способ нейрососудистой пластики

Формула изобретения

Способ нейрососудистой пластики поврежденных пальцев кисти путем использования аутотрансплантата, отличающийся тем, что при дефекте пальцевых артерий и нервов с обеих сторон поврежденного пальца дефект по лучевой поверхности 2-3-4 пальцев и локтевой поверхности 1 и 5 пальцев замещают аутотрансплантатом, взятым с передне-боковой поверхности поврежденного пальца и состоящим из пальцевой артерии, нерва, фасции и части подкожной клетчатки и равным по размеру величине дефекта поврежденного пальца.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, микрохирургии.

Среди повреждений кисти встречаются травмы, сопровождающиеся дефектом пальцевых артерий и пальцевых нервов с обеих сторон (А.Е.Белоусов, С.С. Ткаченко "Микрохирургия в травматологии". Ленинград: "Медицина", Ленинградское отделение, 1988 г., С. 106-108).

Известен способ нейрососудистой пластики путем забора трансплантата из малоберцового нерва и пластика венозным трансплантатом (А.Е.Белоусов, С.С. Ткаченко "Микрохирургия в травматологии". Ленинград: "Медицина", Ленинградское отделение, 1988 г., С. 102-103).

Недостатки данного способа:

Ухудшение чувствительности стопы вследствие забора икроножного нерва.

Дополнительный косметический дефект на голени.

Высока длительность операции.

Частота тромбоза венозных трансплантатов больше, чем артериальных.

Известен способ нейрососудистой пластики за счет перемещения пальцевой артерии с другого пальца и пластика кожным нервным трансплантатом (И.Г. Гришин, В.Г.Голубев, А.В.Евграфов, И.В.Гончаренко, Д.Р.Богдашевский, В.Н.Полотнянко "Микрохирургия в травматологии и ортопедии: 20 летний опыт", VI съезд травматологов и ортопедов России. Тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997 г., С. 189).

Недостатки данного способа:

Ухудшение чувствительности в месте забора нервного трансплантата.

Ухудшение кровоснабжения соседнего пальца.

Дополнительные разрезы на неповрежденном пальце.

При неудаче реплантации на неповрежденном пальце и в месте забора нервного трансплантата остается дефект.

Известен способ, выбранный в качестве прототипа, пластика дефекта за счет трансплантата из переднего межкостного нерва и передней межкостной артерии (Minoru Shibata, Noriyuki Ogishyo "Free Flaps Based on the Anterior Interosseous Artery." Plastic and reconstructive surgery. April, Vol. 97, N 4, P. 746 - 755).

Недостатки данного способа:

Теряется иннервация капсулы лучезапястного сустава, что приводит к деформирующим артрозам.

Ухудшение чувствительности в месте забора нервного трансплантата.

При неудаче реплантации на неповрежденном пальце и в месте забора нервного трансплантата остается дефект.

Трансплантат забирается без подкожной клетчатки, что приводит к сдавлениям после приживления.

Задача изобретения: повышение эффективности восстановления кровоснабжения пальца и восстановление чувствительности.

Поставленная цель достигается тем, что при дефекте пальцевых артерий и нервов с обеих сторон поврежденного пальца дефект с рабочей стороны пальца замещают аутотрансплантатом, взятом с нерабочей стороны поврежденного пальца, и состоящим из пальцевой артерии, нерва, фасции и части подкожной клетчатки и равным по размеру величине дефекта поврежденной рабочей стороны пальца.

Новизна способа:

1. Трансплантат забирается с нерабочей стороны пальца, т.е. нерабочая сторона пальца (рабочей стороной пальца считается лучевая поверхность 2-3-4 пальцев, локтевая поверхность 1 и 5 пальцев) используется как банк "утильных" тканей, забор с этой стороны лишь частично отражается в снижении чувствительности.

2. Трансплантат состоит из пальцевой артерии, нерва, фасции и подкожной клетчатки. В трансплантат включается фасция и подкожная клетчатка, т.к. это облегчает забор трансплантата, и создает прослойку между окружающими тканями и сосудом и нервом, что уменьшает сдавление в послеоперационном периоде и как следствие способствует лучшему восстановлению нерва и хорошему питанию пальца.

3. Трансплантат, равный по размеру дефекту поврежденной рабочей части, необходим для замещения дефекта без натяжения, что делает возможным раннюю разработку в послеоперационном периоде.

Способ поясняется чертежами, где на фиг. 1 - дефект пальцевых артерий и нервов с обеих сторон;на фиг. 2 выполнена пластика пальцевой артерии и нерва с рабочей стороны.

Сущность способа заключается в следующем:

При наличии дефекта пальцевой артерии и нерва с обеих сторон, образовавшегося вследствии отрыва пальца, когда мобилизация пальцевой артерии и нерва не позволяет выполнить шов сосуда, применяют следующего вида пластику. С рабочей стороны пальца - это лучевая поверхность 2-3-4 пальцев, локтевая поверхность 1 и 5 пальцев - производим дополнительный разрез по наружно-боковой поверхности пальца для мобилизации поврежденного сосудисто-нервного пучка. Выделение пальцевой артерии и нерва до неповрежденных тканей. Подготавливаем дистальный и проксимальный концы артерии для шва: снимаем адвентицию и ставим "гепариновую пломбу", т.е. заполняем просвет сосуда раствором гепарина (5 тысяч единиц на 10 миллилитров 0,9% раствора хлорида натрия). Производим пересечение нерва на уровне неповрежденных тканей при помощи бритвы. Измеряем образовавшийся дефект артерии и нерва при помощи линейки. С нерабочей стороны пальца выполняем разрез по передне-боковой поверхности для забора сосудисто-нервного трансплантата. Трансплантат необходимой длины забираем одним блоком: пальцевая артерия, нерв, фасция и часть подкожной клетчатки. Проксимальный и дистальные концы сосудов перевязываются. Проксимальный и дистальные концы сосудистого трансплантата обрабатываются - снимается адвентиция и промываются раствором гепарина. В случае несоответствия диаметра сосудов выполняется косой срез сосуда, что позволяет адаптировать диаметры в области анастомозов. Сосудисто-нервный трансплантат укладывается в области дефекта. Выполняется шов проксимального и дистального анастомоза сосудов нитью пролен 8/0 - 9/0. А также выполняется шов пальцевого нерва нитью 8/0. Снимаются клипсы, проверяется состоятельность анастомозов. Проверяется питание пальца, раны ушиваются. Дренирование резиновыми выпускниками. Выполняется мягкая повязка и гипсовая иммобилизация.

Таким образом, сосудисто-нервный трансплантат, которым замещается дефект, обеспечивает приживление пальца и восстановление чувствительности с рабочей стороны.

Клинический пример: Больной К. , 35 лет, шахтер, правша. Поступил в клинику 12.12.97г. с диагнозом: травматический отрыв 2-го пальца правой кисти на уровне проксимального межфалангового сустава с дефектом сосудисто-нервных пучков.

В экстренном порядке больному проведена операция: первичная хирургическая обработка, реплантация 2-го пальца правой кисти.

"Края раны экономно иссечены как в области культи, так и в области сегмента. При ревизии выявлено, что имеется дефект сосудисто-нервных пучков с обеих сторон пальца на протяжении 2,5 сантиметров с лучевой стороны и 3 сантиметра с локтевой стороны. Дефекта тыльных вен нет. Раны обильно промыты водным раствором хлоргексидина. Произведен шов капсулы проксимального межфалангового сустава 2-го пальца, трансартикулярная фиксация спицей Киршнера. Проведен шов сухожилия разгибателя, шов сухожилия глубокого сгибателя пальца. Поверхностный сгибатель иссечен, за счет ножек сформирована кольцевидная связка. Шов 3 тыльных вен нитью пролен 8/0. С рабочей стороны 2-го пальца произведен дополнительный разрез по наружно-боковой поверхности для мобилизации поврежденного сосудисто-нервного пучка. Выделение пальцевой артерии и нерва до неповрежденных тканей. Дистальный и проксимальный концы артерии подготовлены для шва: снята адвентиция и поставлена "гепариновая пломба", т.е. заполнен просвет сосуда раствором гепарина (5 тысяч единиц на 10 миллилитров 0,9% раствора хлорида натрия). Произведено пересечение нерва на уровне неповрежденных тканей при помощи бритвы. Образовавшийся дефект артерии и нерва с лучевой стороны составил 3 сантиметра. С нерабочей стороны пальца выполнен разрез по передне-боковой поверхности для забора сосудисто-нервного трансплантата. Трансплантат длиной 3 сантиметра забран одним блоком: пальцевая артерия, нерв, фасция и часть подкожной клетчатки. Проксимальный и дистальные концы сосудов перевязаны. Проксимальный и дистальные концы сосудистого трансплантата обработаны - снята адвентиция и просвет промыт раствором гепарина. Сосудисто-нервный трансплантат уложен в области дефекта. Выполнен шов проксимального и дистального анастомоза сосудов нитью пролен 8/0 - 9/0. А также выполнен шов пальцевого нерва нитью 8/0. После включения в кровоток палец наполнился, игра сосудов отчетливая. Раны ушиты. Дренирование резиновыми выпускниками. Выполнена мягкая повязка и гипсовая иммобилизация. При осмотре через 3 месяца реплантированный палец жизнеспособен, игра сосудов на ногтевой пластинке отчетливая. Дефицит сгибания 1 сантиметр. Гиперэстезия в области дистальной фаланги.

Предложенный способ используется в клинической практике. Прооперировано 5 больных. Отдаленный результат показал, что анастомозы проходимы, палец функционален.