способ определения показаний к лазерокоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии

Формула изобретения

Способ определения показаний к лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии, включающий офтальмоскопическое и ангиографическое обследование, отличающийся тем, что в сыворотке крови и в слезной жидкости определяют фактор некроза опухоли альфа, и при его отсутствии одновременно в обеих средах считают лазеркоагуляцию показанной.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине - офтальмологии и предназначено для определения показаний к проведению лазеркоагуляции сетчатки (ЛК) у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией.

Лазеркоагуляция, как известно, является основным методом лечения пролифератиной диабетической ретинопатии во всем мире и применяется для разрушения новообразованных комплексов, блокирования ишемических зон и сосудов с повышенной проницаемостью.

В результате многолетних исследований разработаны показания к проведению ЛК сетчатки на основе клинических и ангиографических показателей ("Сосудистые заболевания глаза" Л.А.Кацнельсон и др. М., Мед., 1990, стр. 76-76). Данный способ принят за ближайший аналог.

Однако проведение ЛК оказывается не всегда эффективным, а в ряде случаев может вызвать развитие осложнений, среди которых надо выделить: увеличение отека в макулярной области со снижением зрительных функций, кровоизлияние из новообразованных сосудов в стекловидное тело, сетчатку, хориоидею, увеличение витреоретинальной тракции, неоваскулярная глаукома.

Имеются данные о важной роли цитокинов, в частности фактора некроза опухоли-альфа (ФНО- ), в патогенезе, и в том числе, формировании осложнений, при целом ряде глазных заболеваний ("Сравнительное исследование роли фактора некроза опухоли-альфа при разных формах глазных заболеваний", О.С.Слепова и др. 2-ой Национальный конгресс Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов. 1988. стр. 760). Экспериментальные работы дают основание рассматривать ФНО- , как модулятор аутоиммунных процессов, который, по-видимому, может тонко реагировать на изменения, происходящие в организме при аутоиммунном диабете. Однако иммунологические критерии, позволяющие осуществлять прогнозирование течения диабетической ретинопатии, как и исходов ее лечения с помощью ЛК практически отсутствуют.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность целенаправленной разработки сопутствующих терапевтических мероприятий, направленных на предупреждение развития осложнений после ЛК. Технический результат достигается за счет использования показателя ФНО- в сыворотке крови и слезной жидкости в качестве критерия для выбора ЛК в качестве способа лечения.

Предлагаемый способ базируется на установленном нами факте прогностически неблагоприятного значения повышения уровня ФНО- в предоперационном периоде в слезной жидкости и сыворотке крови одновременно или хотя бы в одной из проб у пациентов инсулинзависимым сахарным диабетом с пролиферативной диабетической ретинопатией, направленных на лазеркоагуляцию сетчатки. Показано, что у таких больных после операции как правило развиваются осложнения - гемофтальм, неоваскулярная глаукома, тогда как при практическом отсутствии до ЛК цитокина в обеих тест-пробах осложнения после ЛК не развиваются.

Были исследованы параллельно пробы сывороток крови (n = 5) и слезной жидкости (n = 7) от 5 больных инсулинзависимым сахарным диабетом с пролиферативной диабетической ретинопатией, подвергшихся после этого панретинальной ЛК сетчатки (объем вмешательства у всех больных был сопоставим). ЛК проведена на 5 глазах. Срок наблюдения после ЛК от 1 до 5 месяцев.

У двух больных осложнений не было (срок наблюдения 5 месяцев), у трех развились осложнения (срок наблюдения 1-2 месяца) - у одного неоваскулярная глаукома, у двух гемофтальм. Анализ результатов показал, что у пациентов с благоприятным исходом ЛК (n = 2), ФНО- до лечения ни в сыворотке крови, ни в слезной жидкости практически не выявлялся (ниже чувствительности тест-системы). У больных с осложнениями (гемофтальм и неоваскулярная глаукома) ФНО- выявлялся во всех случаях: либо в сыворотке крови (в концентрации от 50 до 2600 пкг/мл), либо в слезной жидкости (в концентрации от 36 до 124 пкг/мл).

Обобщение полученных данных позволило заключить, что благоприятным для исхода ЛК является практическое отсутствие ФНО- в обеих тест-пробах. Выявление цитокина по крайней мере в одной из тест-проб (либо в сыворотке крови, либо в слезной жидкости) может служить прогностически неблагоприятным критерием повышенного риска развития осложнений после ЛК, а следовательно, ЛК можно считать не показанной.

Способ осуществляется следующим образом: взятие крови и получение сыворотки и слезы проводят до операции общепринятыми методами. Достаточное количество сыворотки - 50 мкл, слезы - 25 мкл. Концентрацию ФНО- в обеих пробах определяют методом твердофазного ИФА (иммуноферментного анализа) с использованием коммерческих тест-наборов, например фирмы "Innogenetics" ("Антитела. Методы. Книга 2. Под редакцией Д.Кэтти. Москва., "Мир", 1991).

Если в обеих пробах (сыворотки и слезы) одновременно ФНО- не выявляется (ниже чувствительности тест-системы) прогнозируют благоприятный исход ЛК, а следовательно, считают ЛК показанной. Выявление ФНО- по крайней мере в одной из проб независимо от концентрации, прогнозирует риск развития осложнений после ЛК, следовательно считают ЛК не показанной. Прогностический эффект прослеживается в течение от 1 мес. до 5 мес.

Прогностическое значение предлагаемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Клинический пример 1:

Больная К., женщина. 38 лет.

При обращении в институт установлен клинический диагноз: пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз; левый глаз - состояние после ЛК сетчатки, проведенной 2 года назад. После офтальмологического обследования рекомендована лечебная ЛК сетчатки правого глаза. При иммунологическом обследовании перед ЛК - ни в сыворотке крови, ни в слезной жидкости - ФНО- не обнаружен. Панретинальная ЛК прошла успешно, при сроке наблюдения 5 мес после последнего сеанса осложнений не наблюдалась.

Клинический пример 2:

Больной Д., мужчина, 42 года.

При обращении в институт установлен диагноз прошли пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз; показана ЛК правого глаза. При обследовании до ЛК концентрация ФНО- в сыворотке крови - 2600 пркг/мл. Проведена панретинальная ЛК правого глаза (в течение трех месяцев). Через три месяца после окончания лечения больной обратился в институт повторно с жалобами на резкое ухудшение зрения. При осмотре - обширное кровоизлияние на глазном дне правого глаза.

Клинический пример 3:

Больной П., мужчина, 49 лет.

При обращении в институт установлен диагноз: пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз; катаракта правого глаза. Показана ЛК левого глаза. При обследовании до лечения ФНО- выявлен в слезной жидкости в концентрации 124 пкг/мл. Проведена панретинальная ЛК. Через месяц после последнего сеанса при повторном обращении выявлена неоваскулярная глаукома левого глаза.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет прогнозировать риск развития осложнений после ЛК у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с пролиферативной диабетической ретинопатией до проведения лазеркоагуляции, что ранее не проводилось; это может явиться основанием для определения показаний к проведению ЛК и предупреждению развития ее осложнений.