способ лечения легочных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Формула изобретения

Способ лечения легочных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с использованием гемофильтрации, отличающийся тем, что в остром периоде гемофильтрацию проводят на фоне эндотрахеальной ингаляции тактивина в течение 10 мин с интервалом 3 ч в течение 7-12 суток.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к интенсивной терапии.

Легочные осложнения у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и после обширных операций на головном мозге продолжают составлять одну из актуальных проблем современной нейрохирургии и нейрореанимации (Никонов А.А.: Морфология легких умерших после травмы головного мозга в свете современной концепции "шокового легкого". Диагностика и комплексное лечение закрытой черепно-мозговой травмы. Л. 1982. С. 102-103; Беляков Н.А. и др.: Легочные осложнения при тяжелой черепно-мозговой травме. Вестник хирургии. 1990. N 8. С. 58-62. ; Шанин Ю. Н. и др.: Легочные осложнения тяжелой черепно-мозговой травмы и их профилактика (клинико-морфлогические аспекты). Вопр. нейрох. 1987. N 1. С. 3-6). Традиционное объяснение высокой частоты легочных осложнений предусматривает факт аспирации (Серватинский Г.Л.: Роль аспирации в развитии легочных осложнений при черепно-мозговой травме. Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. Сб. науч. тр. 1-й Ленингр. мед. ин-т И. П. Павлова, Ленингр. науч. о-во судеб медиков и криминалистов. Под ред. В.Л. Попова, И. В.Семенова. Л. 1988 (обл. 1989). С. 40-42), прямое или опосредованное нарушение деятельности центров регуляции дыхания и трофической роли центральной нервной системы (Мамытов М.М.: Изменение нервного аппарата легких при воздействии на гипоталамическую область мозга в эксперименте и клинике. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л. 1972.).

Клинические наблюдения показывают, что при повреждениях головного мозга в легких развиваются циркуляторные расстройства с отеком и кровоизлияниями, очагами ателектазов и развитием пневмонии (Шанин Ю.Н. и др.: Легочные осложнения тяжелой черепно-мозговой травмы и их профилактика (Клинико-морфлогические аспекты), Вопр. нейрох. 1987. N 1. С. 3-6.; Серватинский Г.Л.: Легочные осложнения у умерших от черепно-мозговой травмы в первые сутки в стационарах г. Ленинграда. Третий Всесоюзный съезд судебных медиков: Тез. докл., 14-16 дек. 1988. 1988. С. 83-84.; Серватинский Г.Л.: Некоторые вопросы пато-, танатогенеза, травматической болезни при черепно-мозговой травме. Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы. СПб., 1991. С. 184-195). Уже в первые минуты посоле черепно-мозговой травмы обнаруживается гипергидратация легочной ткани с нарушением функции дыхания. Развитие интерстициального отека легких свидетельствует о повышенной сосудистой проницаемости, в результате повреждения эндотелия сосудов легких биологически активными веществами. Эти вещества представляют собой среднемолекулярные пептиды и образуются в результате резорбции продуктов тканевого распада из контузионных очагов головного мозга (Ковалев Г.И. и др.: Влияние гемосорбции на уровень эндогенной интоксикации и некоторые показатели иммунитела у больных с черепно-мозговой травмой. Вопросы нейрохирургии. 1995. N 1. С. 13-15). Нарастание эндотоксикоза приводит к повреждению эндотелия сосудов, нарастанию интерстициального отека легких (Никонов А.А.: Морфология легких умерших после травмы головного мозга в свете современной концепции "шокового легкого". Диагностика и комплексное лечение закрытой черепно-мозговой травмы. Л. 1982. С. 102-103.; Сыромятникова Н.В. и др.: Метаболическая активность легких. Л. 1987.; Зильбер А.П.: Дыхательная недостаточность. М. 1989; Голонорский В.А. и др.: Изменение метаболических функций легких и содержание биологически активных веществ в крови больных респираторным дистресс-синдромом взрослых. Анестезиология и реаниматология. 1992. N 1. С. 20-22), присоединению вторичной инфекции и как следствие нарастанию гипоксии и усугублению отека головного мозга.

Известны консервативные способы профилактики и лечения легочных осложнений при черепно-мозговой травме. Они представляют собой попытки фармакологического воздействия на центральную и вегетативную нервную систему в виде нейровегетативной блокады (Шанин Ю. Н. и др.: Легочные осложнения тяжелой черепно-мозговой травмы и их профилактика (клинико-морфологические аспекты). Вопр. нейрох. 1987. N 1. С.3-6.; Омигова М.К.: Сравнительная характеристика морфологических изменений в легких в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у нелеченных животных при применении нейровегетативной блокады. Черепно-мозговая травма и ее осложнения. Сб. науч. работ. Л. 1988. С. 41-44.; Плеухова О.А.: Нарушения дыхания и легочные осложнения при черепно-мозговой травме. Автореф. дис.канд. наук. 1990) в сочетании с антибактериальной терапий. Но проводимая глубокая нейровегетативная блокада не всегда делает желаемых результатов (Симбирцев С.А. и др.: Изолированное легкое. Л. Медицина, 1983), антибиотики в свою очередь могут усугубить проявления иммунодефицита, имеющемся у больных черепно-мозговой травмой (Шанин Ю.Н. и др.: Легочные осложнения тяжелой черепно-мозговой травмы и их профилактика (Клинико-морфологические аспекты). Вопр. нейрох. 1987. N 1. С. 3-6.), поскольку многие из них обладают иммуносупрессивным действием (Бакулин П.М.: Иммунолические аспекты патологии органов дыхания. Медицинская консультация. 1994. N 3. С. 30-34.).

Известны эфферентные методы терапии. К ним относится гемосорбция (Ковалев Г.И. и др.: Влияние гемосорбции на уровень эндогенной интоксикации и некоторые показатели иммунитета у больных с черепно-мозговой травмой. Вопросы нейрохирургии. 1995. N 1. С. 13-15.) и ультрафильтрация (Пастухов В.Н.: Первый опыт применения экстракорпоральной ультрафильтрации и мембранной оксигенации крови для лечения посттравматического отека головного мозга в эксперименте. Диагностика и комплексное лечение закрытой черепно-мозговой травмы. Л. 1982. С. 102-103), применяемые с целью коррекции эндотоксикоза.

Недостатком способа является слабая эффективность при интоксикационном синдроме в результате удаления лишь узкого спектра среднемолекулярных пептидов (Конькова Т.А. и др.: Оценка эффективности эфферентной терапии больных с острой и хронической почечной недостаточностью по аспекту среднемолекулярных фракций крови. Урология и нефрология. 1994 N 4. С. 35-37), влияние на кислотно-основное состояние и кислородотранспортную функцию крови (Оболенский С.В.: Интенсивная терапия острой паренхиматозной дыхательной недостаточности, проблемы и перспективы. Современные тенденции в анестезиологии. Сборник научных трудов. Л. 1986). Кроме того, изолированная ультрафильтрация может вызвать нарушения водно-электролитного баланса, реологии крови и тем самым усилить интерстицильный отек легких (Никифоров Ю.В. и др.. : Динамика показателя объема внесосудистой жидкости легких при проведении экстракорпоральной детоксикации у больных в критических состояниях. Анестезиология и реаниматология. 1995. N 2. С. 89-91.).

Наиболее близким к заявляемому является способ гемофильтрации ((Lewis R. M. et al. : Hemofiltration for the treatment of adult respiratory distress syndrome. Heart & Lung. 1984, 13: 381-386). При применении гемофильтрации удаляются в широком спектре токсические вещества со средней молекулярной массой. Они выводятся за счет конвекционного переноса через мембрану. Гемофильтрация практически не оказывает отрицательного воздействия на гемодинамику и достаточно быстро нормализирует тяжелые водно-электролитные нарушения, часто встречающиеся при тяжелой черепно-мозговой травме. Однако даже активное удаление из крови биологических веществ на фоне формирующегося при черепно-мозговой травме иммунодефицита без коррегирующей терапии не исключает развитие легочных осложнений.

Таким образом, задача заключается в комплексном применении дезинтоксикационной и иммунокоррегирующей терапии с целью лечения легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме.

Задача достигается тем, что у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде проводят гемофильтрацию на фоне постоянной эндотрахеальной ингаляции тактивина в течение 10 минут с интервалом 3 часа в течение 7-12 суток.

Комплексная терапия легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме с применением гемофильтрации позволяет эффективно выводить биологическиактивные вещества со средней молекулярной массой. Они выводятся за счет конвекционного переноса через мембрану. Нормальная водно-электролитеонго баланса, кислотно-основного состояния, снижение уровня пептидов со средней молекулярной массой уменьшает степень повреждения эндотелия сосудов малого круга кровообращения и объем внесосудистой жидкости легких. Применение тактивина в воде эндотрахеальных ингаляций нормализует количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета (Бакулин П.М.: Иммунологические аспекты патологии органов дыхания. Медицинская консультация. 1994. N 3. С. 30-34). Особенностью этого препарата является то, что он воздействует только на измененный иммунный статус. Нормализация иммунологической реактивности легких препятствует присоединению вторичной микробной инфекции легких и позволяет воздержаться от применения антибиотиков. Показанием для начала антибактериальной терапии является двухсторонний воспалительный процесс с выраженным интоксикационным синдромом.

Способ лечения легочных осложнений осуществляется следующим образом: Больным с тяжелой черепно-мозговой травмой после перевода на ИВЛ в режиме IPPV, SIMV начинали ингаляции 100 мкг тактивина (1 мл). Ингаляцию проводили в течение 10 минут с интервалом 3 часа на протяжении 7-12 суток небуляйзером фирмы "Gambro", помещенного "на вдохе" дыхательного контура аппарата ИВЛ. Снижение PaO₂/FiO₂ до 250-200, появление усиления легочного рисунка на контрольных рентгенограммах, снижение уровня тромбоцитов < 120 тыс. расценивалось как показание к включению в комплексную терапию гемофильтрации. Перфузия проводилась по вено-венозному контуру гемопроцессором АК-10 (Gambro). Сосудистый доступ осуществлялся путем катетеризации бедренной вены 2-х просветным катетером "Flexxicon". Контур экстракорпоральной системы перед перфузией заполняли 0,9%-ным раствором NaCl, а при нестабильной гемодинамике раствором среднемолекулярного декстрана. Скорость перфузии 150-180 мл/мин, давление в венозной магистрали 100-150 мм Hg.ст., трансмембранное давление 350 мм Hg. ст. Стабилизация крови в экстракорпоральном контуре осуществлялась раствором гепарина. Антикоагулянт подавался дозатором в экстракорпоральную систему из расчета 0,3 мг/к/час. Гемофильтрация проводилась с использованием гемофильтров (HF-77) "Gambro" с нулевым балансом в режиме постдилюции. За сеанс удалялся фильтрат в объеме 27 литров с восполнением раствором "Hemofiltrasol", температура замещающего раствора 36,0^oC. Время проведения перфузии составляло 5-7 часов.

Пример: Больной А. 29 лет поступал в отделение реанимации и интенсивной терапии 15.09.1995. с диагнозом: Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Тяжелый ушиб головного мозга со сдавлением правого полушария острой эпидуральной гематомой. Отек головного мозга, дисклокационный синдром. При поступлении уровень нарушения сознания по шкале Глазго VI балла. В раннем послеоперационном периоде, на фоне ИВЛ аппаратом "EVITA" фирмы "Gambro" в режиме IPPV была начала ингаляционная терапия. Ингаляции тактивина в дозе 100 мкг проводили в течение 10 минут с интервалом 3 часа небуляйзером фирмы "Gambro". На вторые сутки было отмечено снижение PaO₂/FiO₂ до 250, умеренная тромбоцитопения 120 тыс. в сочетании с усилением легочного рисунка на контрольной рентгенограмме. В неврологическом статусе отмечалось углубление комы (IV балла по шкале Глазго). Признаки эндогенной интоксикации проявлялись в виде повышения азотистых шлаков крови (мочевина 9,5 ммоль/л, креатини 180 мкмоль/л), среднемолекулярных пептидов (определяемых в трех спектрах 232 нм, 254 нм и 268 нм) соответственно 1,810, 0,549, 0,407 у.е. Это было расценено как показание для применения в комплексной терапии гемофильтрации. Во время перфузии осуществлялся мониторинг NINP, ECG, CVP, SpO₂ (SpaceLabs). Проведено два сеанса с суточным интервалом. Лабораторно отмечено снижение уровня среднемолекулярных пептидов в 2,5 раза. Положительная динамика на контрольных рентгенограммах зарегистрирована уже после первого сеанса гомофильтрации. Одновременно отмечено снижение уровня гипоксии. Появилась положительная динамика в неврологическом статусе. Отсутствие признаков трахеобронхита, инфильтративных изменений на контрольных рентгенограммах, купирование интоксикационного синдрома позволило отказаться от применения антибиотиков. Иммунологические исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости показали нормализацию количественных и функциональных показателей Т-системы. Больной оставался на ИВЛ в течение 12 суток, что было обусловлено тяжелым ушибом головного мозга. При восстановлении сознания больной был отлучен от респиратора и в дальнейшем переведен в профильное отделение.

Способ лечения легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме с применением гемофильтрации на фоне постоянной эндотрахеальной ингаляции тактивина использован у 3 больных в отделении реанимации и интенсивной терапии ГНКЦ ОЗШ.