способ комбинированного хирургического лечения первичной глаукомы

Формула изобретения

Способ комбинированного хирургического лечения первичной глаукомы путем формирования поверхностного склерального лоскута и введение его в субсклеральное пространство, создания оттока внутриглазной жидкости по переднему и заднему увеосклеральным путям, отличающийся тем, что формируют единый прямоугольный склеральный лоскут от лимба до заднего отрезка глаза с двумя ножками на его вершине, у основания проекции ножек производят линейный разрез глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства, у лимба выполняют трабекулэктомию в виде треугольника, через полученный доступ производят базальную иридэктомию, ножки единого склерального лоскута вводят в супрахориоидальное пространство в виде распорок через линейный разрез глубоких слоев склеры для формирования канала и создания под лоскутом склеры свободной циркуляции внутриглазной жидкости из переднего отдела глаза в задний, затем склеральный лоскут фиксируют в ложе с тремя узловыми швами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначается для хирургического лечения больных первичной глаукомой.

Известны хирургические способы лечения первичной глаукомы, направленные на активизацию оттока внутриглазной жидкости преимущественно по передней дренажной системе глаза, например трабекулэктомия, /J.E.Cairns, American J. Ophthalmology, 1968, v.66, N 4, p.673-679/.

Наряду с этим существуют операции, активизирующие отток внутриглазной жидкости по заднему, увеосклеральному пути, которые являются менее травматичными, не вызывают выраженного перепада внутриглазного давления и позволяют избежать ранних послеоперационных осложнений и добиться более стойкого гипотензивного эффекта /С.Н.Федоров. Вестник офтальмологии, 1982, N 4, стр. 6-10/.

В последнее время имеется тенденция к разработке комбинированных операций, сочетающих в себе положительные моменты как первых, так и вторых видов вмешательств.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ комбинированной операции фильтрующей иридоциклоретракции /А.П.Нестеров. Первичная глаукома, 2-е издание. М. : Медицина, 1982/, который заключается в формировании двух поверхностных полосок склеры основанием к лимбу и проведении их в супрацилиарное пространство через Т-образный разрез в передней дренажной системе угла передней камеры с последующим выведением через второй разрез на вершине склерального ложа - заднем отделе глаза.

Таким образом, Т-образный разрез реализует идею активизации оттока внутриглазной жидкости по передней дренажной системе глаза, а проведение склеральных лоскутов в супрацилиарное пространство с последующим выведением их в заднем отделе глазного яблока способствует активизации оттока внутриглазной жидкости по заднему, увеосклеральному пути.

Недостатками данного способа являются необходимость выкраивания двух отдельных лоскутов, значительная травматичность операции, связанная с проведением полученных лоскутов в супрацилиарное пространство, рубцевание Т-образного разреза, связанное с плотным прилеганием тканей склеральных лоскутов и глубоких слоев склеры, и что, в свою очередь, приводит к снижению оттока внутриглазной жидкости из угла передней камеры в задний отдел глаза.

Целью предлагаемого изобретения является уменьшение травматичности операции, получение стойкого гипотензивного эффекта за счет активизации оттока внутриглазной жидкости как по переднему дренажному, так и по заднему, увеосклеральному пути.

Поставленная цель достигается путем создания фистулизирующего элемента в передней дренажной системе и дренирования супрахориоидального пространства глаза под единым склеральным лоскутом.

На фиг. 1, 2, 3, 4 изображен способ комбинированного хирургического лечения первичной глаукомы.

Способ осуществляется следующим образом. В нижне-наружном секторе глазного яблока в 6 мм от лимба и параллельно ему производят разрез конъюнктивы, длиной 8-10 мм, после чего ее отсепаровывают вместе с субконъюнктивальной тканью до лимба. На нижнюю и наружную прямые мышцы глазного яблока накладывают швы-держалки. После предварительного гемостаза из поверхностных слоев склеры на одну треть или на половину ее толщины формируют единый прямоугольный лоскут 1 длиной 13-15 мм, шириной 7-8 мм, с двумя ножками 2 на вершине лоскута, размерами 2х7 мм /фиг. 1/.

Склеральный лоскут отгибают на роговицу, в глубоких слоях склеры, в проекции основания ножек /около 7 мм от лимба/ производят сквозной разрез 3 до супрахориоидального пространства на всю /фиг.3/ ширину склерального лоскута под контролем шпателя /фиг.2/. У лимба иссекают глубокие слои фильтрующей зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника 4 после предварительного определения проекции шлеммова канала. Размеры иссеченного участка дренажной зоны 2,5х2,5 мм. Во всех случаях выполняют базальную иридэктомию 5, через полученный треугольный доступ. Затем обе склеральные ножки 2 заправляют шпателем в супрахориоидальное пространство через линейный разрез 3 /фиг.4/. Являясь распорками для разреза, они открывают его для направленного тока внутриглазной жидкости из фистулизирующего отверстия угла передней камеры в задний отдел - супрахориоидальное пространство. Центральную часть вершины лоскута пришивают к выпуклой части склеры одним П-образным швом /фиг.4/ так, чтобы под лоскутом образовался канал для свободной циркуляции внутриглазной жидкости из переднего отдела под лоскут 1 в задний, супрахориоидальное пространство.

Два дополнительных шва накладывают около 3-4 мм от лимба для фиксации поверхностного лоскута 1 к окружающей склере /фиг.4/. Конъюнктивальную рану ушивают непрерывным швом.

Пример. Больной К., 60 лет, с диагнозом: правый глаз - открытоугольная далекозашедшая, некомпенсированная глаукома. Левый глаз - открытоугольная, терминальная, некомпенсированная глаукома. Правый глаз ранее оперирован по поводу глаукомы. На левый глаз дважды выполнена антиглаукоматозная операция. Острота зрения при поступлении: правый глаз -0,04, левый глаз - движение рук у лица.

Поля зрения на правый глаз суммарно по 8 меридианам - 220 градусов, левого глаза - не определяются. Внутриглазное давление: правого глаза - 45 мм рт. ст., левого - 35 мм рт.ст. Данные электротонографии: правого глаза P_о - 35,6 мм рт.ст., C - 0,02 мм³/мин/мм рт.ст. F - 0,46 мм³/мин. Левый глаз: P_о - 25,2 мм рт.ст., C - 0,08 мм³/мин/мм рт.ст., F - 0,84 м³/мин. Электрофизиологическое исследование: правый глаз - электрическая чувствительность - 660 мкА, электрическая лабильность - 37 Гц; левый глаз - пороги не определяются.

В январе 1994 г. произведена операция двухкамерного дренирования на правый глаз, через 3 месяца на левый глаз. Операции произведены в нижнем наружном секторах глазного яблока. Сделан разрез конъюнктивы параллельно лимбу длиной 10 мм, после предварительного отсепаровывания ее и наложения швов-держалок на нижнюю и наружную прямые мышцы произведен гемостаз сосудов склеры. Сформирован и выкроен единый прямоугольный лоскут склеры на одну треть толщины длиной 14 мм, шириной 7 мм, с двумя ножками на вершине лоскута, размерами 2х7 мм. Склеральный лоскут откинут на роговицу, у лимба иссечены глубокие слои фильтрующей зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника, 2,5х2,5 мм. Через треугольный доступ произведена базальная иридэктомия.

Затем обе склеральные ножки заправлены в супрахориоидальное пространство через линейный разрез. Центральная часть вершины лоскута пришита к выпуклой части склеры одним П-образным швом. Наложены два дополнительных шва в 4 мм от лимба для фиксации поверхностных и глубоких слоев склеры. Конъюнктивальная рана ушита непрерывным швом.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Больной осмотрен через 1 год. Острота зрения осталась прежней. Поля зрения правого глаза расширились до 290^o, левого - 25^o. Внутриглазное давление стабилизировалось - правого глаза - 20 мм рт.ст., левого - 22 мм рт.ст. Электротонография правого глаза: P_о - 17,1; C - 0,27; F - 1,87. Левого глаза: P_о - 18,6; C - 0,29; F - 2,57.

Через 3 года отмечалась сохранность остроты зрения на оба глаза. Поля зрения правого глаза расширились до 320^o, левого глаза - сохранились. Внутриглазное давление стабильно компенсировалось на оба глаза; на правом - 21 мм рт. ст., на левом - 19 мм рт. ст.

Положительный эффект операции заключается в выкраивании единого поверхностного склерального лоскута и укладывании большей его части в образованное ложе глубоких слоев склеры, что значительно уменьшает травматичность операции. Формирование трабекулэктомии треугольной формы в углу передней камеры, дополненное базальной иридэктомией, введение единого склерального лоскута в супрахориоидальное пространство заднего отдела глазного яблока, создание канала для постоянного и направленного тока внутриглазной жидкости из передней камеры в задний отдел под единым склеральным лоскутом обеспечивает стойкий гипотензивный эффект операции.