способ хирургического лечения опухолей лицевого скелета

Формула изобретения

Способ хирургического лечения опухолей лицевого скелета, включающий удаление злокачественных опухолей орбиты и верхней челюсти пластическим закрытием сквозного дефекта лица сложносоставным аутотрансплантатом с использованием микрохирургической техники, отличающийся тем, что в качестве сложносоставного аутотрансплантата для пластического закрытия сквозного дефекта лица используют кожно-мышечно-костный лоскут с включением широчайшей мышцы спины и цельного или расщепленного по оси фрагмента ребра и проводят пространственную трехмерную реконструкцию верхней челюсти, стенок орбиты и тканей лица посредством геометрической модуляции тканей сложносоставного аутотрансплантата на единой сосудистой ножке.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области.

Способом, взятым нами за аналог, является метод хирургического лечения злокачественных опухолей, поражающих переднюю поверхность лица. При этой методике для сохранения анатомического положения, двигательной функции глазного яблока после радикального удаления злокачественной опухоли передней поверхности лица с резекцией стенок орбиты дефект мягких тканей лица и стенок орбиты восстанавливается перемещенным кожно-мышечно-надкостничным лоскутом с основанием в области переносицы. При этом стенки орбиты моделируются надкостничным компонентом лоскута. [А.М. Сдвижков, 1997 г.].

Недостатками данного способа являются:

1. Ограниченное количество пластического материала.

2. Недостаточная плотность тканей для выполнения функции нижней стенки орбиты в виде опоры для тканей, выполняющих орбиту.

3. Из-за недостаточной плотности тканей отсутствует функция защиты глазного яблока, которую в норме выполняет костная ткань стенок орбиты.

4. Неудовлетворительный косметический эффект из-за расположения донорской раны в зоне лица.

Наиболее близким способом, взятым нами за прототип, является методика, применяемая для устранения сквозных дефектов боковых отделов лица, возникающих при резекции верхней челюсти с удалением нижней стенки орбиты, в целях пластического закрытия дефекта, восстановления контуров лица, сохранения функционально-физиологического положения глазного яблока. При этой методике цель достигается за счет трансплантации свободного сложносоставного кожно-мышечного лоскута с включением широчайшей мышцы спины с формированием микрососудистых анастомозов между грудоспинными артерией и веной трансплантата и лицевыми сосудами. Закрытие дефекта, восстановление контуров лица и сохранение функционально-физиологического положения глазного яблока осуществляется путем тампонирования мышечной порцией полости дефекта. Благодаря плотной основе пересаженной ткани моделируется нижняя стенка орбиты и восстанавливается контур лица. [А.И. Неробеев., Н.А. Плотникова, 1997 г.].

Недостатками данного способа являются:

1. Трудность предоперационного планирования и расчета создания симметричности контура лица.

2. Недостаточная плотность тканей для выполнения функции нижней стенки орбиты в виде опоры для тканей, выполняющих орбиту.

3. Изменение контуров лица со временем ввиду происходящей атрофии ткани трансплантата.

4. Из-за недостаточной плотности тканей отсутствует функция защиты глазного яблока, которую в норме выполняет костная ткань стенок орбиты.

Цель изобретения

1. Одномоментное восстановление анатомо-эстетических соотношений и контура лица.

2. Сохранение двигательной функции глазного яблока в полном объеме.

3. Сохранение нормального физиологического положения глазного яблока.

4. Сокращение сроков лечения и укорочение периода послеоперационной реабилитации.

Цель достигается тем, что в качестве сложносоставного аутотрансплантата для пластического закрытия сквозного дефекта лица используют кожно-мышечно-костный лоскут с включением широчайшей мышцы спины с цельным или расщепленным по оси фрагментом ребра и проводят пространственную трехмерную реконструкцию верхней челюсти, стенок орбиты и тканей лица посредством геометрической модуляции тканей сложносоставного аутотрансплантата на единой сосудистой ножке.

Способ осуществляется следующим образом.

При хирургическом лечении злокачественных новообразований верхней челюсти и орбиты производится электрохирургическая резекция верхней челюсти и стенок орбиты по принятой методике доступом по Муру или с иссечением мягких тканей лица. Для пластического закрытия дефекта, воссоздания симметричного контура лица, сохранения функционально-физиологического положения глазного яблока мы используем свободный комбинированный торакодорсальный кожно-мышечно-костный лоскут на единой сосудистой ножке с применением микрохирургической техники, в который включаем широчайшую, переднюю зубчатую мышцы спины, расщепленный по оси фрагмент ребра [фиг. 1, 1a]. По трафарету, снятому со сформированного дефекта, определяем необходимые размеры и форму трансплантата.

После выделения сосудистой ножки торакодорсального лоскута, состоящей из грудоспинных артерии и вены, по передневнутреннему краю широчайшей мышцы спины в подмышечной области, и формирования медиального и латерального краев кожно-мышечного лоскута, мы производим рассечение широчайшей мышцы спины по нижнему краю лоскута. Производим отделение мышцы вместе с листком, прикрепленной к ней фасции от подлежащих тканей грудной стенки до уровня резецируемого ребра в месте прикрепления к нему широчайшей мышцы спины, не нарушая костно-мышечных анатомических связей, так как подтверждено существование стабильных коллатеральных связей между межреберными и грудоспинной артериями в местах прикрепления мышц [фиг. 2]. Затем намечаем необходимую длину заднелатерального фрагмента расщепленного ребра и по намеченным границам производим надсечение ребра до половины его окружности. Затем расщепляем его по оси. После отсечения и переноса трансплантата на дефект [фиг. 3, 3а] и формирования микрососудистых анастомозов с лицевыми, поверхностными височными сосудами, верхнещитовидными или язычными артериями [фиг. 5], осуществляем послойное (или по уровневое) закрытие дефекта. Мышечная порция лоскута применяется для отграничения раны от носовой полости, ротоглотки и носоглотки и для восполнения объема дефекта.

Следующим этапом производим моделирование стенок орбиты и соответственно контуров лица фрагментом расщепленного ребра, фиксируя его костным швом к структурам лицевого скелета [фиг. 4, 6] с последующим укрытием фрагмента ребра мышечной порцией лоскута. Дермальной порцией трансплантата восстанавливаются кожные покровы лица. Свободная от кожи мышечная порция трансплантата укрывается расщепленным аутодермальным лоскутом [фиг. 7].

Пример конкретного исполнения

Больная Н. 56 лет, история болезни ЖА-202 поступила в отделение микрохирургии МНИОИ им П.А. Герцена со следующим диагнозом: Рак мягких тканей левой щечно-скуловой области. Т4НоМо. Химиолучевое лечение в 1997 г. в объеме курса полихимиотерапии 5 фторурацилом - 3,75 г и платидиамом - 120 мг и курса дистанционной гамма-терапии СОД-34,8 Гр с положительным эффектом в виде уменьшения опухоли в размерах.

При поступлении: лицо деформировано за счет бугристого опухолевого образования в щечно-скуловой области слева размером 5х7 см. Зоны регионарного метастазирования свободны.

По данным КТ по задне-наружной поверхности левой гайморовой пазухи определяется дополнительное мелкобугристое образование, слизистая альвеолярного отростка в/челюсти разрушена на протяжении 3 см, мягкотканый компонент состоит из нескольких сливающихся узлов 6х3 см. 9.04.97 г. больной выполнено удаление опухоли мягких тканей щечно-скуловой области слева электрохирургической резекцией мягких тканей лица, нижнего века верхней челюсти, скулового отростка височной кости и нижней стенки орбиты.

Сформирован дефект верхней челюсти 8х6 см. Произведено пластическое закрытие дефекта кожно-мышечно-костным лоскутом с использованием микрохирургической техники и аутодермопластика. Операция выполнена по вышеописанной методике. Нижняя стенка орбиты и контур лица были реконструированы, в результате произведенной операции одномоментно восстановлены анатомо-эстетические соотношения лица, его контур. Сохранено симметричное положение глазных яблок. После заживления раны первичным натяжением и ликвидации послеоперационного отека на 18 сутки движения глазного яблока в полном объеме. Указанный способ применен у 8 больных с достижением искомого результата.