способ рентгенологической диагностики нарушения биомеханики позвоночных двигательных сегментов

Формула изобретения

Способ рентгенологической диагностики патобиомеханических изменений позвоночника путем рентгенографии с проведением графического анализа соседних позвонков, отличающийся тем, что определяют положение и движение двух соседних позвонков, имеющих наибольшую проекционную деформацию, в двух проекциях, определяют положение верхнего позвонка относительно нижнего в каждой отдельно взятой пространственной плоскости, проводят дополнительные горизонтальные и вертикальные линии между проекциями дужек тел позвонков и их суставных отростков, сопоставляют наличие углового (латерофлексия, ротация, флексия-экстензия) и линейного (латеральное, вентральное, дорзальное) движений верхнего позвонка относительно нижнего во фронтальной и сагиттальной плоскостях и по несовпадению их положения судят о наличии аномалии развития, по их совпадению подтверждают асимметричность положения позвонка в статике в соответствующем направлении, связанную с наличием латеральной, передней или задней грыжи межпозвонкового диска, по выявлению асимметричности верхнего позвонка относительно нижнего в трех направлениях (флексия-экстензия, латерофлексия, ротация) судят о наличии функционального патобиомеханического изменения статики исследуемого позвоночного двигательного сегмента в виде функционального блока, затем сопоставляют полученные визуальные признаки асимметричного положения в трех направлениях в статике и в динамике и по отсутствию участия исследуемого позвонка в проводимом движении судят о патобиомеханически значимом функциональном блоке, нарушающем динамику исследуемого отдела позвоночника и требующем мануальной коррекции, по появлению линейного смещения (вентро-дорзальное, латеральное) в соседнем позвонке в направлении ограничения движения позвонка, имеющего функциональный блок, судят о локальной гипермобильности, имеющей вторичный, компенсаторный характер, по участию исследуемого позвонка в совершаемом движении судят о компенсаторном характере функционального блока, не подлежащего мануальной коррекции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к способам рентгенологической диагностики двигательных нарушений человека, и может быть использовано в неврологии, ортопедии, травматологии, нейрохирургии.

Рентгенологическая диагностика, как метод объективной оценки нарушения биомеханики (статики и динамики) позвоночных двигательных сегментов, нашла свое место в мануальной медицине. При этом нарушение биомеханики позвонков в виде функционального блока и локальной гипермобильности рассматривается как совершенное движение, остановленное на определенном этапе своего развития.

В биомеханике норма статики рассматривалась как состояние покоя при симметричном взаиморасположении проекции отростков и тела соседних позвонков исследуемого позвоночного двигательного сегмента (ПДС), а динамика - как выполнение углового движения вышерасположенного позвонка относительно нижерасположенного в трех плоскостях одновременно (A. White 1978, Н. Dvorak 1986). Нарушение биомеханики позвонков в виде функционального блока и локальной гипермобильности рассматривается в статике как асимметричное взаиморасположение проекции отростков и тела вышерасположенного позвонка относительно нижерасположенного в виде движения, остановленного на определенном этапе своего развития, а в динамике - как ограничение движения вышерасположенного позвонка относительно нижерасположенного (локальная гипермобильность).

В связи с этим проведение дифференциальной диагностики между функциональными (обратимыми) нарушениями биомеханики, патоморфологическими субстратами остеохондроза позвоночника и аномалиями развития позвонков принципиально важно для установления показаний к мануальной терапии, а определение варианта асимметричности расположения позвонка в пространстве и направления ограничения его подвижности при функциональном блоке имеет большую важность для целенаправленной тактики мобилизаций и манипуляций на позвоночнике.

Представленные клинические наблюдения позволяют считать рентгенологическое исследование ценным диагностическим методом для получения необходимой информации о наличии функциональных нарушений биомеханики в виде асимметричного положения позвонков в статике и ограничения или избыточности движения в позвоночных двигательных сегментах в динамике.

Кроме того, рентгенологическое исследование по сравнению с другими известными методами диагностики нарушения положения и движения позвонка (пальпаторный, электромиографический) позволяет провести дифференциальную диагностику функциональных нарушений биомеханики позвоночника с его органическими нарушениями, определить асимметричность положения позвонка в статике в виде "остановленного" его движения и нарушение его динамики в трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной, горизонтальной) и двух видах движения: угловое (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация) и линейное (вентро-дорзальное, латеро-латеральное).

Известен способ рентгенодиагностики нарушений биомеханики позвоночных двигательных сегментов путем измерения на рентгенограмме угловых искривлений позвонков во фронтальной и передне-задней плоскостях (Пат. Франции N 2492249, МКИ A 61 B 5/10, 6/00, опубл. 1982 г.).

Наиболее близким техническим решением рентгенодиагностики, как метода выявления нарушения биомеханики, является способ оценки определения искривления позвоночника по маркировке наиболее отдаленных точек внутренних контуров крайних позвонков и сопоставления расстояния измеренного между ними с перпендикуляром, проведенным от внутреннего контура верхнего позвонка к линии, соединяющей вершины внутренних контуров крайних позвонков (Пат. СССР N 1662499, МКИ 5 A 61 B 6/00, опубл. 1991 г.).

Однако он не обладает возможностью диагностировать функциональные нарушения биомеханики отдельного позвонка, дифференцировать его от органических изменений, определить вариант его асимметричного положения и направление ограничения движения.

Задача изобретения состоит в реализации возможностей рентгенодиагностики для оценки функционального нарушения биомеханики и повышении точности диагностики статических и динамических нарушений в отдельных позвоночных двигательных сегментах в трех плоскостях.

Поставленная задача достигается тем, что на рентгенограммах определяют положение и движение двух соседних позвонков, имеющих наибольшую проекционную деформацию, в двух проекциях, определяют положение верхнего позвонка относительно нижнего в каждой отдельно взятой пространственной плоскости на рентгенограммах, проводят дополнительные горизонтальные и вертикальные линии между проекциями дужек тел позвонков и их суставных отростков; сопоставляют наличие углового (латерофлексия, ротация, флексия - экстензия) и линейного (латеральное, вентральное, дорзальное) движений верхнего позвонка относительно нижнего во фронтальной и сагиттальной плоскостях и по несовпадению их судят о наличии аномалии развития, по их совпадению подтверждают достоверность полученных данных об асимметричности положения позвонка в статике в соответствующем направлении, связанную с наличием латеральной, передней или задней грыжи межпозвонкового диска; по выявлению асимметричности верхнего позвонка относительно нижнего в трех направлениях (флексия- экстензия, латерофлексия, ротация) судят о наличии функционального патобиомеханического изменения статики исследуемого позвоночного двигательного сегмента в виде функционального блока, затем сопоставляют полученные визуальные асимметричного положения в трех направлениях в статике и в динамике и по отсутствию участия исследуемого позвонка в проводимом движении судят о патобиомеханически значимом функциональном блоке, нарушающем динамику исследуемого отдела позвоночника и требующем мануальной коррекции, по появлению линейного смещения (вентро-дорзальное, латеральное) в соседнем позвонке в направлении ограничения движения позвонка, имеющего функциональный блок, судят о локальной гипермобильности, имеющей вторичный, компенсаторный характер, по участию исследуемого позвонка в совершаемом движении судят о компенсаторном характере функционального блока, не подлежащего мануальной коррекции.

Соответствие заявляемого технического решения критерию "новизна" подтверждается наличием: а) проведения дополнительных горизонтальных и вертикальных линий на проекции тела, корней дужек и суставных отростков каждого позвонка в отдельности; б) сопоставления полученных результатов проведенного графического анализа в сагиттальной и фронтальной плоскостях; в) сопоставление результатов графического анализа в статике и динамике (выявление движения, в направлении, провоцирующем боль).

Существенность отличий заявленного способа для достижения поставленной цели обусловлена наличием у него признаков, отсутствующих у прототипа:

1. Определение признаков совершения вышерасположенным позвонком движения в каждой плоскости по отдельности, в их комбинации (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация) и при проекции на две взаимно перпендикулярные плоскости (фронтальную и сагиттальную) в статике.

2. Определение признаков совершения вышерасположенным позвонком смещения относительно нижерасположенного в каждой плоскости по отдельности и в их комбинации (вентральное, дорзальное, латеральное) и при проекции на две перпендикулярные плоскости в статике.

3. Определение признаков совершения смещения и движения или отсутствия перемещения вышерасположенного позвонка относительно нижерасположенного в различных направлениях в динамике (при выполнении функциональных проб).

Существенность отличий будет обусловлена вытекающими из вышеперечисленного преимуществами:

1. Несовпадение полученных графических признаков наличия движения или смещения верхнего позвонка относительно нижнего во фронтальной и сагиттальной плоскостях позволяет выявить аномалии развития позвонка (увеличенный, уменьшенный позвонок, аномалия расположения остистого и суставных отростков) и дифференцировать их от проекционной деформации позвонка при его асимметричном положении.

2. Совпадение полученных графических признаков смещения и/или движения верхнего позвонка относительно нижнего в двух взаимно перпендикулярных проекциях позволяет подтвердить асимметричность положения позвонка в статике в виде "остановленного движения".

3. Получение рентгенологических признаков совершения движения вышерасположенного позвонка относительно нижерасположенного при выполнении функциональных проб (в динамике) в одной или двух плоскостях позволяет диагностировать нарушение статики, связанное с наличием патоморфологических структурных изменений (латерофлексия позвонка вследствие латерального переднего или заднего смещений пульпозного ядра).

4. Выявление рентгенологических признаков совершенного "остановленного" движения в трех плоскостях в статике свидетельствует о наличии функциональных патобиомеханических изменений статики исследуемого позвоночного двигательного сегмента (ПДС) в виде его функционального блока.

5. Сопоставление рентгенологических признаков совершенного "остановленного" движения в трех плоскостях в статике и отсутствия участия исследуемого позвонка в динамике (в движении, провоцирующем боль) позволяет подтвердить наличие в данном ПДС патобиомеханически значимого функционального блока, нарушающего динамику исследуемого отдела позвоночника и требующего мануального воздействия.

6. Сопоставление появления рентгенологических признаков линейного смещения (вентральное, латеральное, дорзальное) в ПДС, соседнем с ПДС, имеющем функциональный блок, и в направлении его ограничения, с отсутствием рентгенологических признаков линейного смещения в статике судят о наличии локальной гипермобильности в данном ПДС, имеющей вторичный, компенсаторный характер ее возникновения и мануальной терапии не подлежащей.

7. Сопоставление наличия рентгенологических признаков функционального блока ПДС в статике и участия данного ПДС в совершаемом движении в динамике при функциональной пробе судят о компенсаторном (вторичном характере) данного функционального блока и потому также мануальной терапии не подлежащего.

Это позволяет отойти от концепции "рентгенонегативных" неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, когда у пациента имеется выраженная клиника болевого синдрома, а на рентгенограммах не диагностируются патоморфологические (органические) субстраты остеохондроза позвоночника (внутридисковая дистрофия, унковертебральный артроз, спондилоартроз, грыжа диска). Предложенный способ позволит в вышеописанной "рентгенонегативной" для патоморфологических субстратов стадии развития остеохондроза выявить рентгенологические признаки патобиомеханических функциональных изменений (функциональные блоки, локальная гипермобильность), что имеет принципиально важное значение не только для подтверждения вертебрального происхождения болевых синдромов в мышечно-скелетной системе на этапе отсутствия патоморфологических субстратов, но и наличия объективных признаков для определения показаний к мануальной терапии и подтверждения ее эффективности (при повторных рентгенологических исследований).

В то время, как в прототипе возможно лишь выявить наличие деформаций позвоночника произвести сравнительное изменение асимметричного положения в пространстве исследуемого отдела позвоночника в целом без анализа взаиморасположения позвонков, составляющих данный отдел, относительно друг друга.

На фиг. 1 графически проиллюстрированы рентгенологические признаки движений и смещений, совершаемых в позвоночном двигательном сегменте во фронтальной плоскости.

А - симметричное взаиморасположение соседних позвонков;

1 - проекция корней дужек;

2 - междужковое расстояние;

3 - вертикальная прямая, соединяющая средины междужковых расстояний;

4 - перпендикуляр, опущенный из средины междужкового расстояния верхнего позвонка на междужковое расстояние нижнего позвонка;

5 - латерофлексия ПДС вправо.

- угол, образованный горизонтальными линиями, проведенными через междужковые расстояния позвонков.

В - латеральное смещение ПДС вправо.

Г - сочетание латерофлексии вправо и латерального смещения влево.

Д - вентральное смещение ПДС.

5 - вертикальная прямая линия, соединяющая проекции правых верхней и нижней корней дужек.

6 - вертикальная прямая линия, соединяющая проекции левых верхней и нижней корней дужек.

Е - дорзальное смещение ПДС.

Ж - ротация ПДС влево.

7 - вертикальная прямая, соединяющая остистые отростки соседних позвонков.

8 - перпендикуляр, опущенный из остистого отростка верхнего позвонка на междужковое расстояние нижнего позвонка.

На фиг. 2 проиллюстрированы рентгенологические признаки движений и смещений, совершаемых в позвоночном двигательном сегменте в сагиттальной плоскости.

А - симметричное взаиморасположение соседних позвонков.

9 - задняя граница тела позвонка.

10 - поперечный размер тела позвонка.

11 - проекция левого суставного отростка.

12 - проекция правого суставного отростка.

13 - прямая, соединяющая средины поперечных размеров соседних позвонков.

14 - перпендикуляр, опущенный из средины верхней границы.

Б - флексия ПДС.

₂ - угол, образованный горизонтальными линиями, проведенными через поперечный размер тела позвонка.

В - вентральное смещение ПДС.

Г - сочетание флексии ПДС с его вентральным смещением.

Д - латеральное смещение ПДС влево.

15 - вертикальная прямая линия, соединяющая передние верхний и нижний края соседних позвонков.

16 - вертикальная прямая линия, соединяющая задние верхний и нижний края соседних позвонков.

Е - латерофлексия ПДС вправо.

Ж - ротация ПДС вправо.

На фиг. 3 проиллюстрирована дифференциальная диагностика рентгенологических признаков смещения в ПДС и аномалии развития при сопоставлении фронтальной и сагиттальной проекций шейного отдела позвоночника.

А, Б - рентгенологические признаки вентрального смещения во фронтальной и сагиттальной плоскости.

В, Г - рентгенологические признаки аномалии развития позвонка в виде уменьшения тела верхнего позвонка во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Д, Е - рентгенологические признаки функционального блока ПДС во флексии, латерофлексии и ротации влево.

На фиг. 4 проиллюстрировано сопоставление рентгенологических признаков нарушения биомеханики ПДС в статике и динамике.

А - рентгенологические признаки патобиомеханически значимого функционального блока в статике.

Б - рентгенологические признаки патобиомеханически значимого блока в динамике.

В - рентгенологические признаки компенсаторного функционального блока в динамике.

На фиг. 5 проиллюстрирована рентгенография шейного отдела позвоночника больного Т. до лечения.

А - рентгенограмма шейного отдела позвоночника в статике во фронтальной плоскости.

Б - рентгенограмма шейного отдела позвоночника в статике в сагиттальной плоскости.

В - рентгенограмма шейного отдела позвоночника в динамике (функциональная проба - латерофлексия вправо).

На фиг. 6 - рентгенография шейного отдела позвоночника больного Т. после лечения.

А - рентгенограмма шейного отдела в статике во фронтальной плоскости.

Б - рентгенограмма шейного отдела в статике в сагиттальной плоскости.

В - рентгенограмма шейного отдела в динамике (функциональная проба - латерофлексия вправо).

Сущность способа заключается в следующем.

1. Располагают пациента стоя и производят рентгенографию исследуемого отдела позвоночника в статике (среднем положении) в двух проекциях: а) в передне-задней (во фронтальной плоскости); б) в боковой (в сагиттальной плоскости) и в динамике при выполнении движения, провоцирующего боль флексия, экстензия (сагиттальная плоскость) или латерофлексия вправо или влево (фронтальная плоскость).

При этом на рамке кассеты, фиксирующей рентгенограммы, устанавливается рентгеноконтрастный перпендикуляр таким образом, чтобы его нижний конец проецировался на средину тела верхнего позвонка нижерасположенного отдела позвоночника.

2. На полученных рентгенограммах производят анализ оптимальности статики региона в целом. Для этого сопоставляют проекцию верхнего конца рентгеноконтрастного перпендикуляра со срединой тела верхнего позвонка, при их совпадении судят об оптимальной статике исследуемого региона (фиг. 6А), при их несовпадении судят об ее неоптимальности в виде "остановленного падения" в направлении смещения средины тела верхнего позвонка относительно рентгеноконтрастного перпендикуляра (фиг. 5А).

3. Производят анализ оптимальности статики в отдельных ПДС. Для этого проводят дополнительные горизонтальные и вертикальные линии на проекции тел и отростков исследуемых позвонков, сопоставляя их между собой и плоскостью опоры.

4. Производят анализ статики ПДС во фронтальной плоскости (фиг. 1). Для этого

- соединяют нижние края проекции корней дужек тел соседних позвонков горизонтальной линией (2), по сохранению параллельности междужковых линий между собой судят об отсутствии латерофлексии исследуемого позвонка (фиг. 1А), по нарушению их параллельности определяют его латерофлексию в направлении, противоположном открытию угла образованного вышеупомянутыми линиями. Так, на фиг. 1Б горизонтальные линии (2) образуют угол ₁, открытый вправо, что свидетельствует о наличии в данном ПДС латерофлексии влево;

- соединяют вертикальной прямой средины междужковых расстояний соседних позвонков (3) и из верхнего междужкового расстояния опускают перпендикуляр (4), по совпадению вышеупомянутой прямой с перпендикуляром судят об отсутствии латерального смещения (фиг. 1А), по смещению вертикальной прямой относительно перпендикуляра в сторону судят о наличии латерального смещения в направлении, противоположном смещению вышеупомянутой прямой. Так, на фиг. 1В вертикальная прямая (3) смещена относительно перпендикуляра (4) влево, что свидетельствует о латеральном смещении вышерасположенного позвонка вправо относительно нижерасположенного; сочетание непараллельности соседних междужковых линий (2) с образованием угла между ними со смещением проекции прямой (3), соединяющей средины междужковых расстояний относительно проекции перпендикуляра (4), опущенного из средины междужкового расстояния верхнего позвонка, свидетельствует о комбинации латерофлексии позвонка с его латеральным смещением (фиг. 1Г).

- соединяют вертикальными линиями нижние и верхние края проекции правого (5) и левого (6) корней дужек, по сохранению параллельности полученных линий судят об отсутствии переднего или заднего смещения позвонка (фиг. 1А), при нарушении параллельности вышеописанных линий определяют сторону открытия угла, ими образованного (фиг. 1Д, Е). Так, на фиг. 1Д вертикальные прямые (5, 6) непараллельны и образуют угол ₁, открытый вниз, что свидетельствует о наличии вентрального смещения вышерасположенного позвонка относительно нижерасположенного. На фиг. 1Е вертикальные прямые (5, 6) непараллельны и образуют угол ₂, открытый вниз, что свидетельствует о наличии дорзального смещения;

- соединяют вертикальной линией (7) остистые отростки соседних позвонков и опускают перпендикуляр из нижнего края остистого отростка до его пересечения с междужковой линией нижнего позвонка (8), по совпадению вышеупомянутой вертикальной линии с перпендикуляром судят об отсутствии ротации позвонка (фиг. 1А), по смещению вертикальной прямой относительно перпендикуляра судят о наличии его ротации в направлении этого смещения. Так, например, на фиг. 1Ж вышерасположенная вертикальная прямая (7) смещена относительно перпендикуляра (8) влево, что свидетельствует о ротации позвонка влево.

5. Производят анализ симметричности статики вышерасположенного позвонка относительно нижерасположенного в сагиттальной плоскости (вид сбоку) (фиг. 2). Для этого на проекции тела находят средину задней его границы (9) и перпендикулярно к ней проводят горизонтальную поперечную линию (10) до пересечения с его верхней границей, по сохранению параллельности вышеупомянутых линий судят об отсутствии флексии и экстензии исследуемого позвонка (фиг. 2А), при нарушении их параллельности определяют сторону открытия угла ₁, ими образованного. Так, например, при образовании вышеперечисленными непараллельными горизонтальными линиями (10) угла , открытого назад, судят о наличии его флексии (фиг. 2Б);

- соединяют вертикальной прямой средины полученных поперечных расстояний соседних позвонков (13) и из средины вышеупомянутого расстояния верхнего позвонка опускают перпендикуляр (14), по совпадению вертикальной прямой с перпендикуляром судят об отсутствии вентрального и дорзального смещений позвонка (фиг. 2А), по наличию смещения вышеупомянутой линии относительно перпендикуляра судят о наличии смещения позвонка в направлении, противоположном смещению данной прямой. Так, например, на фиг. 2Б вертикальная прямая (13) смещена дорзально относительно перпендикуляра (14), что свидетельствует о смещении вышерасположенного позвонка вентрально относительно нижерасположенного; сочетание непараллельности поперечных линий (10) с образованием между ними угла ₂ и смещение проекции вертикальной прямой (13) относительно проекции перпендикуляра (14) свидетельствует о комбинации флексии с вентральным смещением (фиг. 2Г).

- соединяют вертикальными прямыми концы проекций переднего (15) и заднего (16) краев тел соседних позвонков, по сохранению параллельности между ними судят об отсутствии латерального смещения (фиг. 2А), по нарушению параллельности вышеописанных линий (15, 16) определяют сторону, в направлении которой эти непараллельные линии образуют угол; по образованию угла, открытого вверх, судят о его латеральном смещении влево (фиг. 2Д), по образованию угла, открытого вниз, - о латеральном смещении вправо. Так, например, на вертикальные непараллельные прямые (15, 16) образуют угол , открытый вверх, что свидетельствует о латеральном смещении верхнего позвонка влево;

- анализируют проекцию краев левого суставного отростка относительно проекции правого; по смещению проекции верхнего края правого сустава вверх (12), а нижнего - вниз (18) судят об отсутствии латерофлексии исследуемого позвонка (фиг. 2А), по смещению верхнего (12) и нижнего (18) краев вышеупомянутого сустава вверх судят о латерофлексии позвонка влево, по смещению проекции вышеупомянутых краев сустава (12, 18) вниз судят о его латерофлексии вправо. Так, например, на фиг. 2Е верхний (12) и нижний (18) края правого сустава смещены вниз (изображены прямой линией) относительно одноименных краев левого сустава (11, 17), изображены пунктирной линией, что свидетельствует о совершении вышерасположенным позвонком латерофлексии вправо относительно нижерасположенного;

- анализируют смещение проекции переднего и заднего краев левого сустава относительно правого; по смещению проекции переднего края вышеупомянутого отростка дорзально, а заднего - вентрально (20) судят об отсутствии ротации позвонка (фиг. 2А), по смещению проекции вышеупомянутых краев вентрально судят о ротации позвонка вправо, а по смещению их дорзально судят о его ротации влево. Так, например, на фиг. 2Ж передний и задний края левого сустава (обозначены прямой линией) смещены вентрально относительно одноименных краев правого сустава (обозначены пунктиром), что свидетельствует о совершении вышерасположенным позвонком ротации вправо относительно нижерасположенного;

6. Сопоставляют полученные признаки углового (латерофлексия, ротация, флексия-экстензия) движения и линейного (латеральное, вентральное, дорзальное) смещения верхнего позвонка относительно нижнего во фронтальной и сагиттальной плоскостях, по их несовпадению судят о наличии аномалии развития (увеличенный, уменьшенный позвонок, аномалия расположения остистого отростка). Так, например, во фронтальной плоскости (фиг. ЗА) выявлены признаки вентрального смещения вышерасположенного позвонка (нарушение параллельности вертикальных прямых, соединяющих проекции правых (5) и левых (6) корней дужек соседних позвонков с образованием угла ₄), а в сагиттальной плоскости (фиг. 3Б) - признаки вентрального смещения отсутствуют, кроме того, в вышеприведенной проекции присутствуют признаки латерального смещения (нарушение параллельности вертикальных прямых, соединяющих передние края тела соседних позвонков с образованием угла ₅). Данное несовпадение рентгенологических признаков свидетельствует о наличии аномалии развития вышерасположенного позвонка в виде уменьшения его размера, определяют достоверность полученных данных: об асимметричном положении позвонка (в виде "остановленного движения) в статике в соответствующем направлении. Так, например, совпадение во фронтальной плоскости рентгенологических признаков наличия вентрального смещения во фронтальной плоскости (непараллельность вертикальных линий (5, 6) с образованием угла ₄) (фиг. ЗА) и в горизонтальной (смещение вертикальной линии (14) относительно перпендикуляра (13) назад) (фиг. 3Б) свидетельствует о совершении вышерасположенным позвонком вентрального смещения относительно нижерасположенного;

- по совпадению полученных признаков во фронтальной и сагиттальной плоскостях;

- по совпадению рентгенологических признаков асимметричного положения позвонка во фронтальной и сагиттальной плоскостях в одной или двух направлениях судят о нарушении статики позвонка в вследствие патобиомеханических (структурных) изменений межпозвонкового диска, суставных отростков (например, латерофлексия позвонка вследствие латеральный грыжи межпозвонкового диска), по выявлению признаков "остановленного движения" (асимметричности) верхнего позвонка относительно нижнего в трех направлениях (флексия-экстензия, латерофлексия, ротация) судят о наличии функционального патобиомеханического изменения статики исследуемого ПДС в виде функционального блока. Так, например, на фиг. ЗД горизонтальные линии, проведенные через междужковые расстояния (2), непараллельны между собой и образуют угол ₃, открытый вправо, что свидетельствует о наличии в данном ПДС латерофлексии влево; вертикальная прямая (7) смещена влево относительно перпендикуляра, опущенного из средины междужкового расстояния (8), что свидетельствует о наличии в ПДС ротации влево. Кроме того, на проекции данного ПДС имеются признаки совершенной флексии, выявленные Jirout"ом (1978) (основание остистого отростка смещено краниально относительно междужковой линии (2)). Таким образом, во фронтальной плоскости данный ПДС имеет рентгенологические признаки "остановленного движения" в направлении флексии, латерофлексии и ротации влево. В сагиттальной плоскости (фиг. 3Е) горизонтальные линии, проведенные через поперечные расстояния соседних позвонков (10), непараллельны и образуют угол ₃, открытый дорзально, что свидетельствует о совершении в данном ПДС флексии; верхний и нижний края левого суставного отростка (11, 17) смещены вниз относительно одноименных краев правого (12, 18) сустава, что свидетельствует о совершении в данном ПДС латерофлексии влево; дорзальный и вентральный края левого суставного отростка смещены дорзально (18) относительно правого (19), что свидетельствует о наличии ротации в данном ПДС влево.

Таким образом, рентгенологические признаки совершения флексии, латерофлексии и ротации совпадают в обеих плоскостях, что свидетельствует о нарушении статики верхнего позвонка в виде "остановленного движения" в направлении флексии, латерофлексии и ротации.

7. Сопоставляют полученные визуальные признаки "остановленного движения" позвонка в статике (среднее положение) и совершаемого движения в динамике (функциональная проба):

- по отсутствию участия исследуемого позвонка в проводимом движении судят о патобиомеханически значимом функциональном блоке, нарушающем динамику исследуемого отдела позвоночника и требующим мануального воздействия. Так, например, на рентгенограммах шейного отдела позвоночника имеет в статике ПДС C_IV-V признаки асимметричного положения в направлении экстензии, латерофлексии и ротации влево (фиг. 4А), при функциональной пробе в направлении латерофлексии вправо (фиг. 4Б) угол ₄, образованный соседними междужковыми горизонтальными линиями тел позвонков C_III C_IV в статике равен углу ₅, образованному вышерасположенными линиями в динамике, что свидетельствует об отсутствии движения в данном ПДС вследствие наличия в нем патобиомеханически значимого функционального блока, подлежащего мануальной терапии;

- по появлению линейного смещения (вентро-дорзальное, латеральное) в соседнем позвонке в направлении ограничения движения позвонка, имеющего функциональный блок, судят о локальной гипермобильности, имеющей вторичный, компенсаторный характер и не подлежащей мануальной коррекции. Так, например, на фиг. 4Б в ПДС C_III-V вертикальная линия (3) смещена относительно перпендикуляра (4), опущенного из средины междужкового расстояния тела C_III, что свидетельствует о наличии линейного смещения C_III относительно C_IV влево, в направлении ограничения движения нижнего позвонка, что свидетельствует о наличии компенсаторной гипермобильности в этом ПДС.

- по участию исследуемого позвонка в совершаемом движении судят о компенсаторном (вторичном) характере функционального блока (вследствие укорочения и/или расслабления мышцы, к нему прикрепляющейся) и не подлежащего мануальной коррекции. Так, например, при совершении латерофлексии вправо (фиг. 4В) ПДС C_IV-V, имеющей в статике признаки асимметричного положения в направлении экстензии, латерофлексии и ротации влево (фиг. 4А), участвует в движении, угол ₆, образованный непараллельными горизонтальными линиями, проведенными через междужковые расстояния, меняет свое направление относительно угла ₄, образованного вышерасположенными линиями в статике, что свидетельствует о компенсаторном характере возникновения данного функционального блока и мануальной терапии не подлежащего.

Таким образом, предложенный способ рентгенодиагностики не только позволяет выявить различные варианты нарушения биомеханики позвоночных двигательных сегментов, но и проследить их динамику при совершении движений исследуемым отделом позвоночника, провести дифференциальную диагностику между функциональными и органическими нарушениями биомеханики, а также определить тактику мануальной терапии.

Пример. Больной Т. 38 лет. Поступил в первое отделение с жалобами на острую боль в нижне-шейном отделе позвоночника, возникающую при наклоне головы влево и вперед с иррадиацией в область надплечья. Боль возникла 2 месяца назад остро после резкого поворота головы вправо при падении пациента на левый бок. При обращении к врачу проведены массаж, физиолечение, лечебные медикаментозные блокады. На фоне проведенной терапии боль исчезла в покое, однако сохранялась при наклоне головы и шеи вправо, что нарушало трудоспособность пациента.

Для выяснения причин, вызывающих болевой синдром, пациенту в положении стоя проведена рентгенография шейного отдела позвоночника в статике в двух проекциях и при функциональной пробе в направлении, провоцирующем боль (латерофлексия головы и шеи вправо). При этом рентгеновские пленки были вставлены в кассеты с рентгеноконтрастным отвесом, нижний конец которого проецировался на средину тела первого грудного позвонка (фиг. 5А, 21).

Анализ статики шейного отдела позвоночника в целом (фиг. 5А).

1. Сопоставление взаиморасположения шейных позвонков в статике с положением отвеса позволило выявить, что все шейные позвонки (C_I-C_VII) смещены влево относительно рентгеноконтрастного отвеса (21), что значительно отличается от особенностей статики того же больного после лечения (фиг. 6А), где средины всех позвонков совпадают с проекцией рентгеноконтрастного отвеса.

Заключение. Неоптимальная статика шейного отдела позвоночника в виде "остановленного его падения" влево.

2. Анализ пространственного взаиморасположения позвонков в отдельных ПДС в статике.

а) Анализ наличия латерофлексии ПДС.

Для этого на полученной рентгенограмме проведены следующие дополнительные горизонтальные и вертикальные линии (фиг. 5А): горизонтальной прямой (2) соединены нижние края проекций корней дужек (1) каждого позвонка.

При сравнении их параллельности между собой и плоскостью опоры выявлено, что на уровне C_VI-C_VII, а также C_II-C_III вышепроведенные линии непараллельны между собой с образованием углов ₁ и ₂, при этом угол ₁ на уровне C_VI-VII открыт вправо, что свидетельствует о наличии латерофлексии данного ПДС влево, а угол ₂ на уровне C_II-III открыт влево, что свидетельствует о латерофлексии данного ПДС вправо.

Заключение. C_VI-VII - латерофлексия влево, C_II-III - латерофлексия вправо.

б) Анализ наличия латерального смещения в ПДС.

Для этого соединяем прямыми линиями (3) средины междужковых расстояний и при сопоставлении полученных, соединяющих средины междужковых расстояний позволило выявить, что они в совокупности имеют вид сложной прямой, максимально удаленной от рентгеноконтрастного отвеса (21) на уровне C_VI, C_II и C_III. Далее из средины междужкового расстояния каждого позвонка опускаем перпендикуляр до его пересечения со срединой междужкового расстояния нижерасположенного позвонка (4). При их сопоставлении диагностировано, что на уровне C_VI и C_II имеется смещение прямой (3) относительно перпендикуляра (4) влево (что свидетельствует об их латеральном смещении C_II-III и C_VI-|VII влево), а на уровне C_V - вправо (что свидетельствует об их латеральном смещении C_V-VI вправо).

Заключение. C_II-III и C_VI-VII - латеральное смещение влево, C_V-VI - латеральное смещение вправо.

в) Анализ наличия ротации ПДС.

Для этого сопоставляют вертикальную линию (7), соединяющую средину вершины остистого отростка и средину междужкового расстояния тела позвонка и проекцию перпендикуляра (8), опущенного из средины остистого отростка на междужковую линию нижерасположенного позвонка. При этом выявлено, что на уровне C_II-III и C^VI-VII вышеприведенная прямая (7) отклонена относительно перпендикуляра влево, что свидетельствует о ротации данного ПДС вправо.

Заключение. Ротация C_II-III и C_VI-VII вправо.

г) Анализ наличия дорзального или вентрального смещения ПДС.

Соединяем прямыми проекции левых и правых корней дуг соседних позвонков. При анализе их параллельности выявлено, что на уровне C_III вышеприведенные вертикальные линии непараллельны и образуют с нижерасположенным C_IV угол, открытый вверх, с вышерасположенным C_II позвонком - открытый вниз, что свидетельствует о дорзальном смещении C_III относительно C_II и C_IV.

д) Анализ наличия флексии-экстензии ПДС (по Jirout J., Kvical V.: Neuroradiologie. Zdravotnicke nakladatelstvi. Praha, 1977, 662p).

Для этого определяем расположение верхнего края остистого отростка относительно междужковой линии (2). При этом выяснено, что на уровне C_IV, C_V, C_VI, C_VII остистый отросток смещен краниально относительно междужковой линии (2) (что свидетельствует о флексии на уровне C_IV-V и C_V-VI C_VI-VII и C_VII-Th_I), а на уровне C_II и C_III остистый отросток смещен каудально (что свидетельствует об экстензии на уровне C_II-III).

Заключение. Флексия C_IV-V и C_V-VI C_VI-VII и C_VII-Th_I, экстензия C_II-III.

Таким образом, графический анализ нарушений статики шейного отдела позвоночника у пациента в передне-задней проекции представлен в виде следующего заключения.

Неоптимальная статика шейного отдела позвоночника в виде его "остановленного падения" влево (все ПДС смещены относительно отвеса влево. Шейный гиполордоз на уровне C_IV-VII (максимально выражен на уровне C_VI), локальный гиперлордоз на уровне C_II-III асимметричное положение: C_IV-VII в направлении флексии, латерофлексии вправо, ротации вправо, C_V-VI в направлении экстензии латерофлексии вправо, ротации вправо, латерального смещения влево C_III-IV - в направлении дорзального смещения.

3. Анализ статических нарушений в сагиттальной плоскости (фиг. 5Б).

а) Анализ статики отдела в целом

Весь шейный отдел смещен относительно рентгеноконтрастного перпендикуляра (21) вперед, что свидетельствует о наличии неоптимальной статики исследуемого отдела в виде "остановленного падения" вперед.

Заключение. Неоптимальная статика шейного отдела позвоночника в виде "остановленного его падения" вперед.

б) Анализ наличия флексии или экстензии в ПДС шейного отдела позвоночника

Для этого на проекции тела каждого позвонка находим средину задней его границы (9) и перпендикулярно к ней проводим горизонтальную поперечную линию (10) до пересечения с его верхней границей. При анализе параллельности вышеупомянутых линий относительно плоскости опоры выявлено, что на уровне C_IV-C_VII вышеупомянутая горизонтальная линия образует угол ₄, открытый назад (что свидетельствует о флексии соответствующих ПДС), а на уровне C_III вышеупомянутая линия образует с горизонтальной плоскостью угол ₅, открытый вперед, что соответствует экстензии на уровне C_III-IV.

Заключение. На уровне C_VI-VII - шейный гиполордоз, на уровне C_III-IV - локальный гиперлордоз.

б) Анализ наличия вентрального и дорзального смещения

Для этого соединяем вертикальной прямой средины полученных поперечных расстояний соседних позвонков (14) и из средины вышеупомянутого расстояния верхнего позвонка опускаем перпендикуляр (15). Сопоставление полученных линий на уровне C_III-IV позволило выявить смещение вышеупомянутой прямой относительно перпендикуляра дорзально, что свидетельствует о наличии дорзального смещения в данном ПДС.

Заключение. Дорзальное смещение C_III-IV.

в) Анализ латерофлексии ПДС

Для этого выявляют смещение проекции верхнего края левого суставного отростка относительно проекции правого вверх, а нижнего - вниз. Так, на уровне C_VI и C_VII верхний и нижний края левого суставного отростка оказались смещены вниз относительно краев правого (что свидетельствует о наличии латерофлексии C_IV-VII влево), а на уровне C_II-III - вверх (что свидетельствует о наличии в соответствующем ПДС латерофлексии вправо).

Заключение. Латерофлексия C_IV-VII влево, латерофлексия C_II-III вправо.

г) Анализ ротации ПДС

Для этого выявляют изменение переднего и заднего краев левого суставного отростка (относительно правого) вперед и назад. На уровне C_VI и C_VII выявилось смещение переднего и заднего краев левого суставного отростка назад, что свидетельствует о наличии ротации позвонка влево, а на уровне C_III - вперед, что свидетельствует о наличии в ротации вправо.

Таким образом, рентгенологический анализ нарушения статики шейного отдела позвоночника в боковой проекции представлен в виде следующего заключения.

Заключение. Неоптимальная статика в виде "остановленного падения" вперед, гиполордоз нижне-шейного отдела влево и гиперлордоз верхне-шейного отдела вправо. Асимметричное положение C_IV-VII в направлении флексии, латерофлексии влево и ротации вправо, C_II-III в направлении экстензии, латерофлексии вправо и ротации вправо, C_III-IV - дорзальное смещение.

4. Сопоставляем полученные признаки наличия углового (латерофлексия, ротация, флексия-экстензия) движения и линейного (латеральное, дорзальное) смещений верхнего позвонка относительно нижнего во фронтальной и сагиттальной плоскостях, в исследуемых ПДС.

Совпадение рентгенологических признаков нарушения статики в целом асимметричного положения в двух проекциях на уровне C_II-III в направлении экстензии, латерофлексии вправо, ротации влево; на уровне C_IV-VII в направлении флексии, латерофлексии и ротации влево; на уровне C_II-III в направлении дорзального смещения подтверждает достоверность полученных данных: о асимметричном положении соответствующих ПДС (в виде "остановленного движения") в статике в описанных направлениях. При этом наличие на уровне C_II-III и C_IV-VII признаков совершенного движения верхнего позвонка относительно нижнего в трех направлениях (флексия-экстензия, латерофлексия, ротация) подтверждают наличие на уровне этих ПДС функциональных патобиомеханических изменений статики исследуемого позвоночного двигательного сегмента в виде функционального блока;

5. Сопоставляем полученные визуальные признаки "остановленного" движения позвонка в статике (среднее положение) в трех направлениях (фиг. 5А) и совершаемого движения в динамике (функциональная проба) (фиг. 5В).

Для этого анализируем взаиморасположение позвонков во фронтальной плоскости при совершении латерофлексии вправо шейным отделом позвоночника, в направлении, провоцирующем боль у пациента (фиг. 5В). Для выявления участия каждого ПДС в совершаемом движении через проекции нижних краев корней дужек проводим горизонтальные линии (2). На уровне C_IV-VII горизонтальные линии остаются параллельны друг другу, что свидетельствует об отсутствии движения между позвонками C_VI и C_VII и подтверждает наличие в данном ПДС патобиомеханически значимого функционального блока, нарушающего динамику исследуемого отдела позвоночника и требующего мануального воздействия. При этом важно, что в ПДС C_IV-VII сохраняются все рентгенологические признаки наличия угловых движений между C_VI и C_VII, выявленных в статике, а именно ротации вправо (смещение проекции остистых отростков (7) влево относительно 18), флексии (смещение проекции остистых отростков выше междужковой линии (2)) и латерального смещения влево (смещение проекции прямой, соединяющей средины тел позвонков (3) относительно перпендикуляра (4), опущенного из средины междужкового расстояния верхнего позвонка). На уровне C_V также сохраняются признаки латерального смещения вправо, выявленные в статике в направлении ограничения движения в соседнем позвонке ПДС C_VI-VII, имеющем функциональный блок, что свидетельствует о наличии локальной гипермобильности на уровне ПДС C_V-VI, имеющей вторичный, компенсаторный характер и мануальной коррекции не подлежащей.

В то же время на уровне C_III-IV регистрируется нарушение параллельности междужковых линий (2), что свидетельствует об участии ПДС C_III-IV в совершаемом движении и свидетельствует о компенсаторном (вторичном) характере функционального блока, признаки которого выявлены в статике и потому мануальной коррекции не подлежащего.

На основании комплексной оценки всех рентгенологических признаков нарушения биомеханики составлено следующее заключение.

Неоптимальная статика шейного отдела позвоночника в виде "остановленного его падения" вперед и влево. Сочетание гиполордосколиоза влево в нижне-шейном отделе с гиперлордосколиозом вправо в верхне-шейном отделе. Патобиомеханически значимый функциональный блок C_IV-VII в направлении флексии, латерофлексии влево, ротации вправо. Компенсаторная гипермобильность C_V-VI в направлении латерального смещения вправо компенсаторный функциональный блок C_II-III в направлении экстензии, латерофлексии вправо, ротации вправо.

Мануальный терапевт, получая вышеприведенное рентгенологическое заключение, сопоставляет его с данными своего мышечного тестирования и производит манипуляцию или мобилизации соответствующего патобиомеханически значимого функционального блока.

После проведенной терапии пациент вновь проходит рентгенологическое исследование в статике в одной из плоскостей (для уменьшения лучевой нагрузки исследование проводится только в одной наиболее информативной проекции) и при выполнении функциональной пробы, ранее провоцирующей боль.

Так, у пациента непосредственно после проведения мануальной терапии на рентгенограмме в передне-задней проекции исчезли признаки "остановленного падения" влево. Рентгеноконтрастный отвес проходит через средины тел позвонков (отсутствуют признаки латерального смещения) и их остистые отростки позвонков (отсутствуют признаки ротации ПДС), горизонтальные линии, проведенные через проекции корней дужек (2) параллельных между собой позвонков (отсутствуют признаки их латерофлексии), а вертикальные линии, соединяющие проекции корней дужек соседних позвонков (5, 6), параллельны друг другу (отсутствуют признаки вентрального или дорзального смещения).

При латерофлексии шейного отдела вправо пациент боли не испытывает. На полученной рентгенограмме (фиг. 6Б) горизонтальные линии, проведенные через проекции корней дужек всех позвонков, непараллельны между собой с образованием угла , открытого влево (что свидетельствует об их участии в латерофлексии вправо). Одновременно остистые отростки всех позвонков смещены относительно средины межостистых расстояний тел позвонков влево, что свидетельствует о наличии в них синкенетической ротации влево, при этом расстояние от остистого отростка до средины междужковой линии увеличивается снизу вверх, что соответствует общепризнанным критериям нормальной биомеханики шейного отдела позвоночника.

Заключение. При рентгенологическом исследовании статики (в передне-задней проекции) и динамики (латерофлексия влево) признаков патобиомеханических изменений не выявлено.

Таким образом, на основании проведенной рентгенографии у пациента при поступлении выявлены нарушения биомеханики статики и динамики, полученные признаки сопоставлены в двух проекциях (для исключения проекционного искажения и аномалий развития), определены варианты патобиомеханических изменений (в виде функционального блока и локальной гипермобильности), установлены патобиомеханически значимые функциональные блоки (подлежащие мануальной коррекции) и компенсаторные (мануальной терапии не подлежащие), обоснована тактика мануальной терапии (локализация функционального блока, направление ограничения его подвижности). Повторное проведение рентгенологического исследования после проведенного лечения позволило определить отсутствие патобиомеханических изменений в статике и динамике, тем самым подтвердить эффективность проведенной терапии.

Если бы использовать диагностические признаки, используемые в прототипе, у пациента была бы выявлена неоптимальность статики в виде анализа вида сколиоза позвоночника и изменения формы лордоза по сравнению с нормой и была бы назначена мануальная терапия, направленная на восстановление симметричности взаиморасположения всех соседних позвонков (без учета их значимости для формирования неоптимальной статики), неспецифической терапии в виде физиолечения (как у нашего пациента), а при длительном болевом синдроме и, возможно, хирургическая коррекция.

Больной Н. , 42 года, поступил в нервное отделение с жалобами на боль в шейном отделе позвоночника, возникающую при наклоне головы вперед. При рентгенографии шейного отдела позвоночника, проведенной по вышеописанной методике, выявлены признаки функционального блока C_VII-Th_I в статике в двух проекциях, однако при исследовании динамики выявлено участие исследуемого ПДС в совершаемом движении. Это свидетельствует о компенсаторном характере функционального блока, что является противопоказанием для мануальной терапии. Если бы использовалась рентгенологическая методика диагностики биомеханики позвоночника, используемая в прототипе, то были бы выявлены рентгенологические признаки асимметричного положения позвонков в исследуемом ПДС и больному была бы проведена мануальная терапия. Это, в свою очередь, несомненно привело бы к осложнениям после ее использования, широко описанным в литературе.

Использование предложенного рентгенографического способа диагностики нарушений биомеханики и соответствующей мануальной терапии позволило в течение недели устранить болевой синдром, длившийся у пациента несколько месяцев.

В клиниках Новокузнецкого ГИДУВа при кафедре неврологии и кафедре традиционной медицины проведена рентгенодиагностика нарушений биомеханики с 1989 по 1995 г. и пролечено более 200 пациентов с локализацией патобиомеханических изменений в различных отделах позвоночника, у которых вследствие большой выраженности болевого синдрома и напряжения паровертебральных мышц мануальное тестирование было затруднено. В то же время использование предложенных рентгенологических критериев патобиомеханических изменений позволило в 75% обосновать применение мануальной терапии, определить ее тактику (манипуляции на ПДС с патобиомеханически значимым функциональном блоком или постизотерическая релаксация паравертебральных мышц при компенсаторном функциональном блоке), а в 25% выявить рентгенологические признаки нарушения биомеханики, связанной с патоморфологическими субстратами и аномалиями развития, что и позволило обосновать противопоказания к мануальной терапии.

Таким образом, предложенный способ рентгенодиагностики нарушения биомеханики значительно расширяет возможности рентгенографии в анализе биомеханики и патобиомеханики опорно-двигательного аппарата, обосновывая целесообразность использования мануальной терапии и в то же время обеспечивает исключение нежелательных последствий или осложнений после проведенной терапии. Способ прост и доступен для практического применения и может быть использован не только в лечебных целях, но и в целях профилактики.