способ хирургического лечения обструкции выводного отдела левого желудочка сердца при вторичной гипертрофии межжелудочковой перегородки

Формула изобретения

Способ хирургического лечения обструкции выводного отдела левого желудочка сердца при вторичной гипертрофии межжелудочковой перегородки, включающий иссечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки, отличающийся тем, что под контролем пальца хирурга, введенного через вскрытую восходящую аорту, из конусной части правого желудочка сердца кпереди от конусной мышцы (Ланцизи) производят поперечное иссечение асимметрично гипертрофированной зоны межжелудочковой перегородки без проникновения в полость левого желудочка не более чем на две трети толщины межжелудочковой перегородки до уровня, достаточного для наступления расслабления зоны обструктивной гипертрофии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиохирургии.

В настоящее время для хирургической коррекции обструкции выводного отдела левого желудочка сердца при вторичной гипертрофии межжелудочковой перегородки и при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии наиболее часто применяют способ AG Morrow (J.Thorac. & Cardiovasc. Surgery 1978, v. 76, N 4, p. 453 - 430). При этом способе производят поперечный разрез стенки восходящей аорты выше уровня устьев коронарных артерий. Для улучшения обзора подаортального пространства и, по возможности, всего выводного тракта левого желудочка при помощи специального ретрактора левую и правую заслонки клапана артерии прижимают к стенке аорты. После ревизии выводного отдела левого желудочка книзу от клапана аорты производят на глубине нескольких миллиметров миотомию гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки по длинной ее оси. Второе и такой же глубины, как и первое, рассечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки выполняют параллельно первому и примерно на 10 мм кпереди от первого рассечения. Затем оба разреза продлевают по возможности в направлении верхушки левого желудочка и соединяют их друг с другом поперечным разрезом. Далее отсепаровывают этот прямоугольный участок межжелудочковой перегородки от остальной ее части, рецизируя таким образом зону обструкции выводного отдела левого желудочка. После этого поперечный разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравмавтичным швом.

Недостатками указанного способа являются травматичность операции из-за высокой степени риска повреждения проводящей системы сердца, в частности, бифуркации пучка Гиса и/или его левой ножки, невозможность точной оценки и зрительного контроля объема адекватного иссечения зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки в подаортальном пространстве и невозможность одновременной коррекции обструкции выводного отдела правого желудочка при сочетанных формах обструкции выводных отделов левого и правого желудочков сердца.

Задачей настоящего изобретения является существенное снижение травматичности операции за счет избежания повреждения проводящей системы сердца, передних перегородочных артериальных ветвей и создание возможности хирургической коррекции вторичной гипертрофии межжелудочковой перегородки, обусловливающей обструкцию выводного отдела левого желудочка.

Поставленная задача достигается тем, что под контролем пальца хирурга, введенного через вскрытую восходящую аорту, из конусной части правого желудочка сердца кпереди от конусной мышцы (Ланцизи) производят поперечное иссечение асимметрично гипертрофированной зоны межжелудочковой перегородки без проникновения в полость левого желудочка до уровня, достаточного для наступления расслабления зоны обструктивной гипертрофии левого желудочка, которое определяют пальпаторно.

Способ осуществляют следующим образом.

Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрывают конусный отдел правого желудочка разрезом длиной 30-35 мм и при сопутствующем сужении выводного тракта правого желудочка сначала адекватно иссекают гипертрофированный участок правой стороны межжелудочковой перегородки выводного отдела правого желудочка.

Производят вскрытие стенки восходящей аорты выше устьев коронарных артерий. Через разрез стенки аорты выполняют пальцевую и визуальную ревизию клапана аорты, над- и подклапанного аортального пространств, выводного отдела левого желудочка и верхней трети левой стороны межжелудочковой перегородки. При необходимости выполняют иссечение над- или подклапанной мембраны аортального клапана, пластическую операцию на створках аортального клапана или производят иссечение аортального клапана с последующим его протезированием.

Соответственно уровню обструкции выводного отдела левого желудочка иссекают асимметрично гипертрофированную зону межжелудочковой перегородки из конусной части правого желудочка, используя при этом палец хирурга для фиксации левой стороны межжелудочковой перегородки.

Иссечение межжелудочковой перегородки выполняют поперечно и кпереди от конусной мышцы (Ланцизи) в выводном отделе правого желудочка. Рассечение производят не через всю толщу межжелудочковой перегородки, т.е. без проникновения в полость левого желудочка. Критерием достаточности углубления рассечения в межжелудочковую перегородку является наступление расслабления межжелудочковой перегородки, определяемого пальпаторно.

Соразмерность и ориентированность производимого иссечения межжелудочковой перегородки в конусной части правого желудочка зоне обструкции выводного отдела левого желудочка определяют посредством взаимного проецирования анатомических ориентиров зоны обструкции левого желудочка и конусного отдела правого желудочка и сопоставления их с данными ангио- и эхокардиографического изображения выводных отделов правого и левого желудочков.

Само иссечение зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки осуществляют под контролем зрения и соразмерно зоне обструкции выводного отдела левого желудочка.

Закрытие вскрытого конусного отдела правого желудочка производят при помощи непрерывного обвивного шва. Вскрытую восходящую аорту закрывают непрерывным атравматичным швом.

Конкретные примеры выполнения предложенного способа.

Пример N 1.

15 экспериментальных исследований по иссечению межжелудочковой перегородки под контролем пальца хирурга выполнены в условиях искусственного кровообращения на беспородных собаках.

Собака "Стрелка" оперирована десятой по порядку 08.07.96.

Последовательность операции была следующей: срединная стернотомия, вскрыт перикард. Канюлировались бедренная артерия и полые вены. Искусственное кровообращение осуществлялось с помощью аппарата с роликовыми насосами. Объемная скорость перфузии 45 мл/кг массы тела собаки. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрыт правый желудочек в конусном отделе разрезом длиной 30 мм.

Произведено вскрытие стенки восходящей аорты выше устьев коронарных артерий. Через разрез стенки аорты выполнена пальцевая и визуальная ревизия клапана аорты, над- и подклапанного аортального пространств, выводного отдела левого желудочка и верхней трети левой стороны межжелудочковой перегородки.

Под контролем пальца хирурга, введенного через вскрытую стенку восходящей аорты, выполнено поперечное иссечение межжелудочковой перегородки в верхней ее трети из конусной части правого желудочка кпереди от конусной мышцы (Ланцизи).

Рассечение произведено на две трети толщины межжелудочковой перегородки, т. е. без проникновения в полость левого желудочка. По периметру зоны рассечения наложено 5 П-образных швов и закрытие указанного рассечения межжелудочковой перегородки осуществлено тефлоновой заплатой, фиксированной П-образными швами.

Закрытие вскрытого конусного отдела правого желудочка произведено при помощи непрерывного обвивного шва. Вскрытая восходящая аорта закрыта непрерывным атравматичным швом.

Затем тело собаки было согрето и деятельность сердца восстановлена одним разрядом дефибриллятора. После отключения аппарата искусственного кровообращения - ритм сердца синусовый с частотой сокращений 115 в минуту. Гемодинамика после операции стабильная.

Пример N 2.

45 исследований выполнено на посмертных сердцах, доступ к сердцу осуществляли посредством срединной стернотомии и широкого вскрытия перикарда. Правый желудочек вскрывали в конусном отделе разрезом длиной 35 мм.

Произведено вскрытие стенки восходящей аорты выше устьев коронарных артерий. Через разрез стенки аорты выполнена пальцевая и визуальная ревизия клапана аорты, над- и подклапанного аортального пространств, выводного отдела левого желудочка и верхней трети левой стороны межжелудочковой перегородки.

При помощи пальца, введенного через вскрытую стенку восходящей аорты, фиксирована левая сторона межжелудочковой перегородки. Произведено поперечное иссечение межжелудочковой перегородки из конусной части правого желудочка кпереди от конусной мышцы (Ланцизи).

Закрытие вскрытого конусного отдела правого желудочка произведено при помощи непрерывного обвивного шва. Вскрытая восходящая аорта закрыта непрерывным атравматичным швом.

Предлагаемый способ существенно снижает травматичность операции и расширяет показания к ней.

Поперечное иссечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки из конусной части правого желудочка сердца кпереди от конусной мышцы (Ланцизи) под контролем пальца хирурга без проникновения в полость левого желудочка, до уровня, достаточного для наступления расслабления межжелудочковой перегородки позволяет радикально устранить обструкцию выводного отдела левого желудочка при вторичной гипертрофии межжелудочковой перегородки, в том числе и при локализации зоны вторичной гипертрофии на уровне средней трети межжелудочковой перегородки и ниже. Чрезаортальный доступ не обеспечивает возможность резекции мышечной ткани в объеме, необходимом для устранения обструкции выводного отдела левого желудочка сердца при ее локализации на уровне верхней трети межжелудочковой перегородки и не позволяет устранить зону вторичной гипертрофии, если она располагается на уровне средней и нижней трети межжелудочковой перегородки.

Предлагаемый способ позволяет избежать повреждения проводящей системы сердца и передних перегородочных артериальных ветвей. Он также дает возможность радикальной хирургической коррекции обструкции выводного отдела левого желудочка при вторичной гипертрофии межжелудочковой перегородки на разных ее уровнях. Значительное снижение травматичности операции за счет избежания повреждения передних перегородочных артериальных ветвей и проводящей системы сердца являются существенными преимуществами предлагаемого способа.