способ пластики дефекта нерва предплечья

Формула изобретения

Способ пластики дефекта нерва артериализованным нервным трансплантатом, включающий сшивание проксимальных концов срединного и локтевого нервов, последующее рассечение локтевого нерва и выполнение пластики срединного нерва, отличающийся тем, что в месте сшивания срединного и локтевого нервов дополнительно выделяют артерии локтевого и срединного нервов, выполняют шов этих артерий, рассечение локтевого нерва производят без пересечения артерии, затем после окончания прорастания аксонов расстояния дефекта локтевой нерв пересекают в месте предварительного рассечения, а артерию нерва пересекают на 3 - 4 сантиметра проксимальнее и при сшивании отсеченного локтевого нерва со срединным выполняют анастомоз артерии на дистальном конце срединного нерва с проксимальным концом артерии локтевого нерва.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, микрохирургии.

Замещение больших дефектов нервов, восстановление чувствительности является актуальной проблемой (К.А. Григорович, "Хирургическое лечение повреждений нервов."- Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1981 г., с. 119-126.)

Известна пластика при дефекте нерва аутотрансплантатом из икроножного нерва. Для замещения дефектов срединного нерва обычно необходимо 5-6 участков последнего. Как правило, для одного трансплантата достаточно наложения 2-4 швов за периневрий. (А. Е. Белоусов, С.С. Ткаченко "Микрохирургия в травматологии." Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1988 г., с. 102.)

Недостатки данного метода:

ухудшение чувствительности стопы вследствие забора икроножного нерва;

дополнительный косметический дефект на голени;

продолжительность операции;

неудовлетворительные результаты восстановления при дефектах нерва более 5 см;

резкое несоответствие диаметров икроножного нерва и нервов предплечья.

Известна пластика дефектов нервов трансплантатами, сформированными из чувствительного нерва и подкожной вены. (Н.М. Александров "VI съезд травматологов и ортопедов России.", Нижний Новгород, 1997 г., с. 167.)

Недостатки данного способа:

ухудшение чувствительности стопы вследствие забора икроножного нерва;

дополнительный косметический дефект на голени;

продолжительность операции;

излишнее усложнение оперативного вмешательства.

Известен способ, выбранный в качестве прототипа восстановления больших дефектов срединного нерва (операция Странге), путем иссечения проксимальных концов срединного и локтевого нервов, их шва и выполнения насечки в месте предполагаемого шва после ротации трансплантата. На втором этапе выполняют дистальный шов нерва. (К.А. Григорович, "Хирургическое лечение повреждений нервов." Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1981 г., с. 124-125.)

Недостатки данного способа:

низкая скорость прорастания аксонов;

выраженный процесс рубцевания в местах швов нерва;

сниженный уровень миелинизации аксонов;

неудовлетворительный функциональный результат.

Задача изобретения - повышение эффективности восстановления поврежденных нервных стволов при наличии дефекта.

Поставленная цель достигается тем, что дополнительно выделяют центральную артерию локтевого и срединного нервов, выполняют шов этих артерий в месте сшивания срединного и локтевого нервов, при этом рассечение локтевого нерва производят без пересечения центральной артерии, затем после окончания прорастания аксонов расстояния дефекта локтевой нерв пересекают в месте предварительного рассечения, центральную артерию пересекают на 3-4 см проксимальнее и при сшивании отсеченного локтевого нерва со срединным выполняют анастомоз центральной артерии на дистальном конце срединного нерва с проксимальным концом артерии локтевого нерва.

Новизна способа заключается в следующем.

1. Выделяют центральную артерию локтевого и срединного нервов, для того чтобы выполнить шов. Эта артерия обеспечивает питание и сохранение нерва, что крайне необходимо.

2. Выполняют шов центральных артерий в месте сшивания срединного и локтевого нервов, т.е. получается замкнутая артериальная дуга, что обеспечивает хорошее питание нервных волокон, а соответственно высокую скорость прорастания аксонов.

3. Рассечение локтевого нерва производят без пересечения центральной артерии, что сохраняет замкнутость кровотока.

4. Центральную артерию пересекают на 3-4 см проксимальнее места предварительного рассечения локтевого нерва, т. к. после выделения центральной артерии дистального конца срединного нерва обязательно выявляется тромбоз сосудов максимально на 3 см. Конец сосуда иссекается до получения адекватного кровотока и этот запас длины артерии в 3-4 см позволяет выполнить шов сосудов без натяжения.

5. Выполняют анастомоз центральной артерии на дистальном конце срединного нерва с проксимальным концом артерии локтевого нерва, т.е. восстанавливается кровоснабжение нерва как при нормальной структуре.

Способ поясняется чертежами, где фиг. 1 - I этап пластики срединного нерва; фиг.2 - II этап пластики срединного нерва.

Сущность способа заключается в следующем.

При последствиях травмы периферической нервной системы на уровне предплечья, когда имеется дефект срединного и локтевого нервов больших размеров и имеется неврогенная контрактура кисти (после травмы прошло более года) применяют следующую пластику. Из разреза по передней поверхности предплечья при ревизии выделяются срединный и локтевой нервы. Производится иссечение невром до получения ясно видимой на срезе нерва фасцикулярной структуры. После чего производится выделение дистального конца срединного нерва и измеряется дефект при помощи линейки. Выделяется центральная артерия локтевого и срединного нервов и производится ее иссечение до получения адекватного кровотока, после чего артерии подготавливаются для шва: снимается адвентиция и просвет сосудов заполняется раствором гепарина. Артерии клипсуются. Выполняется эпипериневральный шов срединного нерва с локтевым с максимально возможной адаптацией пучков. После чего, отложив расстояние размера дефекта в проксимальном направлении по локтевому нерву с добавлением 2-3 см производится рассечение локтевого нерва без пересечения центральной артерии. Выполняется шов центральной артерии локтевого нерва с артерией срединного нерва нитью пролен 9/0, т.е. получается замкнутая дуга (фиг. 1) После констатации состоятельности анастомоза рана дренируется. Асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация. Учитывая, что скорость роста составляет 1 мм в сутки, т.е. 1 см в 10 дней, через время, необходимое для прохождения прорастающими аксонами расстояния дефекта плюс еще 2-3 недели, проводится второй этап операции.

Выделяется срединный и локтевой нервы в месте шва и проводится невролиз, эндоневролиз, а также проверяется состоятельность артериального анастомоза. Затем локтевой нерв пересекается в месте предварительного рассечения, а центральная артерия на 3-4 см проксимальнее, и ротируется для замещения дефекта срединного нерва. Выделяется дистальный конец срединного нерва, производится иссечение до получения фасцикулярной структуры, также подготавливается и проксимальный конец локтевого нерва и выполняется эпиперивральный шов нитью пролен 7/0. Затем выделяется центральная артерия на дистальном конце срединного нерва и выполняется анастомоз нитью пролен 9/0 с проксимальным концом центральной локтевой артерии (фиг. 2). Рана дренируется. Асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация.

Таким образом восстанавливается не только срединный нерв, но и срединная артерия, что значительно улучшает регенерацию нерва.

Клинический пример: Больной Я., 45 лет, правша, госпитализирован в клинику 23.12.96 г. с диагнозом: Артротендоневрогенная контрактура правой кисти. Из анамнеза: Травма год назад при работе на циркулярной пиле. Выполнено: Первичная хирургическая обработка, шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев. Шов нервов не проводился вследствие большого дефекта, 12.01.97 г. после разработки проведена операция: Ревизия. Тенолиз сухожилий сгибателей пальцев, кисти.

I этап пластики срединного нерва.

Из разреза по передней поверхности предплечья при ревизии выделен срединный и локтевой нерв. Произведено иссечение невром до получения ясно видимой на срезе нерва фасцикулярной структуры. После чего произведено выделение дистального конца срединного нерва. Дефект срединного нерва 10 см. Выделена центральная артерия локтевого и срединного нервов и произведено ее иссечение до получения адекватного кровотока, после чего артерии подготовлены для шва: снята адвентиция и просвет сосудов заполнен раствором гепарина. Артерии заклипсованы. Выполнен эпипериневральный шов срединного нерва с локтевым. После чего, отложив расстояние 13 см в проксимальном направлении от шва по локтевому нерву, произведено рассечение локтевого нерва без пересечения центральной артерии. Выполнен шов центральной артерии локтевого нерва с артерией срединного нерва нитью пролен 9/0. После констатации состоятельности анастомоза рана дренирована и ушита. Асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация.

II этап операции выполнен через 114 дней.

Выделен срединный и локтевой нервы в месте шва и проведены невролиз, эндоневролиз, а также констатирована состоятельность артериального анастомоза. Затем локтевой нерв пересечен в месте предварительного рассечения, а центральная артерия на 3-4 см проксимальнее, и ротирован для замещения дефекта срединного нерва. Выделен дистальный конец срединного нерва, произведено его иссечение до получения фасцикулярной структуры, также подготовлен и проксимальный конец локтевого нерва и выполнен эпиперивральный шов нитью пролен 7/0. Затем выделена центральная артерия на дистальном конце срединного нерва и выполнен анастомоз нитью пролен 9/0 с проксимальным концом центральной локтевой артерии. Рана дренирована. Асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация.

Данный способ применяется в клинической практике при замещении больших дефектов срединного нерва. Прооперировано 4 пациента. Отдаленный результат показал, что чувствительность восстанавливается по срединному нерву "мозаично" от нормостезии до гипостезии.