способ аутопластики внутриперикардиальных отделов сердца и магистральных сосудов при наличии спаек в перикардиальной полости

Формула изобретения

Способ аутопластики внутриперикардиальных отделов сердца и магистральных сосудов при наличии спаек в перикардиальной полости, включающий выполнение доступа к сердцу с рассечением перикарда и разделением спаек, фиксирующих перикард к стенке сосуда сердца или магистрального сосуда, рассечение и разведение краев раны стенки сердца или магистрального сосуда с образованием дефекта стенки сердца или магистрального сосуда, выполнение внутрисердечного этапа операции, выкраивание над дефектом аутоперикардиального лоскута с сохранением питающего основания, наложение лоскута на дефект с сопоставлением и фиксацией краев дефекта и лоскута швами, отличающийся тем, что разделение спаек при формировании лоскута производят до линии рассечения стенки сердца или магистрального сосуда, сохраняя фиксацию спайками питающего основания лоскута к стенке сердца или магистрального сосуда, а сшивание краев лоскута и дефекта производят после выполнения внутрисердечного этапа операции по свободным краям лоскута, исключая питающее основание.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть применено в кардиохирургии.

Известен способ аутопластики внутриперикардиальных отделов сердца и магистральных сосудов, включающий выполнение доступа к сердцу с рассечением перикарда, рассечение и разведение краев раны стенки сердца или магистрального сосуда с образованием дефекта стенки сердца или магистрального сосуда, выкраивание над дефектом аутоперикардиального лоскута с сохранением питающего основания, наложение лоскута на дефект с сопоставлением и фиксацией краев дефекта и лоскута швами, причем питающее основание лоскута пришивают к краю дефекта хирургическим швом, избегая проведение лигатуры через поверхностный слой рыхлой соединительной ткани, чтобы не нарушить трофику лоскута [1].

Недостатком прототипа является необходимость подшивания питающего основания лоскута к краю дефекта, что осуществляют посредством сложного шва, проводимого внутри тонкого листка перикарда - между поверхностным слоем рыхлой соединительной ткани, фиброзным и серозным слоями перикарда. После завершения этого шва при последующем сопоставлении краев дефекта и питающего основания путем тракции за концы лигатуры возникает перегиб сосудов и нервов с нарушением трофики лоскута.

Сущность изобретения - использование кардиоперекардиальных спаек для бесшовной фиксации питающего основания аутоперикардиального лоскута к краю дефекта стенки сердца или магистрального сосуда. Лоскут подшивают только по свободным его краям обычным обвивным атравматическим швом: сохранение фиксации спайками питающего основания лоскута к краю дефекта позволяет не проводить швов в зоне питающего основания, что упрощает операцию и предотвращает повреждение трофических сосудов и нервов, проходящих через питающее основание.

Для этого на фоне формирования лоскута, выполняемого посредством отслоения листка перикарда от сердца или магистрального сосуда, разделение кардиоперикардиальных спаек производят до линии, по которой будет рассечена стенка сердца или магистрального сосуда, после чего дальнейшее разделение спаек прекращают, сохраняя фиксацию спайками питающего основания сформированного аутоперикардиального лоскута к стенке сердца или магистрального сосуда. Далее выполняют разрез стенки сердца или магистрального сосуда, осуществляют внутрисердечный этап операции, которую завершают пластикой стенки сердца или магистрального сосуда, причем сшивание краев лоскута и дефекта выполняют только по свободным краям лоскута, исключая питающее основание.

В качестве подтверждения возможности осуществления заявляемого способа приводим пример из клинической практики.

Больная Абрамова И. О. , 5 лет, поступила в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения Минздравмедпрома России 19.06.96 г. для выполнения второго этапа хирургического лечения по поводу врожденного порока сердца - тетрады Фалло, состояния после перенесенной в 1994 г. паллиативной операции - правостороннего внутриперикардиального аортолегочного анастомоза по Waterston-Cooley. По данным предоперационного зондирования сердца имеется прирост оксигенации крови с уровня ствола ЛА на 8% (функционирующий аорто-легочный анастомоз). Давление, мм Hg: ПП=9/4, ПЖ=110/0, ЛА=24/18, ЛЖ=110/0-2. По данным фильма АКГ выходной отдел ПЖ деформирован по типу "третьего желудочка" с выраженным предклапанным сужением до 2 мм на протяжении 5 мм. Диаметр фиброзного кольца ЛА 12 мм. Оперирована 6.08.96 г. в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой защиты миокарда. Стандартное выполнение продольной стернотомии и подключение системы искусственного кровообращения. Полость перикарда облитерирована спаечным процессом, развившимся после первой операции. Отделение перикарда начали над проекцией правого предсердия, отступя 10 мм от предсердно-желудочковой борозды. Вначале анатомическим пинцетом захватили участок перикарда и подтянули его кверху до образования складки, которую надсекли препаровочными ножницами. После этого пинцетом захватили ближний к предсердно-желудочковой борозде край раны перикарда, приподняли его и, надсекая ножницами натянувшиеся спайки, сформировали ход под препарируемым краем перикарда. В этот участок ввели бранши препаровочных щипцов (диссектора), последовательно разводя их и при необходимости надсекая ножницами наиболее прочные спайки, выполнили поэтапное освобождение листка перикарда над всей поверхностью правого предсердия и правого желудочка, прекратив препаровку у намеченной линии рассечения стенки правого желудочка: не доходя 5-7 мм до передней межжелудочковой борозды с расположенной в ней передней межжелудочковой коронарной артерией, и параллельно ее ходу, сохранив фиксацию спайками питающего основания аутоперикардиального лоскута к эпикарду выводного тракта правого желудочка. Для предотвращения высыхания ткани лоскута последний оставили свободно лежащим на влажной поверхности сердца. Размеры лоскута 40х60 мм. Лоскут имеет два угла, верхний и нижний, и, кроме несвободного фиксированного спайками к эпикарду питающего основания, еще три свободных края: верхний (горизонтальная линия рассечения перикарда на уровне середины восходящей аорты), нижний (горизонтальная линия рассечения перикарда на уровне диафрагмы - по острому краю сердца) и медиальный (вертикальная линия разреза, с которой начинали рассечение перикарда, проходящая параллельно предсердно-желудочковой борозде). Следующим этапом в условиях искусственного кровообращения выполнили чрезаортальное ушивание отверстия аортолегочного анастомоза, а после выполнения шва раны аорты выполнили продольную вентрикулотомию в бесосудистой зоне выходного отдела правого желудочка. Разрез выполнили параллельно линии фиксированного основания васкуляризированного аутоперикардиального лоскута, отступив т него 5-7 мм. Длина продольной раны правого желудочка 40 мм, верхний ее угол достигает фиброзного кольца легочной артерии, нижний угол расположен за границей рассеченного разграничительного мышечного кольца. Проведение через фиброзное кольцо легочной артерии контрольного калибратора диаметром 14 мм не удалось из-за выраженного сужения, в связи с чем разрез продолжен на ствол легочной артерии. Общая длина разреза выводного тракта правого желудочка и легочного ствола 60 мм. Следующим этапом выполнили иссечение стенозирующих элементов разграничительного мышечного кольца и субвальвулярного фиброза, после чего осуществили стандартное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки синтетической заплатой размерами 25х30 мм на 19-ти отдельных П-образных швах атравматической нитью супрамид 4-0. Далее, осуществив профилактику воздушной эмболии, восстановили коронарный кровоток, начали согревание больной и приступили к расширению стенки правого желудочка в его выходном отделе, фиброзного кольца и ствола легочной артерии сформированным васкуляризированным аутоперикардиальным лоскутом, который наложили на дефект стенки правого желудочка, и непрерывным обвивным швом атравматической нитью пролен 5-0 сшили свободные края лоскута и дефекта, исключая питающее основание. Для этого вначале наложили по одному П-образному шву на стыки верхнего и нижнего свободных краев аутоперикардиального лоскута со стенкой сердца, затем адаптировали верхний и нижний углы лоскута на крае дефекта стенки сердца и легочной артерии таким образом, чтобы расчетный калибратор беспрепятственно проходил по каналу выводного тракта правого желудочка, после чего фиксировали швами-держалками оба угла лоскута к медиальному краю раны и, выравнивая и сопоставляя края лоскута и дефекта, соединили их непрерывным обвивным атравматическим швом нитью пролен 5-0. Протяженность линии этого шва 140 мм (40+60+40 мм). Питающее основание лоскута, фиксированное имеющимися кардио-перикардиальными спайками к стенке правого желудочка и легочного ствола, не требовало дополнительного подшивания. После герметизации ран сердца, согревания больной и восстановления адекватной гемодинамики выполнили контрольную тензиометрию: давление в полости правого желудочка составило 29/7 мм Hg при давлении в левом желудочки 90/2 мм Hg. Продолжительность перфузии 107 мин, время пережатия аорты 55 мин. Больная переведена в послеоперационную палату. Экстубирована на 2-е сутки. В течение первых трех суток получала катехоламины (допмин) в умеренных дозировках. Выписана на 16-е сутки без признаков хронической артериальной гипоксемии, объемной и систолической перегрузок сердца и отторжения вшитого в стенку сердца аутоперикардиального лоскута.

Таким образом, сохранение кардиоперикардиальных спаек вдоль линии разреза правого желудочка и легочного ствола позволило вшить жизнеспособный аутоперикардиальный лоскут с сохраненной трофикой пластического материала в дефект стенки сердца и легочной артерии, проводя швы только по свободным краям, исключая питающее основание, что упростило операцию и предупредило повреждение трофических сосудов и нервов, проходящих в питающем основании.

Литература

1. RU 1836921 A1, кл. A 61 B 17/00. Способ пластики внутриперикардиальных отделов сердца и магистральных сосудов./И.Д. Андреев, Г.Г. Федоров, Д. А. Еремин и О.В. Тимошин. //Бюл. N 32, заявлено 03.12.87, опубликовано 30.08.93.