способ лечения остаточной миопии после радиальной кератотомии

Формула изобретения

1. Способ лечения остаточной миопии после радиальной кератотомии, включающий проведение кератомилеза с формированием эпителиального лоскута роговицы на ножке, лазерной абляцией стромы и репозицией лоскута, отличающийся тем, что перед репозицией лоскута иссекают эпителий вдоль краев разошедшихся кератотомических рубцов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что эпителий иссекают на 0,5 мм.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что после операции на роговицу накладывают мягкую контактную линзу диаметром 8,6 - 8,8 мм на 2 - 4 суток.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, точнее к oфтальмологии, и позволяет проводить повторные рефракционные операции при миопической регрессии, возникающей после ранее проведенной рефракционной операции, в виде радиальной кератотомии.

Из настоящего уровня техники известно, что в случаях остаточной миопии после радиальной кератотомии пациентам предлагали повторную операцию кератотомии, однако предсказуемая точность операции составляла 20-60%, при этом у пациента возникали новые кератотомические рубцы, которые травмирует роговицу. В последние годы для лечения остаточной миопии стали использовать лазеры различной модификации.

Современная офтальмология использует для рефракционной хирургии лазеры, работающие на смеси аргон-фтор с длиной волны излучения 193 нм, из которых наиболее перспективным является лазер Nidek - 5000 2с. К его достоинствам следует отнести использование энергии небольшой плотности, что позволяет понизить травмирование роговицы, уменьшить акустический удар, кроме того, температура в зоне абляции практически не повышается. Система подачи луча исключает образование центрального островка, что часто является осложнением и приводит к астигматизму при использовании широкопрофильных лазеров.

Известен способ проведения операции лазерного специализированного кератомилеза, включающий инстиллирование анастетика в оперируемый глаз, отслоение поверхностного лоскута роговицы, отворачивание его в сторону, воздействие на строму роговицы лучом лазера с целью коррекции зрения, репозицию откидного лоскута (Kremer F., Dutek М. Excimer laser in situ keratomileusis // J. Refract. Surg. -1995. - Vol. 11. - Suppl. - P.244-247). Этот способ используется для первичной рефракционной операции с получением достаточно стойкого и длительного эффекта.

Наиболее близким к заявленному изобретению является способ лечения остаточной миопии после радиальной кератотомии, включающий формирование эпитемального лоскута роговицы на ножке, отворачивание его в сторону, проведение лазерной абляции стромы и репозицию лоскута в ложе роговицы. При репозиции в лоскуте может происходить расхождение кератотомических рубцов с их смещением, в этом случае хирург соединяет их шпателем и последующей адаптацией способствует движению век. Для уменьшения отека применяют гипоосмотические препараты (см. J.J. Machat, S.G. Slade, L.E. Probst, "The Art of LASIK" Slack Incorporated, USA, 1999, p. 329-331).

Однако в известном способе имеются следующие недостатки. Существует довольно высокая вероятность смещения радиальных секторов роговицы в послеоперационном периоде, что часто приводит к врастанию эпителия под лоскут через разошедшиеся кератотомические рубцы и развитию привычной эрозии эпителия.

Техническим результатом предложенного способа является уменьшение вероятности осложнений повторной рефракционной операции после ранее проведенной радиальной кератотомиии, связанных с врастанием эпителия в месте расхождения кератотомических рубцов.

Технический результат достигается за счет создания небольшой щели в месте расположения кератотомических рубцов, которая не позволяет эпителию, находящемуся у разошедшихся краев рубца, врастать под лоскут в послеоперационном периоде с развитием соответствующих нежелательных осложнений.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят инстилляцию анастетиком непосредственно перед операцией, при этом глаз должен быть закрыт, т.к. моргание снижает эффективность анастезии, рекомендуется также смазать раствором анастетика края век как зону повышенного дискомфорта. Дополнительной анастезии зоны роговичного клапана не требуется, поскольку манипуляции практически безболезненны. Выбор антибиотика менее важен из-за того, что риск развития инфекции при ЛАСИК ниже, чем при ФРК. Основное назначение антибиотика - уменьшение развития риска бактериального воспаления.

Поскольку содержания воды в середине стромы роговицы больше, чем на ее поверхности, то возможны более частые случаи гиперкоррекции, как правило, поправка на разность гидратации уже включена в программу лазера. Однако некоторые хирурги стремятся уменьшить содержание воды на поверхности среза. Для этого можно использовать несколько методов: удаление влаги с помощью плоского шпателя, обработку роговичного ложа хирургическим тампоном или другим материалом, глубокую дегидратацию стромы при помощи специального устройства. При этом производится обдув поверхности среза стерильным воздухом с интервалом, равным сериям импульсов лазера.

Для успешного проведения операции важна правильная подготовка микрокератома. В набор микрокератома включены фиксирующее вакуумное кольцо, миниэлектромотор, который обеспечивает поступательное движение кератома и режущее движение лезвия с частотой 12000 об/мин; набор сменных головок или фиксированных плат для проведения срезов различной глубины. Микрокератом снабжен одноразовыми сменными лезвиями, вставляющимися в головку непосредственно перед операцией.

Хирургическая подготовка глаза пациента на операционном столе включает в себя иммобилизацию век жестким блефаростатом, предохранение от попадания ресниц в область воздействия и особенно в механизм кератома, повязку для контралатериального глаза, маркировку роговицы. Маркировка роговицы производится для центровки фиксационного кольца и клапана при его репозиции. В настоящее время используются самые разнообразные маркеры. Объединяющим их свойством является использование центрального кольца (обычно диаметром 3 мм) и нескольких нерадиальных асимметричных линейных меток. Линейные метки помогают точно уложить откидной клапан в стомальное ложе.

При проведении операции фиксационное ваккумное кольцо должно быть установлено точно по центру, оно собой равномерно прикрывает зону лимба. В желобе кольца создается отрицательное давление, за счет чего оно жестко фиксируется к поверхности глазного яблока. Затем при помощи апланационного тонометра Барракера измеряется давление. Для успешного проведения ЛАСИК необходимо, чтобы величина внутриглазного давления составляла не менее 65 мм рт.ст. Ни в коем случае нельзя начинать операцию при низком давлении, это может привести к серьезным осложнениям. После этого можно приступать к процедуре кератэктомии, которая фактически полностью автоматизирована. С помощью тонкого шпателя откидной лоскут отделяется от стромы и откидывается на ножке. Следует очень внимательно отнестись к положению ножки откидного лоскута, т.к. чрезмерное его перегибание может привести к возникновению складки после операции, а при недостаточном смещении лоскута на ножку может попасть часть энергии лазерного луча. Важным этапом является репозиция откидного лоскута. Перед тем как уложить откидной лоскут, нужно тщательно промыть поверхность стромы и смочить сам лоскут. Откидной лоскут точно центрируется по меткам маркера. Эти места, где лоскут отделяется от роговицы, подвергаются метке. Используют для метки различные красители, например бенгальскую розу. В качестве шпателя может быть использован различный шпатель, но лучше всего использовать шпатель Барракера. Согласно заявленному способу перед репозицией лоскута иссекают эпителий вдоль краев разошедшихся кератотомических рубцов. Обычно эпителий иссекают на 0,5 мм. В некоторых случаях на роговицу накладывают мягкую контактную линзу диаметром 8,6-8,8 мм на 2-4 суток.

На чертеже показан глаз, который подвергался операции согласно предлагаемому способу, где 1 - ножка лоскута роговицы, 2 - лоскут роговицы, 3 - кератотомический рубец, 4 - края разошедшихся кератотомических рубцов.

Пример. В клинику обратился пациент Р., мужчина, 28 лет, с жалобами на ухудшение зрения. Из анамнеза известно, что пациент два года назад перенес операцию радиальной кератотомии на обоих глазах, которая осложнилась помутнением наружных слоев роговицы, что стало причиной ухудшения зрения в правом глазу. Для устранения осложнения после радиальной кератотомии пациенту была предложена операция лазерного специализированного кератомилеза, которая включает в себя инстиллирование анальгетика в оперируемый глаз, отслоение поверхностного лоскута роговицы, отворачивание его в сторону, воздействие на строму роговицы лучом эксимерного лазера, репозицию откинутого лоскута. При этом произошло расхождение лоскута роговицы на сектора на 6 и 8 ч в направлении кератотомических рубцов. Эпителий по краям секторов роговицы был удален на 0,5 мм, после чего секторa лоскута были уложены на место и на глаз была надета контактная линза. Через три дня была отмечена полная эпителизация роговицы. Контактная линза была удалена. Отмечалась полная адаптация секторов роговицы. Показатели рефракции +0,25 D, острота зрения 1,0. Через один месяц после этого рефракция -0,25 D, острота зрения 1,0. Дальнейшими плановыми осмотрами через 3, 6 и 12 месяцев изменения в рефракции и остроте зрения не замечены.

К настоящему времени в клинике было проведено 78 операций по предложенной методике, осложнений отмечено не было.

Способ позволяет устранить регрессию миопии и другие осложнения ранее проведенной кератотомии в условиях, обеспечивающих появление осложнений, связанных с рубцовой тканью в области кератотомии.