 лет. Отмечается хороший косметический эффект как в области устраненного дефекта, так и в донорской зоне. Какие-либо функциональные нарушения в области верхней конечности отсутствуют.

Таким образом, взятие реваскуляризированного кожно-фасциального медиального лоскута плеча не приводит к повреждению каких-либо структур донорской зоны, благодаря чему отсутствуют функциональные нарушения верхней конечности. Чаще удается закрыть дефект местнопластически. При использовании свободного расщепленного кожного лоскута приживается практически 100% трансплантата, так как дном дефекта является богато кровоснабжаемая мышечная ткань. И в том и в другом случае достигается хороший эстетический результат. Кроме того, донорская зона практически недоступна визуальному осмотру при обычном положении верхней конечности.