способ выбора фармакотерапии при дуоденальных язвах

Формула изобретения

Способ выбора фармакотерапии при дуоденальных язвах, включающий назначение препаратов с учетом желудочной секреции, отличающийся тем, что дополнительно определяют микроциркуляцию в слизистой оболочке пилородуоденальной области с помощью эндоскопической лазерной доплеровской флоуметрии и при наличии повышенной секреции и сниженной микроциркуляции назначают актовегин и у больных до 50 лет - H2-блокаторы гистаминовых рецепторов, у больных после 50 лет - омепразол, при нормальной секреции и сниженной микроциркуляции - актовегин, при нормальной секреции и неизменной микроциркуляции - препараты, улучшающие репаративные процессы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и предназначено для выбора фармакотерапевтических средств при лечении дуоденальных язв.

Лечение больных язвенной болезнью представляет сложную задачу. Несмотря на появление все новых и новых противоязвенных средств, до настоящего времени не удалось решить проблему лечения больных язвенной болезнью и уменьшить число ее рецидивов. Многообразие методов лечения и лекарственных препаратов объясняется, с одной стороны, стремлением воздействовать на известные этиологические факторы и звенья патогенеза язвенной болезни, и с другой стороны, недостаточной их эффективностью.

До настоящего времени сохраняется мнение о необходимости комплексного подхода к лечению больных язвенной болезнью с попыткой воздействия на основные звенья патогенеза этого заболевания и коррекции происходящих в организме нарушений. Однако все большее распространение получает подход к лечению данной патологии с позиции монотерапии. Назначение минимального количества препаратов, с одной стороны, позволяет избежать побочных эффектов от их применения, с другой стороны, использование одного, но эффективного лекарственного препарата, влияющего на основные звенья патогенеза язвенной болезни, как показывают клинические наблюдения, позволяет добиться таких же, а иногда белее высоких результатов, чем применение комплекса лекарственных препаратов.

Один из важных разделов в противоязвенной терапии занимают препараты, тормозящие секреторную функцию желудка (Исаков В.А. и др. Новое в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Мат. IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. М.-Л., 1990, т. 1, с. 219-220).

Ведущее место в терапии язвенной болезни с помощью вышеназванных средств занимают H2-блокаторы гистаминных рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин). Эти препараты, соединяясь с гистаминовыми H2-рецепторами в париетальных клетках желудка, блокируют действия гистамина, уменьшают секрецию желудочного сока, тормозят базальную и ночную секрецию, а также секрецию, стимулированную приемом пищи.

Способ выбора фармакотерапии дуоденальных язв с помощью назначения средств с учетом секреторной секреции является ближайшим аналогом предлагаемого нами способа (А. С. Логинов и др. Язвенная болезнь и Helicobacter pilory. Новые аспекты патогенетической терапии. М., 1993, с. 142-150). Однако подавление кислотообразующей функции желудка с помощью антисекреторных препаратов не всегда приводит у больных с язвенной болезнью к желаемым результатам. С одной стороны, это может быть обусловлено тем обстоятельством, что повышенное кислотообразование в желудке не всегда можно отнести к агрессивным факторам, а в ряде случаев это состояние может быть вариантом конституциональных особенностей.

Все большее внимание уделяется изучению защитных свойств слизистой оболочки, которые играют более значительную роль в развитии язвенных поражений, чем агрессивные факторы. Агрессивные свойства желудочного сока играют патогенетическую роль при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки лишь в 50% случаев (Богер М.М. Язвенная болезнь. Новосибирск, 1986, с. 257). Барьерные свойства слизистой оболочки обусловлены не только непосредственно эпителиальным пластом, а представляют сложную систему, включающую в себя слой поверхностной слизи, клетки поверхностного эпителия, систему кровообращения слизистой оболочки. Последнее представляется особенно важным. Изучение в эксперименте состояния региональной микроциркуляции показывает, что она тесно связана со структурой и функцией желудочно-дуоденальной зоны, а следовательно, с патогенезом и заживлением язв. Кровоток в слизистой оболочке, регулируемый нейро-гуморальным путем, изменяется также под воздействием локальных метаболических факторов, таких как простагландины, лейкотриены и другие эндогенные метаболические медиаторы слизистой. Образующиеся в эндотелии факторы индуцируют релаксацию или сокращение сосудов, что определяет циркуляцию в гастродуоденальной зоне. Было показано наличие тесной связи между нарушением циркуляции в слизистой желудка и наличием повышенной кислотности в патогенезе экспериментальной алкогольной язвы. Циркуляцию при этом оценивали спектрофотометрическим методом (Sato N. et al. "Gastric blood flow in ulcer diseases" Scand J Gastroenterol. - suppl., 1995, 208, 14-20). Используют также для оценки кровотока слизистой желудка лазерную доплеровскую флоуметрию (Fallone C.A. Topical nicotine profects rat gastric mucosa aganist ASA-induced damage. Dig. -Dis. -Sci, 1995, 40,5, 936-942). Различные экспериментальные факторы подтверждают, что снижение кровотока является одним из важнейших факторов в патогенезе изъязвлений слизистой оболочки.

В клинических условиях для выбора патогенетически обусловленной фармакотерапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, необходимо иметь достоверную информацию о состоянии микроциркуляции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в сочетании с данными желудочной секреции.

Техническим результатом предлагаемого способа является применение патогенетически обоснованной фармакотерапии, позволяющей добиться заживления язвы в условиях использования небольшого количества препаратов. Технический результат достигается за счет сочетанного определения характера желудочной секреции и состояния микроциркуляции слизистой оболочки желудка с помощью эндоскопической лазерной доплеровской флоуметрии и выбора комбинации различных препаратов с учетом полученных данных.

Для изучения микроциркуляции слизистой желудка определяли показатели микроциркуляции пилоро-дуоденальной области с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием отечественного аппарата ЛАКК-01. Регистрировали и рассчитывали следующие показатели: среднее арифметическое (H), среднее квадратичное отклонение (СКО), коэффициент вариации (КV), частоту вазомоции (ЧV), амплитуду вазомоции (АV), сосудистый тонус и эффективность работы микроциркуляторного русла (МКР). Исследование проводили с помощью световода, проведенного через гастроскоп.

Способ осуществляют следующим образом. У больного оценивают с помощью общепринятых методик желудочную секрецию. При проведении гастроскопии через световод оценивают состояние микроциркуляции с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. На основании полученных параметров оценивают состояние микроциркуляции как сниженное или неизмененное, сравнивая с соответствующими нормальными возрастными показателями. При выборе фармакотерапии учитывают и состояние секреции и состояние микроциркуляции. Выбор соответствующих фармакологических средств определяет с помощью характеристик этих двух состояний. Как показали клинические исследования, отсутствует прямая зависимость между состоянием секреции и состоянием микроциркуляции при пилоро-дуоденальных язвах. Так, повышенная секреция может сопровождаться как сниженной, так и неизмененной микроциркуляцией; нормальная секреция может сопровождаться сниженной микроциркуляцией; нормальное состояние и секреции и микроциркуляции может также иметь место при наличии язвы.

В том случае, если констатируется повышенная секреция и сниженная микроциркуляция, назначают актовегин как средство, улучшающее микроциркуляцию, препарат из группы H2-блокаторов гистаминных рецепторов у больных до 50 лет и омепразол - после 50 (наши исследования показали эффективность указанных препаратов, в зависимости от возраста больных).

При определении нормальной секреции и сниженной микроциркуляции - назначают только актовегин, а при нормальной секреции и неизмененной микроциркуляции - препараты, улучшающие репаративные процессы, например метилурацил.

В процессе лечения при повторных гастро- и дуоденоскопиях с эндоскопическим определением состояния микроциркуляции возможно осуществлять соответствующую коррекцию лечения в зависимости от состояния микроциркуляции и секреции.

Пример 1. Больной Н.Г., 42 года, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Страдает данным заболеванием в течение 5 лет с весенним и осенним обострением. Больной в отделении обследован. При ЭГД-скопии на передней стенке двенадцатиперстной кишки выявлена язва до 0,6 см в диаметре с воспалительным валом, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. При рентгеноскопии желудка диагноз подтвержден. При изучении микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено: микроциркуляция в области тела и дна желудка повышена, в области антрального и пилорического отделов желудка снижена, а в области двенадцатиперстной кишки определяются очаги ишемии.

При изучении кислотности с помощью определения гастрометрии выявлено: выраженный гиперацидность.

Больному назначено H2-блокаторы гистаминных рецепторов (ранитидин 150 мг х 2 раза в день) и актовегин 2,0 х 2 раза в день внутримышечно. Через три дня после начала лечения боли в животе уменьшились, состояние улучшилось. Через семь дней после начала лечения отмечается улучшение микроциркуляции в области антрального и пилорического отдела желудка, исчезла зона ишемии в области двенадцатиперстной кишки, а в области тела и дна желудка показатели микроциркуляции нормализовались. Язва уменьшилась в размерах почти в два раза (0,3 см). Через 12 дней после начала лечения язва зарубцевалась, нормализовались показатели микроциркуляции в области тела, дна, антрального и пилорического отделов желудка. Однако сохранялось незначительное снижение показателей микроциркуляции в области двенадцатиперстной кишки.

Сроки пребывания больных в стационаре составило 14 койко-дней, тогда как в контрольной группе, где проводили лечение традиционными методами - 21 койко-день.

Пример 2. Больная А. С., 28 лет, поступила в экстренном порядке в хирургическое отделение с выраженными болями в верхней половине живота. Проводили дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Язвенный и гастритический анамнез отсутствует. На фоне лечения спазмолитиками боли в животе уменьшились и больная обследована. При УЗИ органов брюшной полости структурной патологии со стороны печени, почек, поджелудочной железы, желчного пузыря не выявлено. При ЭГД-скопии на задней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружена язва до 0,5 см в диаметре, покрытая фибрином, умеренно выраженная деформация пилоробульварной зоны. При рентгеноскопии желудка диагноз подтвердился. При изучении микроциркуляции выявлено, что в области пилорического отдела желудка микроциркуляция резко снижена, а в антральном отделе снижена незначительно, а в области двенадцатиперстной кишки, особенно на задней стенке, определяются очаги ишемии на большом протяжении несмотря на небольшие размеры язвы.

В области тела и дна желудка показатели микроциркуляции незначительно повышены. При изучении кислотности выявлено - нормацидное состояние. Проведено лечение актовегином 4,0 мл на 200,0 физиологического раствора внутривенно.

Через семь дней после начала лечения больная жалоб не предъявляет. Показатели микроциркуляции в области двенадцатиперстной кишки повышены по сравнению с исходным уровнем почти в 2,5 раза, очаги ишемии отсутствуют. Нормализовались микроциркуляторные процессы в области тела и дна желудка. Язва прежних размеров, но отсутствует воспалительный вал, с края идет живая грануляция. Через 14 дней после начала лечения язва зарубцевалась, показатели микроциркуляции нормализовались во всех отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. Срок пребывания больных в стационаре составил 16 койко-дней, почти 1,5 раза меньше, чем в контрольной группе больных.

Пример 3. Больной А. К., 35 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Гастритический и язвенный анамнез отсутствует. Больной в отделении обследован. При ЭГД-скопии на передней стенке двенадцатиперстной кишки, сразу за привратником, имеется язва до 1,0 см в диаметре, покрыта фибрином. При рентгеноскопии желудка диагноз подтвердился. При Ph-метрии - нормацидное состояние. При изучении микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено, что показатели микроциркуляции в пределах нормы. Проведено лечение метилурацилом (для ускорения репаративного процесса), витаминотерапия. На фоне лечения состояние больного улучшилось. При повторном ЭГД-скопии через семь дней язва уменьшилась в размерах до 0,4-0,5 см, воспалительный вал отсутствует, с края идет живая грануляция. Показатели микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки в пределах нормы. Через 12 дней при ЭГД-скопии язва зарубцевалась, показатели микроциркуляции и секреции в норме. Больной находился в стационаре 14 койко-дней.

Предлагаемый способ выбора фармакотерапии при лечении дуоденальных язв позволяет дифференцированно с учетом патогенетических особенностей течения заболевания у конкретного больного осуществлять лечение с использованием минимального количества препаратов в более сжатые сроки и с меньшим количеством осложнений. Использование эндоскопической лазерной доплеровской флоуметрии дает возможность провести достоверную оценку микроциркуляции в зоне повреждения и в сочетании с данными желудочной секреции осуществить выбор того или иного подхода в терапевтическом лечении дуоденальных язв.