способ подкожной фасциотомии при отморожении конечностей

Формула изобретения

Способ подкожной фасциотомии при отморожении конечностей, заключающийся в рассечении собственной фасции, отличающийся тем, что одновременно с собственной фасцией дополнительно рассекают и поверхностную фасцию на всю длину сегмента конечности с следующим дренированием раневых каналов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к комбустиологии.

Проблема лечения больных с отморожениями конечностей актуальна как в мирное время, так и в особых условиях. Вопрос о тактике и объеме оперативного вмешательства у этой категории больных, учитывая неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с отморожениями конечностей, большой процент инвалидов при глубоких отморожениях диктует необходимость углубленного изучения данной патологии, ставя перед хирургом задачу в поиске новых, современных методов раннего хирургического лечения пациентов с отморожениями конечностей в раннем реактивном периоде, одним из которых является метод подкожной (закрытой) фасциотомии.

Известен способ подкожной фасциотомии (а. с. N 1.113 098, кл. A 61 B 17/00. Публикация 84.09.15, N 34) путем рассечения фасции прерывистыми разрезами, располагая их в шахматном порядке.

Однако этот способ абсолютно непригоден для лечения больных с отморожениями конечностей, т.к. подобное рассечение фасции не осуществляет достаточной декомпрессии подлежащих мягких тканей, а лишь предупреждает возникновениe мышечных грыж.

Наиболее близким к предлагаемому способу лечения больных с отморожениями конечностей является фасциотомия, предложенная В.М.Матей, Н.А.Сафранковым.

Суть ее заключается в подкожном рассечении собственной фасции на всю длину подлежащей группы мышц, с последующим извлечением фасциотома и ушиванием раны 2-3 швами (Клиническая хирургия, N 4, 1986, с. 69). Этот способ не обеспечивает необходимого оттока токсической отечной жидкости из поврежденных тканей, т. к. кожная рана ушивается, а сохранение нерассеченной поверхности фасции не обеспечивает достаточной декомпрессии подлежащих мягких тканей.

Задача настоящего предложения состоит в разработке новой операции, являющейся более рациональной и физиологичной при отморожении конечностей, обеспечивающей снижение послеоперационных осложнений, ускоренное восстановление утраченных функций.

Задача достигается тем, что одновременно с собственной фаcцией дополнительно рассекается поверхностная фасция на всю длину сегмента конечности с последующим дренированием раневых каналов.

Такое рассечение фасциальных футляров и дренирование раневых каналов обеспечивает достаточную декомпрессию подлежащих мягких тканей с обеспечением свободного оттока токсической отечной раневой жидкости. Способ применим у больных с отморожениями конечностей, т.к. малотравматичен и максимально физиологичен.

Дополнительное рассечение поверхностной фасции производится по следующим соображениям: анатомически поверхностная фасция тесно связана с подкожно-жировой клетчаткой, которая в свою очередь пронизана соединительно-ткаными перемычками, идущими от поверхностной фасции непосредственно к коже, придавая клетчатке ячеистое, дольчатое или волокнистое строение. Учитывая наличие большого количества сосудов, анастомозов и кожных нервов сдавливающихся при травме токсической отечной жидкостью, неподатливость поверхностной фасции, становится ясно, что во избежание грозных осложнений просто необходима декомпрессия поверхностных слоев, что может быть обеспечено лишь рассечением поверхностной фaсции.

Фасциотомия при способе, принятом за прототип, не может быть перенесена для больных с отморожениями конечностей, т.к. не рассекается поверхностная фасция и не обеспечивается тем самым необходимая декомпрессия тканей, и существует опасность скопления токсической жидкости в поверхностных слоях, что крайне нежелательно при отморожении.

На фиг. 1 показан разрез кожи для введения фасциотома, а пунктиром показано положение фасций после подкожного рассечения. На фиг.2 - то же, с условно не изображенной кожей.

Способ осуществляется следующим образом. После установления диагноза: отморожение конечностей 3-4-й степени выполняется операция - подкожная фасциотомия. Кожа рассекается на 1,5 - 2 см совместно с подкожно-жировой клетчаткой и поверхностной фасцией в дистальных отделах сегмента конечности. Тупо обнажается поверхностная фасция, при помощи фасциотома, путем прокола острием основной части вводим фасциотом в рану, чуть продвинув его вперед, при этом происходит отслаивание собственной фасции от мышц путем, например, нанизывания ее на подъемник, а тупой конец фасциотома слегка упирается в подкожно-жировую клетчатку совместно с поверхностной фасцией. В заданной позиции расположение тканей и фасциотома следующее: собственная фасция отслоена от мышц и нанизана на острие подъемника основной части, а тупой конец фасциотома находится в непосредственном соприкосновении с подкожно-жировой клетчаткой и поверхностной фасцией, что является важным моментом для успешного выполнения операции. Далее одним плавным движением, приложив незначительное усилие, производим продвижение фасциотома на необходимое расстояние. При этом тупой конец фасциотома внутренней поверхностью предпровождает на режущий инструмент подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию, а подъемник собственную фасцию, рассекая их на всю длину. Извлечение фасциотома из раны беспрепятственное. Кровотечение и травматичность подлежащих мягких тканей минимальные. Операция завершается дренированием раневых каналов резиновыми полутрубками на всю длину, извлекаемыми из ран по мере уменьшения отека подлежащих тканей. Учитывая возможность восстановления жизнеспособности поверхностных и глублежащих тканей, разрезы кожи проводятся с учетом расположения поверхностных сосудов и нервов.

Подобная операция отработана на трупах, а в данный момент внедрена в клиническую практику клинической больницей N 1 г.Новокузнецка. Осложнений не было. Отдаленные результаты прослежены в срок до 1 года. Жалоб пациенты не предъявляли.

Клинический пример.

Больная П., 57 лет, поступила в отделение термотравмы по поводу жалоб на боли и отек с образованием пузырей в области кистей рук.

Из анамнеза установлено, что за трое суток до поступления, на улице неизвестный брызнул на нее из баллончика газом, после чего она потеряла сознание и длительное время пролежала на снегу без перчаток.

При поступлении: в области тыла обеих кистей рук на фоне резкого отека подлежащих тканей имеются пузыри с геморрагическим содержимым. Окраска кожи пораженных участков багрово-цианотичная. После удаления пузырей обнажилось дно ран темно-вишневого цвета, отмечалось отсутствие болевой чувствительности и капиллярного ответа. Из места укола медленно выступает капля темной крови. На обзорной термограмме отчетливо выявляется подавление инфракрасной радиации в области обеих кистей рук.

Диагностировано: отморожение кистей рук 3-й степени. Реактивный период.

Выполнена операция: подкожная фасциотомия кистей рук.

Тремя разрезами кожи по 1,5 см, в проекции 1-3-5 пястных костей, обнажена собственная фасция с последующим выполнением подкожной фасциотомии на тыле кистей рук с рассечением поверхностной и собственной фасций. Получено до 80 мл токсической отечной жидкости. Раневые каналы на всю длину дренированы резиновыми полутрубками.

Клинически уже на следующий день отмечалось уменьшение болей и отека подлежащих мягкий тканей, появилась чувствительность в пальцах, ткани, казавшиеся нежизнеспособными, порозовели, начали кровить, снизилась интоксикация.

На термограммах отмечалось усиление инфракрасной радиации в области кистей рук.

Резиновые полутрубки удалены на второй день. Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили вторичным натяжением.

Осмотрена через 1 год. Жалоб нет, работает на прежнем месте.

Таким образом, способ подкожной фасциотомии при отморожении конечностей прежде всего ликвидирует гипертензию в подлежащих мягких тканях и костно-фасциальных футлярах, улучшая микроциркуляцию в поврежденных тканях, уменьшая гипоксию тканей, способствует оттоку токсической отечной жидкости, уменьшая при этом интоксикацию. Подкожная фасциотомия способствует быстрейшему восстановлению утраченных функций в послеоперационном периоде, зачастую предоставляя шанс избежать образования некроза тканей с последующей ампутацией. В ряде случаев после подкожной фасциотомии отмечалось смещение в дистальном направлении уже начавшей формироваться демаркационной линии. При выполнении подкожной фасциотомии при глубоком отморожении конечностей заметно сокращается срок перехода влажной гангрены в сухую.

Способ прост и доступен для применения в клинической практике, исключает возможность ятрогенных осложнений при проведении операций у больных с отморожением конечностей.