способ дренирования плевральной полости со стороны заднего средостения при гнойном плеврите, осложнившем течение заднего гнойного медиастинита

Формула изобретения

Способ дренирования плевральной полости со стороны заднего средостения при гнойном плеврите, осложнившем течение заднего гнойного медиастинита, заключающийся в том, что после вскрытия заднего средостения передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом дренажную трубку для активной эвакуации гнойного экссудата от периферии к гнойному очагу вводят в плевральную полость через искусственное перфорационное отверстие в средостенной плевре в месте перехода ее в диафрагмальную на уровне пищевода и одновременно дренируют заднее средостение через боковые отверстия этой же или параллельно введенной до уровня пищевода второй дренажной трубки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в грудной хирургии.

В настоящее время при лечении гнойных плевритов дренирование превральной полости осуществляют через прокол грудной стенки в VI-VIII-IX межреберьях между средне-подмышечной и лопаточной линиями [1, 2]. Как правило, способ достаточно эффективен в сочетании с активной аспирацией гнойного содержимого плевральной полости. Особенностью патогенеза гнойного плеврита, осложняющего течение заднего гнойного медиастинита, является то, что источник инфицирования плевральной полости продолжает свое существование после дренирования плевральной полости. Происходит либо прямой заброс гноя из средостения через дефект медиастинальной плевры, поврежденной при инструментальном исследовании пищевода вместе с его стенкой, либо лимфогенным и гематогенным путем [1] . В любом случае распространение инфекции в плевральной полости идет от центра к периферии. Установка дренажа в латеральной ее части способствует этому. Если гнойный очаг в средостении дренируют неэффективно и заброс гноя в плевральную полость продолжается, эмпиема плевры принимает затяжной характер. Зачастую резерв жизненных сил больного иссякает раньше, чем удается санировать плевру. Существенные осложнения возникают в связи с проколом грудной клетки, установкой и удержанием дренажной трубки. К ним относятся нагноение тканей вокруг дренажной трубки, выпадение ее, разгерметизация плевральной полости, спадение легкого. Все это затрудняет лечение, отрицательно влияет на его исход и поэтому побуждает к поиску новых способов дренирования плевральной полости, особенно в связи с эмпиемой плевры, осложнившей течение заднего гнойного медиастинита, как наиболее тяжелого ее варианта.

Задача изобретения - повышение надежности и эффективности активного дренирования плевральной полости трубчатым дренажем при лечении гнойного плеврита, осложнившего течение заднего гнойного медиастинита.

Поставленную задачу решают за счет того, что после вскрытия заднего средостения передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом (3), дренажную трубку для активной эвакуации гнойного экссудата от периферии к гнойному очагу вводят в плевральную полость через искусственное перфорационное отверстие в средостенной плевре в месте перехода ее в диафрагмальную на уровне пищевода и одновременно дренируют заднее средостение через боковые отверстия этой же или параллельно введенной до уровня пищевода второй дренажной трубки.

Способ осуществляют следующим образом.

После вскрытия и санации заднего средостения пуговицей маточного зонда перфорируют средостенный листок плевры на стороне плеврита. Перфорацию проводят на фоне искусственного апноэ на выходе и сразу возобновляют ИВЛ. Изливающийся из превральной полости экссудат удаляют отсосом. Затем, при повторном апноэ, через доступ к заднему средостению (3) и перфорационное отверстие в задний реберно-диафрагмальный синус плевры вводят силиконовую дренажную трубку с боковыми отверстиями на глубину 20-25 см так, что 2-3 последних отверстия остаются в заднем средостении (первый вариант дренирования, фиг. 1), что позволяет осуществлять дренаж плевральной полости и через одну трубку. Или все боковые отверстия подгружают в плевральную полость, а заднее средостение дренируют второй трубкой с 2-3 боковыми отверстиями, которую вводят до уровня пищевода (второй вариант дренирования, фиг. 2). Оба варианта обеспечивают эвакуацию содержимого плевры от периферии к гнойному очагу и эффективный дренаж самого гнойного очага. Дренажи фиксируют к коже в углах операционной раны и подключают к системе отсоса. Рану ушивают послойно до дренажней.

Предлагаемый способ дренирования плевральной полости со стороны заднего средостения при гнойном плеврите, осложнившем течение заднего гнойного медиастинита, в доступной нам периодической, монографической и патентной литературе не описан.

Пример. Больной К., 39 лет (история болезни 917) поступил в ЛОР отделение дорожной больницы ст. Красноярск 02.02.96 г. с инородным телом нижней трети пищевода суточной давности. Через час после поступления выполнена фиброэзофагоскопия (ФЭС) под местной анестезией. Инородное тело (хрящ) удалено. При осмотре н/3 пищевода через эзофагоскоп после удаления инородного тела выявлен эрозивный эзофагит и рубцевое сужение просвета пищевода на 1/3 вследствие перенесенного 10 лет назад химического ожога. Получал противовоспалительную терапию и жидкий стол. 05.02.96 г. проведена контрольная рентгеноскопия пищевода. Признаков его перфорации не выявлено. Самочувствие больного было вполне удовлетворительным и он был переведен на общий стол. В ночь с 07.02 на 08.02.96 г. появились резкие боли за грудиной, отдающие в спину, одышка, тахикардия, снижение артериального давления до 100/60 мм рт. ст. Проведена противошоковая инфузионная терапия. После купирования гемодинамических нарушений t^o тела поднялась до 38^oC. Отмечено ослабление дыхательных шумов левого легкого в подлопаточной области, притупление перкуторного звука. Проведена контрастная рентгеноскопия пищевода. Выявлены перфорация передне-боковой стенки нижней трети пищевода и депо контрастной массы в околопищеводной клетчатке 10х3 см (фиг. 3), расширение тени средостения, признаки свободной жидкости в левой плевральной полости. Больной взят в операционную. С момента перфорации прошло 12 часов, поэтому вопрос об ушивании перфорации не ставился. Под эндотрахеальным накозом с ИВЛ выполнена операция вскрытия заднего средостения передним наддиафрагмальными внеплевральным доступом, разработанным нами [3]. После отсасывания гноя и контрастной массы из заднего средостения на фоне кратковременного искусственного апноэ на выходе, когда медиастинальные листки плевры отходят в стороны и открывают пищевод, пуговицей маточного зонда произведена перфорация левого листка в месте его перехода на диафрагму на уровне пищевода, т.к. он выбухал, теснимый плевральной жидкостью. Сразу включена ИВЛ. Изливающийся из плевральной полости мутный экссудат удален отсосом. Через доступ к заднему средостению и отверстие в плевре, под контролем зрения, в задний реберно-диафрагмальный синус плевры введена силиконовая дренажная трубка с боковыми отверстиями на глубину 20 см так, что 2-3 последних боковых отверстия остались в заднем средостении. Дренажная трубка уложена в наружный угол операционной раны, фиксирована швом к коже и подключена к системе отсоса. Такое положение дренажа позволяет осуществлять активное дренирование плевральной полости с эвакуацией ее содержимого от периферии к гнойному очагу и одновременно заднего средостения (гнойного очага) через одну трубку. Операционная рана ушита послойно до дренажа. Операция завершена наложением гастростомы по Кадеру для кормления больного в послеоперационном периоде. На контрольных рентгенограммах в послеоперационном периоде увидеть рентгенологическую тень дренажной трубки не удавалось, т.к. она вуалировалась более плотной тенью сердца, печени, диафрагмы. Только после заполнения ее рентгенконтрастным раствором на рентгенограмме стал виден ее контур (фиг. 4). Дренаж функционировал безотказно в процессе всего лечения. Не отмечалось его смещения и перегиба, т.к. он всегда находится впереди грудной клетки, всегда под контролем больного и медперсонала. Кардиальных болей и нарушений сердечного ритма, связанных с субкардиальным положением дренажа, не отмечалось.

Проводилось комплексное интенсивное лечение, включающее активное дренирование плевральной полости и заднего средостения, постоянное их орошение раствором диаксидина через ирригатор, коррекцию белкового, водно-электролитного и энергетического обменов, санационные фибробронхоскопии и УФО крови. Лечение закончилось выздоровлением больного. Дренаж удален на 15 сутки после операции. Проходимость пищевода восстановилась. Гастростома удалена. Переведен на питание естественным путем. Приступил к работе через 10 дней после выписки из стационара.

Источники информации

1. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н. и Абакумов М.М. Повреждение пищевода. Медицина, 1981, с.151.

2. Островерхов Г. Е. , Лубоцкий Д.Н. и Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. Курск, 1966, с. 443-444.

3. Заявка на изобретение N 961128861/14, МПК А 61 В 17/00, 1996.