способ лечения воспалительных заболеваний среднего уха и слуховой трубы

Формула изобретения

1. Способ лечения воспалительных заболеваний среднего уха и слуховой трубы путем осуществления физиотерапии после опорожнения барабанной полости от жидкого патологического содержимого, отличающийся тем, что проводят нагнетание ультразвуковой аэрозольной смеси под давлением не выше 1 кПа в течение 5 - 10 мин ежедневно в количестве 8 - 10 процедур, при этом при осложнениях с выраженной дисфункцией слуховой трубы режим нагнетания чередуют с режимом орошения.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ультразвуковую аэрозоль-терапию проводят через тимпаностому, а при наличии перфорации в барабанной перепонке - через нее.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения острых и хронических заболеваний среднего уха и слуховой трубы без или с наличием перфорации барабанной перепонки. К первым относится хронический экссудативный средний отит, сальпингоотит и евстахеит, а также осложненные и затяжные формы острого среднего отита. Вторую группу заболеваний составляют различные клинические формы мезотимпанита, т. е. острого и хронического среднего отита с перфорацией, локализующейся в натянутой части барабанной перепонки.

Известен способ транстубарной, через слуховую трубу ультразвуковой аэрозольной терапии среднего уха (и прибор для его осуществления), предложенный Гюмлером и Бадрэ и описанный в каталоге выпускающей этот прибор немецкой фирмой "Карл Хайер ГмбХ". Способ осуществляется путем нагнетения в слуховую трубу аэрозольной смеси под давлением в 5 кПа через плотно прижимаемую к носу маску-насадку в момент, когда пациент производит последовательные глотательные движения, сопровождающиеся кратковременным открытием глоточного устья слуховой трубы. Способ предусматривает непрерывную и импульсную подачу аэрозоля с частотой в 100 Гц и интенсивностью 80 дБ, поскольку предполагается, что толчкообразное проталкивание аэрозольной смеси через слуховую трубу будет способствовать ее лучшему проникновению в барабанную полость (1).

Недостатком этого способа является то, что его эффективность снижена незначительным по глубине и небольшим по объему проникновением аэрозоля в среднее ухо через периодически открывающуюся при глотании слуховую трубу (которая к тому же открывается не при каждом глотании), что ослабляет лечебное действие лекарственного аэрозоля, нередко ограничивая его областью одной слуховой трубы, если проходимость последней затруднена. Кроме того, применительно к лечению аперфоративных форм воспалительной патологии среднего уха эффективность метода значительно снижает наличие в барабанной полости жидкого патологического содержимого в виде скопления серозного, слизистого или слизисто-гнойного экссудата, который не только ослабляет, но и препятствует лечебному воздействию аэрозоля на слизистую оболочку среднего уха.

Известен также способ лечения воспалительных заболеваний среднего уха и слуховой трубы путем облучения светом гелий-неонового лазера, в котором источник лазерного излучения в виде моноволокна вводят внутрь барабанной полости через фиксированную в разрезе барабанной перепонки тимпаностомическую трубку, предварительно опорожнив барабанную полость от жидкого патологического содержимого, и осуществляют облучение по 3-5 мин ежедневно при плотности мощности 5 мВт/см² в течение 10-12 дней (2).

Недостатком данного способа является дороговизна и сложность в его осуществлении.

Поэтому задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности физиотерапии среднего уха, упрощение ее методики, снижение себестоимости и расширение арсенала средств для внутриполостного лечебного воздействия на воспалительно измененную слизистую оболочку среднего уха.

Поставленная задача решается способом лечения воспалительных заболеваний среднего уха и слуховой трубы путем осуществления физиотерапии через предварительно наложенную тимпаностому после опорожнения барабанной полости от жидкого патологического содержимого, в котором, в соответствии с изобретением, проводят нагнетение ультразвуковой аэрозольной смеси под давлением не выше 1 кПа в течение 5-10 мин ежедневно в количестве 8-10 процедур. В случае аперфоративных и перфеоративных форм среднего отита, осложненных выраженной дисфункцией слуховой трубы, аэрозольтерапию осуществляют последовательным чередованием режимов орошения и нагнетения ультразвуковой лекарственной аэрозольной смеси через тимпаностому или перфорацию барабанной перепонки.

В источниках патентной и научной информации не выявлены сведения, порочащие новизну предлагаемого технического решения. Кроме того, по мнению авторов, последнее, не являясь очевидным для работающих в области оториноларингологии, отвечает также и критерию "изобретательский уровень".

Способ внутритимпанальной ультразвуковой аэрозольтерапии воспалительных заболеваний среднего уха и слуховой трубы осуществляют следующим образом. Вначале под местной или общей (для детей) анестезией производят операцию наложения тимпаностомы. Уже в процессе операции, сразу после миринготомии, производят отсасывание экссудата из барабанной полости, отмечая при этом его характер (серозный, мукозный или гнойный экссудат), а также степень воспалительной гиперплазии слизистой оболочки барабанной полости. В дальнейшем в зависимости от характера содержимого барабанной полости и степени воспалительной реакции ее слизистой оболочки подбираются лечебные компоненты аэрозольной смеси. Операцию заканчивают введением в разрез барабанной перепонки тефлоновой тимпаностомической трубки - ТСТ. Для этого может быть использована тимпаностомическая трубка любой конструкции, имеющая диаметр внутреннего просвета в пределах от 1,2 до 1,5 мм.

Непосредственно саму аэрозольтерапию уха начинают на следующий день после операции наложения тимпаностомы. Перед началом сеанса предварительно определяется порог пассивного открытия слуховой трубы (ППО), - это позволяет установить исходный уровень тубарной дисфункции и ориентироваться в подборе уровня избыточного давления, необходимого для нагнетания аэрозоля в среднее ухо. Просто и удобно ППО слуховой трубы устанавливают при помощи настенного спиртового или водного манометра. В зависимости от степени тубарной дисфункции лечение проводится или в режиме нагнетения (функция слуховой трубы по ППО 1-3 степени), или в режиме орошения (ППО 4-5 степени).

При работе в режиме нагнетения в наружный слуховой проход больного плотно вставляют однопросветную оливу-обтуратор, соединенную с трубкой подачи аэрозольной смеси и устанавливают необходимый уровень побудительного давления. В момент прохождения аэрозоля по слуховой трубе бывает слышен характерный звук, а больной отмечает вкус лекарственного вещества во рту. Время одной процедуры 5-10 мин, их количество от 8 до 10.

При грубых нарушениях проходимости слуховой трубы аэрозольтерапию осуществляют последовательным чередованием режимов орошения и нагнетения ультразвуковой лекарственной смеси. При работе в режиме орошения в наружный слуховой проход больного вводят двухпросветную оливу-обтуратор, соединенную с трубкой подачи аэрозольной смеси и устанавливают минимальный уровень давления. В процессе осуществления процедуры происходит контакт (орошение) аэрозольной смеси со слизистой оболочкой среднего уха, после чего лекарственная смесь в виде жидкости вытекает из слухового прохода через второй просвет оливы-обтуратора. Время одной процедуры 5-10 мин, количество от 8 до 10.

Лечебный эффект обычно проявляется уже после первых нескольких процедур и состоит в уменьшении, а затем исчезновении воспалительных явлений слизистой оболочки среднего уха, что прослеживают визуально под микроскопом (через тимпаностому или перфорацию), в прекращении отореи (ухо становится "сухим") и в улучшении, а затем и восстановлении проходимости слуховой трубы, о чем будет свидетельствовать снижение или нормализация порога ее пассивного открытия. При неосложнненных формах экссудативного среднего отита указанные свидетельства эффективности аэрозольтерапии становились устойчивыми через 8-10 процедур, что и определило количество необходимых лечебных сеансов.

Внутриполостная аэрозольтерапия обычно осуществляется в комплексе с другими методами локального лечения среднего уха через тимпаностому или перфорацию барабанной перепонки. В то же время аэрозольная терапия уха обладает рядом свойственных только ей преимуществ.

Одно из них - многокомпонентность аэрозоля, состав которого может быть обогащен за счет ультразвукового смещения различных лекарственных веществ, что не всегда достижимо в обычном аэрозоле. В результате обеспечивается возможность одновременного использования лекарственных веществ, обладающих противовоспалительным, сосудосуживающим, противоотечным и антиаллергическим действием.

Другое преимущество ультразвукового аэрозоля - его высокая дисперсность. Мелкодисперсные частицы аэрозольной смеси (4-5 микрон) способны проникать в узкие анатомические пространства среднего уха, просвет которых в условиях воспалительного процесса еще более сужается за счет гиперплазии слизистой оболочки или развития грануляций. К таким узким пространствам относится адитус, сообщающий барабанную и антральную полости, и клеточная структура сосцевидного отростка и других отделов височной кости, которые в свою очередь через сложную систему сообщений открываются в антрум.

Третье преимущество предлагаемого изобретения заключается в том, что аэрозольная смесь подается в среднее ухо не самотеком, а под давлением, т.е. нагнетается через тимпаностому или перфорацию барабанной перепонки, чем обеспечивается заполнение ею всех свободных пространств среднего уха. Но это только одно направление действия избыточного внутритимпанального давления. Второе - его положительное продувающее и бужирующее действие на слуховую трубу. Подобный эффект объясняется тем, что предлагаемое изобретение фактически сочетает в себе две методики: методику ультразвуковой ингаляции и методику тубарнной резистометрии. Сущность последней заключается в том, что через слуховую трубу пропускается такой поток воздуха, который не дает ее стенкам сомкнуться, и она остается открытой в течение всего периода воздействия на нее внутритимпанального давления указанного уровня. Фактически при туборезистометрии осуществляется длительное (а не разовое, как при использовании резинового баллона) ортоградное продувание слуховой трубы, лечебный эффект которого усиливает присутствие лекарственного аэрозоля. В диагностическом плане эта методика позволяет подобно упоминавшейся выше ушной манометрии определить порог пассивного открытия (ППО) слуховой трубы и уровень давления, стабильно поддерживающего "открытое" состояние слуховой трубы (последний несколько ниже уровня ППО).

Пассивное открытие слуховой трубы в физиологических условиях происходит при давлении в среднем ухе порядка 200-300 дцПа, что соответствует I-II ст., принятой градации тубарной функции. Понятно, что при нарушении проходимости слуховой трубы для ее пассивного открытия требуется большее давление, и здесь весьма важно установить величину максимально допустимого избыточного внутритимпанального давления, исключающего всякий риск травматического разрыва мембраны окна улитки, влекущего за собой развитие плохо поддающейся лечению лабиринтной тугоухости.

Искомая величина максимального и нетравмирующего внутреннее ухо давления была установлена нами исходя из собственного клинического опыта и равна 1 кПа. При этом, наряду с собственным клиническим опытом, мы ориентировались на известные данные литературы по этому вопросу.

В частности, согласно данным Т.Г.Гвелесиани, пассивное открытие слуховой трубы в норме должно происходить при давлении порядка 2-3 кПа, и соответственно он считает возможным создавать в среднем ухе избыточное давление, достигающее 10 кПа (3).

С другой стороны, есть экспериментальные исследования эластичности мембраны круглого окна, проведенные на свежих человеческих кадаврах, согласно которым среднее сопротивление хоть и составило 29 кПа, минимальная его величина оказалась равной 7 кПа (4).

Таким образом, в сравнении с приведенными выше данными используемая в предлагаемом способе максимальная величина давления, равная 1 кПа, лежит далеко за пределами опасного для внутреннего уха уровня избыточного внутритимпанального давления. В то же время, как показал наш клинический опыт, давления в пределах 0,5-1 кПа обычно бывает достаточно для транстубарного прохождения аэрозольно-воздушной (аэрозольно-кислородной) смеси из барабанной полости в носоглотку.

В качестве примера приводим истории болезни двух больных, излеченных с применением аэрозольтерапии уха, один из которых страдал негнойной аперфоративной, а другой - гнойной перфоративной формой среднего отита.

Пример N 1. История болезни N 9612618.

Больной З. находился на лечении во II ЛОР-отделении Областной клинической больницы им. Н.А.Семашко с 10.06.96 по 19.06.96 по поводу левостороннего экссудативного среднего отита.

При поступлении жаловался на понижение слуха на левое ухо, тяжесть в ухе, чувство переливания жидкости в ухе. Считает себя больным в течение 2 лет, когда после перенесенного ОРВИ появилось понижение слуха на левое ухо, ухо не болело. Консервативно не лечился. После обследования у сурдолога в марте 1995 г. выявлена кондуктивная тугоухость II ст. на левое ухо, поставлен диагноз экссудативного среднего отита, предложено оперативное лечение. В апреле 1995 г. произведена левосторонняя тимпаностомия, ТСТ "шпульку" носил в течение 6 мес. Слух на левое ухо восстановлен до 6 м ш.р. Данное повторное обострение - в течение 1 мес., после перенесенного ОРВИ.

Объективно при поступлении (отомикроскопия - ОТМС):

Правое ухо: Барабанная перепонка сохранена, бледная, блестящая, опознавательные контуры выражены. Слух ш.р. = 6 м, рр = 20 м.

Левое ухо: Барабанная перепонка сохранена, цианотична, втянута. Аттикальная ретракция I ст. За барабанной перепонкой просвечивает уровень экссудата желтоватого цвета, единичные пузырьки воздуха. Слух ш.р. = 0,2 м, рр = 2 м.

Камертонально:

правое ухо - Ринне положит., Федериче положит.

левое ухо - Ринне отрицат., Федериче положит.

Аудиограмма: Кондуктивная тугоухость 1-2 ст., с квр 35 дБ на левое ухо (май 1995 г.). Тимпанограмма типа "B" слева (май 1995). R⁰-графия височных костей 06.96: В проекции Шюллера патологии не определяется. По Майеру - наружная стенка аттика не прослеживается четко, антрум "смазан".

Общий анализ крови, мочи, ФЛГ грудной клетки без патологии.

Проведено лечение:

11.06.96 операция левосторонняя тимпаностомия - под м/а раствором новокаина 1% - 2 мл произведено наложение тимпаностомы в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки. Получен вязкий мукозный экссудат в большом количестве. Видимая слизистая барабанной полости незначительно гиперемирована, инфильтрирована. При транстимпанальном продувании слуховой трубы с гидрокортизоном установлена тубарная дисфункция 4 ст. На операционном столе достигнуто улучшение слуха до 5 м шр.

Интратимпанальная аэрозольтерапия: р-р формалина 0,25% - N 3, чередуя с р-ром димедрола (0,1 димедрола на 20 мл дистил. воды) N 3. Температура контактной воды в распылителе 42^oC, длительность процедуры 5-7 мин.

Во время процедуры - непрерывный характерный звук прохождения аэрозоля по слуховой трубе, больной отмечает вкус лекарство во рту. На 3 процедуре выделения из уха прекратились, на 6 исчезли воспалительные явления в барабанной полости.

При контрольной ОТМС перед выпиской:

левое ухо - Барабанная перепонка бледная, ТСТ в передне-нижнем квадранте стоит хорошо, выделений нет. Аттикальная ретракция исчезла, видимая слизистая барабанной полости розовая. Слух на левое ухо ш.р. = 6 м. ППО = 200 мм вод.ст.

Пример N 2. История болезни N 9624166.

Больной Б. находился на лечении во II-ЛОР отделении Областной клинической больницы им. Н. А.Семашко с 30.10.96 по 15.11.96 по поводу обострения правостороннего хронического мезотимпанита (мукозита), двухстороннего наружного отита, неврита слуховых нервов.

При поступлении жаловался на понижение слуха на оба уха, выделения из ушей, ушной зуд.

Считает себя больным в течение 6 лет, когда после перенесенного ОРВИ появились боли в правом ухе, выделения из уха гнойного характера. Обострения 2 раза в год, в течение последнего года выделения из уха почти постоянно, заметно ухудшился слух больше на правое ухо. Амбулаторное лечение по месту жительства: капли в правое ухо "отинум", "софрадекс", борный спирт 3% - без эффекта.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, остеохондроз позвоночника.

Объективно при поступлении (отомикроскопия - ОТМС):

Правое ухо - Гиперемия, пастозность стенок слухового прохода, слизисто-гнойное отделяемое в слуховом проходе и на его стенках, барабанная перепонка гиперемирована в верхних квадрантах, инъекция сосудов рукоятки молоточка. Натянутая часть барабанной перепонки истончена, в ее задне-нижнем квадранте среди атрофического рубца имеется дефект около 2 мм в диаметре. Видимая слизистая барабанной полости гиперемирована, несколько отечна. Слух ш.р. = 0 м, рр = 1,5 м, ППО = 350 мм вод.столба.

Левое ухо: гиперемия, пастозность кожи слухового прохода, на стенках его - скудное гнойное отделяемое. Барабанная перепонка сохранена, мутновата, утолщена, инъекция сосудов рукоятки молоточка. Слух ш.р. = 1,5 м, рр = 3 м;

Камертонально:

правое ухо - О.Ринне (-), о.Федериче (+)

левое ухо - О.Ринне (+), О.Федериче (+), о.Вебера латерализуется вправо.

Аудиометрия: Понижение слуха на правое ухо по смешанному типу с преобладанием кондуктивного компонента, квр 20-25 дБ, слева - преимущественно по типу звуковосприятия. Смешанная форма тугоухости II ст. справа.

R⁰-графия височных костей 1.11.96 г. костно-деструктивных процессов не выявлено.

Цитология отделяемого от 1.11.96 г.: лимфоциты - 50%, сегменты - 9%, гистиоциты - 20%, лимфоциты - 21%, нити фибрина в небольшом к-ве. Общий анализ крови, мочи, флюорография грудной клетки - без патологии.

Интратимпанальная аэрозольтерапия с гидрокортизоном (0,025 гидрокортизона на 20 мл дистиллированной воды), температура контактной воды в распылителе 42^oC, длительность процедуры 5-7 мин. Во время процедуры в правом ухе возникает характерный звук прохождения аэрозоля по слуховой трубе, больной отмечает вкус лекарства во рту.

На 5 процедуре выделения из уха прекратились, на 8 процедуре исчезли воспалительные явления в барабанной полости.

ОТМС: правое ухо - кожа слухового прохода бледная, выделений нет, сухой дефект барабанной перепонки в задне-нижнем квадранте, видимая слизистая барабанной полости розовая. ППО = 250 мм вод.ст.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет достаточно эффективно и безопасно лечить заболевания среднего уха и слуховой трубы при себестоимости одной лечебной процедуры, зависящей от себестоимости применяемого лекарственного средства.

Источники информации:

1. Реклама аэрозольного ингалятора "Хайер UDV-2" германской фирмы "Карл Хайер ГмбХ", 1983. /Karl Heyer gmbH/.

2. Ю. А. Лебедев, В.Ю.Шахов "Способ лечения воспалительных заболеваний среднего уха и слуховой трубы". Авт. св. СССР N 1737803 A 61 N 5/06 от 01.02.92.

3. Т. Г. Гвелесиани "Способ определения проходимости слуховой трубы для воздуха при хроническом гнойном среднем отите", - Журн. ушных, нос. и горл. болезней, 1983, N 5, с. 39-41.

4. K. Vogt, R. Bodefeld - Untersuchungen zur Druckfestigkeit der Innenohrfenster - HNO.Prax., 1982, Bd. 7, N 3, S. 187-190.