способ хирургического лечения гипоспадии типа хорды у мальчиков

Формула изобретения

Способ хирургического лечения гипоспадии типа хорды, включающий рассечение кожи вентральной поверхности полового члена, выделение уретры, иссечение рубцовой хорды с последующим закрытием дефекта, отличающийся тем, что мочеиспускательный канал выделяют на всем протяжении висячего отдела уретры без его пересечения, после иссечения рубцовой хорды выполняют насечки на белочной оболочке кавернозных тел по вентральной поверхности, формируют лоскут на дорсальной поверхности полового члена в области его основания и перемещают его на вентральную поверхность члена, сбаривают белочную оболочку по дорсальной поверхности и закрывают оставшийся дефект кожи по вентральной поверхности треугольными встречными лоскутами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно урологии детского возраста, и может быть использовано для лечения больных с гипоспадией типа хорды.

Данная патология характеризуется деформацией, искривлением полового члена по вентральной поверхности. Наружное отверстие уретры при этом пороке имеет нормальное положение - на вершине головки полового члена. Гипоспадия относится к распространенным порокам развития мочеиспускательного канала, встречается в среднем 1: 200 мальчиков. Гипоспадия типа хорды встречается реже - 1:2000 мальчиков. Интерес хирургов к гипоспадии не ослабевает и сегодня, постоянно предлагают новые методики что, очевидно, свидетельствует о неудовлетворенности результатами лечения. В настоящее время известно более десятка способов устранения деформации полового члена при гипоспадии типа хорды. Сравнительно высокий процент полеоперационных осложнений (15-30%) указывает на сложность лечения данной патологии и несовершенство ряда методик. Различие между отдельными способами лечения гипоспадии типа хорды состоит в принципах устранения деформации полового члена.

Известна распространенная среди отечественных хирургов тактика лечения гипоспадии типа хорды путем этапных операций, направленных первоначально на выпрямление полового члена с пересечением мочеиспускательного канала, иссечением соединительнотканой рубцовой хорды и формированием двойной уретрокутанеостомии. Далее следуют этапы пластики уретры (Лопаткин H.A., Пугачев А.Г. Детская урология. Руководство.- M.: Медицина, 1986.- C. 217-242).

Выпрямление полового члена чаще всего выполняют по Н.Е. Савченко в качестве первого этапа. Затем следует восстановление уретры по методике Дюплея в один этап либо выполняется более надежная двухэтапная операция Цециля (когда при пластике уретры формируется анастомоз члена с мошонкой, а затем следующим этапом пеноскротальный анастомоз разделяют).

Однако недостатком данной этапной методики является большое число операций (три последовательных оперативных вмешательства) и значительная продолжительность лечения (до двух лет).

В качестве прототипа принят одномоментный способ лечения гипоспадии типа хорды W. Hardy Hendren, который широко применяют за рубежом (Chordee withоut hypospadias. Experience 33 cases. W. Hardy Hendren, J. Urology 1992, v. 147(1), 107-109). По данной методике рассекают кожу по вентральной поверхности, выделяют уретру в средней трети, затем пересекают, иссекают рубцовую хорду, а дефект мочеиспускательного канала восстанавливают с помощью вставки из лоскута внутреннего листка крайней плоти. Для этого на внутреннем листке крайней плоти выкраивают лоскут, равный по длине протяженности дефекта уретры, возникшего после пересечения уретры и иссечения соединительнотканой хорды, а ширина лоскута равна четырем размерам возрастного уретрального катетера. Далее выделяют лоскут, чтобы максимально сохранить его кровоснабжение, и мобилизуют питающую его сосудистую ножку на значительную длину, позволяющую переместить лоскут на вентральную поверхность полового члена. Следующим этапом формируют анастомоз проксимального отдела уретры и вставки из кожи крайней плоти и анастомоз перемещенного лоскута с дистальным отделом мочеиспускательного канала. Дефект кожи по вентральной поверхности укрывается с помощью наружного листка крайней плоти.

Однако недостатком данной одномоментной методики являются частые осложнения, связанные с пересечением мочеиспускательного канала. Наблюдают свищи уретры (до 12-25%) и стенозы зоны анастомоза (15-20%), которые обусловлены ишемией лоскута за счет его значительного выделения и перемещения, и как следствие несостоятельность анастомозов уретры (Transverse mucosal preputial flar for repair of severe hypospadias and isolated chordee without hypospadias: a 350 - cases experience. Sauvage P., Becmeur F., J. Pediatr. Surg. 1993 Mar., 28(3), 435-8). Для устранения данных осложнений требуются повторные операции, свищи ушивают, стенозы уретры требуют длительного бужирования в послеоперационном периоде.

Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения гипоспадии типа хорды и уменьшение числа послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения гипоспадии типа хорды, включающем рассечение кожи вентральной поверхности полового члена, выделение уретры, иссечение соединительнотканой хорды с последующим закрытием дефекта, мочеиспускательный канал выделяют на всем протяжении висячего отдела уретры без его пересечения, после иссечения рубцовой хорды выполняют насечки на белочной оболочке кавернозных тел по вентральной поверхности, формируют лоскут на дорcальной поверхности полового члена в области его основания и перемещают его на вентральную поверхность члена, сбаривают белочную оболочку по дорcальной поверхности и закрывают оставшийся дефект кожи по вентральной поверхности треугольными встречными лоскутами.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. В предложенном способе лечения гипоспадии типа хорды мочеиспускательный канал не пересекают, а выделяют от кавернозных тел на всем протяжении висячего отдела уретры и равномерно распределяют его по всей длине полового члена, что в большинстве случаев бывает достаточно для полного выпрямления полового члена. Данная тактика позволяет исключить образование свищей уретры и стенозов мочеиспускательного канала. Используемая авторами методика интраоперационного контроля устранения деформации с помощью создания искусственной эрекции позволяет надежно иссечь хорду и добиться полного выпрямления полового члена.

Предложенное авторами рассечение белочной оболочки кавернозных тел по вентральной поверхности в продольно-поперечном направлении в шахматном порядке в зоне максимального искривления позволяет уменьшить дефицит белочной оболочки по вентральной поверхности и устранить деформацию кавернозных тел, не вызывая значительного ее повреждения на протяжении.

Сбаривание белочной оболочки в складки в поперечном направлении по дорcальной поверхности полового члена позволяет создать в противовес вентральной деформации (элемент гиперкоррекции в виде небольшого искривления в дорcальном направлении). Лоскут кожи в области основания полового члена, перемещенный с дорcальной поверхности на вентральную, способствует увеличению запаса кожи для укрытия дефекта по вентральной поверхности после выпрямления полового члена, кроме того, возникший недостаток кожи по дорcальной поверхности после ее перемещения позволяет частично расправить крайнюю плоть, которая при этой форме порока избыточно выражена.

Примененный авторами способ встречных треугольных лоскутов для ушивания оставшегося дефекта кожи по вентральной поверхности полового члена позволяет за счет зигзагообразной линии швов устранить натяжение ткани краев кожи и предупредить образование грубых послеоперационных рубцов и как следствие вторичного искривления полового члена.

Технический результат достигается за счет того, что авторы отказались от пересечения уретры в пользу ее выделения на всем протяжении висячего отдела. Тщательное иссечение хорды под контролем искусственной эрекции полового члена и последующее рассечение белочной оболочки в продольно-поперечном направлении в сочетании со сбариванием в складки белочной оболочки по дорcальной поверхности позволяет половому члену принять правильное физиологическое положение. Перемещение лоскута кожи с дорcальной поверхности на вентральную и ушивание дефекта с помощью метода треугольных встречных лоскутов позволяет укрыть дефект без натяжения тканей и предупредить рубцевание в послеоперационном периоде, а следовательно, и избежать вторичной деформации полового члена.

Способ осуществляется следующим образом (фиг. 1-8). Хирургическое вмешательство проводят у всех детей под масочным наркозом. Положение ребенка на спине с валиком под ягодицами. В уретру вводят катетер, соответствующий возрасту больного. Для предупреждения активного кровотечения их кавернозных тел полового члена на основание члена накладывают сдавливающую манжету. Степень деформации полового члена определяют с помощью нагнетания в кавернозные тела физиологического раствора. Жидкость вводят с помощью "бабочки", используют тонкие иглы, вкол производят по дорcальной поверхности (фиг. 1).

Операцию начинают с продольного рассечения кожи полового члена по вентральной поверхности, несколько смещаясь от средней линии, где проходит мочеиспускательный канал, с целью предупреждения его повреждения. Далее кожу выделяют таким образом, чтобы хорошо мобилизовать уретру на всем протяжении висячего отдела. Наиболее сложный этап операции состоит в отделении мочеиспускательного канала от кавернозных тел, окружающих его с обеих сторон. Гидропрепаровка с использованием физиологического раствора позволяет выполнять этот этап более безопасно. В большинстве случаев длины мочеиспускательного канала после мобилизации бывает достаточно для устранения искривления полового члена, и пересечения его не требуется. Основной причиной деформации является наличие рубцовой соединительнотканой хорды по вентральной поверхности и дефицит кожи.

Соединительную ткань иссекают слоями, постепенно приближаясь к кавернозным телам на всей вентральной поверхности белочной оболочки. Далее выполняют продольно-поперечные рассечения белочной оболочки по вентральной поверхности обоих кавернозных тел в шахматном порядке. Длина разрезов менялась в зависимости от возраста пациента от 5 до 15 мм, в общей сложности наносят около 6-8 насечек (фиг. 2). Данные разрезы устраняют деформацию без нарушения каркасной функции белочной оболочки. Значительную часть дефекта кожи вентральной поверхности укрывают с помощью перемещенного лоскута кожи из области основания полового члена по дорcальной поверхности на вентральную поверхность полового члена. Для этого выполняют циркулярный разрез кожи, на 2-3 см дистальнее основания полового члена, и разрез кожи полуциркулярный по дорcальной поверхности полового члена в области основания (фиг. 3), далее лоскут отсепаровывают от кавернозных тел и перемещают его с дорcальной поверхности на вентральную путем проведения полового члена через полуциркулярный разрез (фиг. 3).

Рану ушивают, используя методику встречных треугольных лоскутов. Для этого на коже производят поперечные разрезы длиной до 5-10 мм, а угловые лоскуты сшивают между собой и укладывают их поочередно выступающие части в зоны дефекта (фиг. 4-5). Последним этапом операции создают сбаривающие складки по дорзальной поверхности кавернозных тел (фиг. 6-8). Для этого в дистальной трети полового члена по дорсальной поверхности делают поперечный разрез кожи, выделяют белочную оболочку полового члена и накладывают три или четыре шва на протяжении 20 мм в продольном направлении. При затягивании шва получают складки белочной оболочки в поперечном направлении. Разрез кожи дополняют иссечением избыточной складчатости крайней плоти в области головки, мясистая ткань которой нередко вызывает иллюзию искривления головки.

Операцию заканчивают наложением циркулярной повязки с глицерином, которая оказывает гемостатическое действие в раннем послеоперационном периоде, кроме того, сдерживает нарастание отека тканей и проpезывание швов. Глицерин вместе с тем является хорошим антисептиком, рана под повязкой не воспаляется, швы не покрываются корками. Именно поэтому циркулярные повязки с глицеpином мы считаем идеальным способом послеоперационного ведения больных с гипоспадией. Уретральный катетер фиксируют узловыми швами к повязке. Удаляют катетер на 3-5-e сутки.

В отдаленном послеоперационном периоде обязательным считаем длительную фиксацию полового члена в передней брюшной стенке через валик с помощью лейкопластыря и проведение курсов противорубцовой физиотерапии (электрофорез с лидазой, ранидазой, гидрокортизоном) на область послеоперационного рубца.

Клинический пример. Больной Алексей В. , 5 лет, поступил в клинику 20.05.96 с диагнозом: гипоспадия типа хорды. 23.05.96 проведена операция по предложенному способу под масочным наркозом в положении больного на спине с валиком под ягодицами.

Операцию начали с установки уретрального катетера. Выполнен продольный разрез по вентральной поверхности, с помощью метода гидропрепаровки, очень осторожно, чтобы не допустить повреждения стенки, выделена уретра от кавернозных тел на всем протяжении висячего отдела. Далее послойно иссечена рубцовая хорда по вентральной поверхности полового члена, для контроля выпрямления полового члена в кавернозные тела вводили физиологический раствор и создавали искусственную эрекцию. Длины мобилизованной уретры было достаточно, необходимости ее пересечения не было. Для дополнительной коррекции на белочную оболочку по вентральной поверхности были нанесены пять продольно-поперечных насечек в шахматном порядке, после чего кавернозные тела дополнительно расправились. (На основание полового члена предварительно наложена циркулярная резиновая манжета для предупреждения кровотечения из кавернозных тел). Для закрепления правильного положения полового члена выполнен разрез в дистальной трети полового члена по дорсальной поверхности над препуциальным мешком. Выделена белочная оболочка и наложены три продольных шва капроном, после затягивания швов образовались складки в поперечном направлении и небольшой изгиб члена в дорcальной плоскости. Часть кожи гипертрофированной крайней плоти иссечена. Сформирован лоскут в области основания полового члена с помощью циркулярного и полуциркулярного разрезов, отсепарован и перемещен на вентральную поверхность с дорcальной. Края его мобилизованы и косметически усечены. Оставшийся дефект кожи по вентральной поверхности ушит с помощью методики треугольных встречных лоскутов. Операция закончена наложением циркулярной повязки с глицерином.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Уретральный катетер удален на 3-и сутки. Повязка снята на 6-е сутки, швы сняты постепенно на 7-9-е сутки. Ребенку накладывалась коррегирующая лейкопластырная повязка с валиком в течение 2 мес. Проводили дважды курс противорубцовой терапии.

При контрольном осмотре через 6 и 12 мес. деформации нет. Послеоперационный рубец мягкий, мочится свободно широкой струей. Результат признан как хороший.

Клинические испытания показали, что предлагаемый способ лечения гипоспадии позволяет уменьшить число операций в два или три раза, поскольку операция выполняется в один этап. Кроме того, резко сократилось число таких осложнений, как стеноз уретры или мочевые свищи. Все перечисленное и хорошие косметические результаты позволяет считать данный способ операции методом выбора при лечении гипоспадии типа хорды.